Meningitis: Ursachen, Diagnose und Liquor-Eiweiß-Befunde

Die Meningitis, oder Hirnhautentzündung, ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute, die durch verschiedene Ursachen ausgelöst werden kann. Die Analyse des Liquors cerebrospinalis, der Nervenflüssigkeit, spielt eine entscheidende Rolle bei der Diagnose und Ursachenfindung. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen der Meningitis, die Bedeutung der Liquoruntersuchung und insbesondere die Rolle des Eiweißgehalts im Liquor bei der Diagnosestellung.

Gewinnung und Behandlung von Liquor

Für diagnostische Zwecke wird Liquor durch Punktion der Liquorräume gewonnen. Die Lumbalpunktion ist die gängigste Methode, seltener kommen die Subokzipitalpunktion und die Ventrikelpunktion zum Einsatz. Die korrekte Handhabung der Liquorprobe ist entscheidend für die Aussagekraft der Untersuchungsergebnisse.

• Entnahme: Für die Sammlung der Liquorproben sollten ausschließlich Polypropylen-Röhrchen verwendet werden, da andere Materialien die Messergebnisse verfälschen können. In der Regel erfolgt die Entnahme in drei Röhrchen, um Kontaminationen zu vermeiden und die verschiedenen analytischen Disziplinen zu bedienen.
• Transport: Die Zellanalytik sollte innerhalb von ein bis zwei Stunden erfolgen. Für die Proteinanalytik kann der Liquor bei 4 °C bis zu einer Woche aufbewahrt werden. Bei längeren Transportdauern empfiehlt sich das Einfrieren der Probe, insbesondere bei der Bestimmung von Demenzmarkern.
• Mikrobiologische Diagnostik: Für die mikrobiologische Diagnostik sollte eine Liquorprobe telefonisch im Labor angekündigt und möglichst zeitnah auf Kulturplatten aufgebracht werden. Für eine bakteriologische Untersuchung sollte der Liquor nicht gekühlt werden.

Indikationen für eine Liquoruntersuchung

Eine Liquoruntersuchung ist indiziert bei Verdacht auf:

• Entzündungen des Nervensystems (Infektionen oder Autoimmunerkrankungen)
• Neoplasien des Nervensystems (Meningeosis carcinomatosa)
• unklare Bewusstseinsstörungen
• neurodegenerative Erkrankungen
• ältere Blutungen

Ursachen der Meningitis

Die Ursachen einer Hirnhautentzündung sind vielfältig. Grundsätzlich wird zwischen infektiösen und nicht-infektiösen Ursachen unterschieden.

Infektiöse Ursachen

Bakterielle Meningitis

Eine akute bakterielle Meningitis ist ein medizinischer Notfall. Streptococcus pneumoniae ist der häufigste Erreger der bakteriellen Meningitis in Europa. Neugeborene sind insbesondere durch b-Streptokokken gefährdet.

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Infektionswege:

• Als Komplikation einer Entzündung im benachbarten Gewebe („Durchwanderungsmeningitis“), z. B. bei Ohr-, Stirn- oder Nasennebenhöhlenentzündung, einem Hirnabszess.
• Durch eine Streuung der Bakterien über das Blut (hämatogen), z. B. bei Meningokokken oder als Streuung von einem anderen Infektionsherd (Lungenentzündung, Herzklappenentzündung).
• Nach einer Operation (am Kopf).
• Selten nach ärztlichem Eingriff, z. B. Injektionen entlang der Wirbelsäule.

Erregerspektrum:

• Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken)
• Neisseria meningitidis (Meningokokken)
• Haemophilus influenzae Typ B (Hib)
• Listeria monocytogenes
• Staphylokokken
• Streptococcus agalactiae
• Enterobacteriaceae

Virale Meningitis

Viren sind weit häufiger Grund einer Hirnhautentzündung als Bakterien. Ein häufiger Durchfallerreger, die Enteroviren, sind die häufigste virale Ursache einer akuten Meningitis.

