MDE bei Hirnblutung: Ursachen, Diagnose und rechtliche Aspekte

Ein Schlaganfall ist ein plötzlicher Ausfall von Gehirnfunktionen, der in Deutschland die dritthäufigste Todesursache und die häufigste Ursache für bleibende Behinderungen im Erwachsenenalter darstellt. Jährlich ereignen sich in Deutschland etwa 250.000 Schlaganfälle, was einer Ein-Jahres-Prävalenz von 317/100.000 Einwohnern entspricht. Die Unterscheidung zwischen einem ischämischen Hirninfarkt und einer intrazerebralen/intrakraniellen Hirnblutung ist klinisch nicht immer einfach und erfordert bildgebende Diagnostik wie CT oder MRT.

Arten von Hirnblutungen

Es gibt verschiedene Arten von Hirnblutungen, die sich in ihrer Ursache, Lokalisation und den resultierenden Symptomen unterscheiden:

• Intrazerebrale Blutung: Die häufigste Ursache ist Bluthochdruck, insbesondere in Kombination mit arteriosklerotisch veränderten Hirngefäßen. Typische Lokalisationen sind die Basalganglien, seltener Hirnstamm und Kleinhirn. Atypisch lokalisierte Blutungen können auf andere Ursachen hinweisen, wie z. B. Angiopathien oder Tumoren.
• Subarachnoidalblutung (SAB): Sie macht etwa 5 % aller Schlaganfälle aus. In 85 % der Fälle ist die Ursache ein Aneurysma der cerebralen Gefäße. Der Nachweis erfolgt im CT, im Zweifelsfall durch Lumbalpunktion.
• Subdurale Blutung: Entsteht durch Verletzung venöser Gefäße im Subduralraum. Akute Subduralblutungen sind meist Folge schwerer Kopfverletzungen, während chronische Subduralhämatome sich schleichend entwickeln und oft erst nach Wochen symptomatisch werden. Risikofaktoren sind hohes Alter, Gerinnungshemmer, Alkoholabusus und Diabetes mellitus.
• Epidurale Blutung: In 90 % der Fälle handelt es sich um eine arterielle Blutung zwischen dem inneren Periost der Schädelkalotte und dem äußeren periostalen Blatt der Dura mater. Nach einem Schädel-Hirn-Trauma entwickelt sich entweder sofort oder nach einem symptomarmen Intervall eine erneute Bewusstseinseintrübung mit neurologischen Ausfällen.
• Dissektion der A. carotis oder A. vertebralis: Durch ein Trauma, insbesondere im Halsbereich, kann es zu Gefäßverletzungen kommen. Das Leitsymptom ist der plötzlich auftretende unilaterale Hals- oder Nackenschmerz, in Bezug auf die A. carotis zusätzlich ein ipsilaterales Hornersyndrom. Dissektionen treten häufig auch spontan auf und sind verantwortlich für bis zu 25 % der ischämischen Hirninfarkte bei unter 50-jährigen Patienten.
• Traumatische Subarachnoidalblutung: Sie ist in der Regel im Bereich der kortikalen Sulci nachweisbar und tritt häufig zusammen mit einer Kontusionsblutung auf. Eine Lokalisation im Bereich der basalen Zisternen spricht für eine nicht traumatische Subarachnoidalblutung.

Risikofaktoren und Ursachen

Verschiedene Faktoren können das Risiko einer Hirnblutung erhöhen:

• Bluthochdruck: Er ist die häufigste Ursache für intrazerebrale Blutungen.
• Arteriosklerose: Sie verändert die Hirngefäße und erhöht das Blutungsrisiko.
• Aneurysmen: Sie können platzen und zu einer Subarachnoidalblutung führen.
• Gerinnungsstörungen: Eine Behandlung mit Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern erhöht das Risiko spontaner oder traumatischer zerebraler Blutungen.
• Trauma: Kopfverletzungen können zu subduralen oder epiduralen Blutungen führen.
• Gefäßerkrankungen: Angiopathien können zu Hirnblutungen führen.
• Tumoren: Sie können in das Gehirn einbluten.
• Alkoholabusus: Er ist ein Risikofaktor für chronische Subduralhämatome.
• Diabetes mellitus: Er ist ein Risikofaktor für chronische Subduralhämatome.