Weitere infektiöse Ursachen

• Pilze (Candida, Aspergillus, Kryptokokken)
• Parasiten (Echinokokken, Toxoplasma gondii)
• Amöben (Naegleria fowleri)

Nicht-infektiöse Ursachen

• Maligne Zellen in den Subarachnoidalraum (Meningeosis neoplastica)
• Nebenwirkungen von Medikamenten
• Autoimmunerkrankungen (SLE, Sarkoidose, Morbus Wegener)
• Krebserkrankungen
• Bestrahlungen

Prädisponierende Faktoren

• Alkoholabhängigkeit
• Operationen im Schädel-/HNO-/Kieferbereich
• Immunsuppression bzw. Immundefekt (z. B. Neutropenie, AIDS)
• Diabetes mellitus
• dentale Infektionen und Läsionen der Mundhöhle
• Endokarditis
• Sinusitis, Otitis media, Parotitis
• offenes Schädel-Hirn-Trauma
• Erhöhte Trägerfrequenz von pathogenen Keimen im Pharynx
• Aufenthalt in Institutionen (Schule, Pflegeeinrichtungen usw.)
• Aufenthalt in Regionen mit endemischem Meningokokken-Vorkommen („Meningokokkengürtel“)
• Kontakt mit einem Indexfall mit bakterieller Meningitis
• Rauchen
• Veränderung der Schleimhaut im Respirationstrakt
• Infektion der Schleimhaut im Nasopharynx in den unteren Atemwegen oder im Mittelohr
• Erkrankungen mit laufender Nase (Rhinorrhö) und Sekretion der Ohren (Otorrhö)
• Erhöhtes Risiko für eine Bakteriämie
• i. v. Drogenkonsum

Symptome der Meningitis

Eine Hirnhautentzündung ist durch drei Kernbeschwerden gekennzeichnet (Trias):

• hohes Fieber
• Nackensteifigkeit (Meningismus)
• Kopfschmerzen

Weitere können hinzutreten:

• Übelkeit, Erbrechen
• Lichtscheu
• Verwirrtheit
• Bewusstseinsstörung
• epileptische Anfälle (in 15-30 Prozent der Fälle)
• Bei Erkrankung an Meningokokken: Exanthem am Körperstamm, den Beinen, den Schleimhäuten oder an der Bindehaut der Augen
• In 10 Prozent der Meningokokkeninfektionen: sehr rasanter Verlauf mit inneren Blutungen (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom), was zu einem Schock mit Multiorganversagen führen kann
• In 10 Prozent der Fälle einer eitrigen Meningitis: Hirnentzündung (Zerebritis) mit entsprechenden Ausfällen wie beispielsweise Lähmungen, Gesichtsfeldeinschränkung oder Sprachstörung.

Symptome bei Säuglingen und Kleinkindern

Bei Kindern sind die Beschwerden in der Regel nicht so stark und klassisch ausgeprägt. Mitunter zeigen sie nur unspezifische Symptome, sind leicht reizbar, lethargisch und weinerlich. Bei Säuglingen und Kleinkindern werden klassischerweise ein spitzes, schrilles Schreien oder anhaltendes Wimmern sowie eine ausgeprägte Trinkschwäche beschrieben.

Weitere hinweisgebende Symptome sind:

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• vorgewölbte Fontanelle
• kalte Extremitäten und blasse Hautfarbe
• Berührungsempfindlichkeit
• Schlaffheit oder Opisthotonus
• Atembeschwerden (Dyspnoe, Tachypnoe)
• Hyperexzitabilität
• Ödeme
• aufgeblähtes Abdomen
• Hypothermie
• Ikterus
• Hauterscheinungen wie Petechien und papulöse oder konfluierende Hautinfiltrate

Diagnostik der Meningitis

Bei der Abklärung muss rasch gehandelt werden.

Laboruntersuchungen

• Im Blut lassen sich regelhaft deutlich erhöhte Entzündungszeichen nachweisen (Anstieg von C-reaktivem Protein und Leukozyten).
• Bei Verdacht auf infektiöse Meningitis werden Blutkulturen abgenommen (in 60-70 Prozent fallen diese positiv für Bakterien aus) und Nervenwasser (Liquor) für die Erregerdiagnostik gewonnen.

Liquordiagnostik

Im Nervenwasser findet sich eine typische Konstellation für eine bakterielle Entzündung:

• sehr viele Entzündungszellen (vornehmlich Granulozyten über 1000 Zellen/µl)
• ein deutlich erhöhter Eiweißgehalt (>120mg/dl)
• Laktatgehalt (>4,5mmol/µl)
• deutlich abgesenkter Zuckerspiegel (<5mg/dl).
• Mikroskopisch können durch eine Gramfärbung einer Liquorprobe Bakterien direkt nachgewiesen werden. Zudem stehen Antigennachweismethoden gegen die Bakterien zur Verfügung.
• Meningokokken können auch in vorliegenden Hautveränderungen mikroskopisch nachgewiesen werden.

Bildgebende Untersuchungen

• Kraniale Computertomografie (CCT) soll in der Akutphase bei klinischem Verdacht auf einen erhöhten intrakraniellen Druck vor der LP erfolgen.
• Kraniale Magnetresonanztomografie (cMRT) sollte bei nicht erklärbaren klinischen Zeichen, unklaren CT-Befunden bzgl. des Infektionsfokus oder bei klinischer Verschlechterung unter Antibiotikatherapie durchgeführt werden.

Der Eiweißgehalt im Liquor

Der Eiweißgehalt im Liquor ist ein wichtiger Parameter bei der Diagnose von neurologischen Erkrankungen, insbesondere bei Meningitis. Normalerweise ist der Liquor eine klare Flüssigkeit mit geringem Eiweißgehalt. Eine Erhöhung des Eiweißgehalts kann auf verschiedene pathologische Prozesse hinweisen.

Ursachen für erhöhten Eiweißgehalt im Liquor

• Entzündungen: Bei Entzündungen der Hirnhäute, wie bei bakterieller oder viraler Meningitis, kommt es zu einer Erhöhung des Eiweißgehalts im Liquor. Die Entzündung führt zu einer Störung der Blut-Liquor-Schranke, wodurch mehr Eiweiß aus dem Blut in den Liquorraum gelangt.
• Blutungen: Blutungen im Gehirn oder im Subarachnoidalraum können ebenfalls zu einem erhöhten Eiweißgehalt im Liquor führen. Das Blut enthält Proteine, die in den Liquorraum übertreten.
• Tumoren: Tumoren im Gehirn oder in den Hirnhäuten können die Blut-Liquor-Schranke schädigen und so zu einem erhöhten Eiweißgehalt im Liquor führen.
• Autoimmunerkrankungen: Autoimmunerkrankungen, die das Nervensystem betreffen, können ebenfalls zu einer Erhöhung des Eiweißgehalts im Liquor führen.
• Neurodegenerative Erkrankungen: Bei einigen neurodegenerativen Erkrankungen, wie z.B. der Alzheimer-Krankheit, kann der Eiweißgehalt im Liquor leicht erhöht sein.

Interpretation des Eiweißgehalts im Liquor

Die Höhe des Eiweißgehalts im Liquor kann Hinweise auf die Ursache der Erkrankung geben.

• Sehr hoher Eiweißgehalt (>120mg/dl): Ein sehr hoher Eiweißgehalt im Liquor deutet meist auf eine bakterielle Meningitis hin.
• Mäßig erhöhter Eiweißgehalt: Ein mäßig erhöhter Eiweißgehalt kann auf eine virale Meningitis, eine Autoimmunerkrankung oder einen Tumor hindeuten.
• Leicht erhöhter Eiweißgehalt: Ein leicht erhöhter Eiweißgehalt kann bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen auftreten, auch bei neurodegenerativen Erkrankungen.

Es ist wichtig zu beachten, dass der Eiweißgehalt im Liquor immer in Zusammenhang mit anderen Befunden, wie z.B. der Zellzahl, dem Glukosegehalt und dem Laktatwert, interpretiert werden muss.

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Behandlung der Meningitis

Die Behandlung der Meningitis richtet sich nach der Ursache der Erkrankung.

Bakterielle Meningitis

Die notfallmäßige Gabe einer Kombination von Antibiotika ist entscheidend. Bei der Auswahl der Antibiotika ist es wichtig Substanzen zu wählen, die die sogenannte Blut-Hirn-Schranke überwinden können, d.h. in den Nervenwasserraum eindringen, den Erreger erreichen und abtöten. Hochdosiert wird bei bestimmten Formen der Hirnhautentzündung notfallmäßig über die Vene Kortison gegeben. Ist die Infektquelle bekannt, ist es wichtig diesen Herd chirurgisch zu sanieren. Weiter stehen Medikamente für die symptomatische Therapie zur Verfügung. Es erfolgt eine engmaschige Überwachung, in der Regel auf der Intensivstation, um weitere Komplikationen erkennen und behandeln zu können.

Virale Meningitis

Eine viral ausgelöste Meningitis verläuft meist harmloser und milder als eine bakterielle Hirnhautentzündung. Sie heilt üblicherweise auch ohne Behandlung nach Tagen bis wenigen Wochen von selbst und folgenlos ab.

Prophylaxe

Durch die Impfung gegen Haemophilus influenzae ist es bei Kindern in den letzten Jahren zu deutlich weniger Hirnhautentzündungen durch diesen Erreger gekommen. Weitere Impfungen gegen Pneumokokken und bestimmte Meningokokken stehen zur Verfügung. Das Erkrankungsrisiko von engen Kontaktpersonen bei Infektion mit Haemophilus influenzae oder Meningokokken ist um 200 bis 1000fach erhöht. Daher ist dringend die Einnahme von Antibiotika als Chemoprophylaxe angeraten.

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