Diagnostik

Die Diagnose einer Hirnblutung erfordert eine schnelle und umfassende Diagnostik:

• Klinische Untersuchung: Sie dient der Erhebung der Symptome und der neurologischen Untersuchung.
• Bildgebende Verfahren: CT und MRT sind unerlässlich, um die Art, Lokalisation und Ausdehnung der Blutung zu bestimmen. Ein negatives CT in der Frühphase schließt eine zerebrale Ischämie aber nicht aus.
• Lumbalpunktion: Sie kann bei Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung durchgeführt werden, wenn das CT unauffällig ist.
• Angiographie: Sie kann zur Darstellung der Hirngefäße und zum Nachweis von Aneurysmen oder anderen Gefäßanomalien erforderlich sein.

Behandlung

Die Behandlung einer Hirnblutung hängt von der Art, Lokalisation und Ausdehnung der Blutung sowie vom Zustand des Patienten ab:

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• Konservative Therapie: Sie umfasst die Überwachung und Behandlung von Komplikationen wie Hirndruck, Krampfanfälle und Infektionen.
• Medikamentöse Therapie: Sie kann zur Senkung des Blutdrucks, zur Behandlung von Hirnödemen und zur Vorbeugung von Krampfanfällen eingesetzt werden.
• Chirurgische Therapie: Sie kann zur Entlastung des Hirndrucks, zur Entfernung von Blutungen und zur Versorgung von Aneurysmen erforderlich sein. Interventionelle Verfahren (Coiling) oder neurochirurgischen Verschluss (Clipping) des Aneurysmas.
• Rehabilitation: Sie ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung, um die neurologischen Defizite zu reduzieren und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.

Behandlungsfehler und rechtliche Aspekte

Ein Behandlungsfehler liegt vor, wenn eine medizinische Behandlung nicht nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards erfolgt. Ein Behandlungsfehler kann aus einem Tun oder Unterlassen resultieren.

Im Zusammenhang mit Hirnblutungen können Behandlungsfehler beispielsweise in folgenden Bereichen auftreten:

• Diagnosestellung: Ein verspätete oder falsche Diagnose kann dazu führen, dass die notwendige Behandlung nicht rechtzeitig eingeleitet wird. Im Fall des Klägers wurde dem Beklagten vorgeworfen, die Zeichen eines Schlaganfalls nicht erkannt und eine falsche Verdachtsdiagnose (komplizierte Migräne) gestellt zu haben.
• Befunderhebung: Das Unterlassen notwendiger Untersuchungen, wie z. B. einer sofortigen Kernspintomographie, kann einen Behandlungsfehler darstellen.
• Therapie: Eine nicht leitliniengerechte Therapie kann zu einer Verschlechterung des Zustands des Patienten führen.
• Aufklärung: Der Patient muss über die Risiken und Nutzen der Behandlung aufgeklärt werden.

Ein Behandlungsfehler ist als grob zu bewerten, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen hat und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Bei einem groben Behandlungsfehler kehrt sich die Beweislast um, d. h. der Arzt muss beweisen, dass der Schaden nicht durch den Behandlungsfehler verursacht wurde.

Im Fall des Klägers wurde dem Beklagten ein vorwerfbarer Diagnosefehler vorgeworfen, da er die gebotenen weiteren Untersuchungsmaßnahmen unterlassen habe. Eine Kernspinuntersuchung hätte sofort durchgeführt und eine geeignete Prophylaxe (konsequente Blutverdünnung) ebenfalls sofort eingeleitet werden müssen. Dazu wäre die unverzügliche Einweisung des Klägers in eine Stroke Unit erforderlich gewesen.

Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)

Die neurologischen Ausfallserscheinungen nach einer Hirnblutung sind durch ein neurologisches oder neurochirurgisches Gutachten festzustellen und nach dem jeweiligen Rechtsgebiet zu quantifizieren. Die Berechnung der MdE erfolgt anhand der für die gesetzliche Unfallversicherung und das Versorgungswesen bzw. die Anhaltspunkte. In der privaten Unfallversicherung werden die neurologischen Ausfälle nach der Gliedertaxe berechnet. Dabei wird der funktionelle Verlust als Bruchteil des Ganzen für jede Extremität angegeben. Außerhalb der Gliedertaxe bestehende Schädigungsfolgen wie Schmerzsyndrome, neurokognitive Störungen oder vegetative Störungen können ebenfalls berücksichtigt werden.

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Fazit

Hirnblutungen sind eine ernste Erkrankung, die zu erheblichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen führen kann. Eine schnelle und umfassende Diagnostik sowie eine leitliniengerechte Behandlung sind entscheidend, um das Risiko von Folgeschäden zu minimieren. Bei Verdacht auf einen Behandlungsfehler sollte eine rechtliche Beratung in Anspruch genommen werden.

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