Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende, oft sehr starke Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Die Therapie von Migräne umfasst zwei Hauptansätze: die Akuttherapie zur Behandlung einzelner Attacken und die Intervallprophylaxe zur Reduktion der Häufigkeit und Intensität der Anfälle.
Akuttherapie der Migräne
Bei akuten Migräneattacken zielt die Akuttherapie darauf ab, die Schmerzen und Begleitsymptome so schnell wie möglich zu lindern. Hierbei kommen verschiedene Medikamente zum Einsatz, darunter nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), Triptane, Mutterkornalkaloide und Antiemetika.
Nicht-Opioid-Analgetika
Nicht-Opioid-Analgetika wie Metamizol wirken, indem sie in die Schmerzentstehung, -weiterleitung oder -verarbeitung eingreifen. Sie erreichen eine Analgesie, ohne die sensorische Wahrnehmung oder andere wichtige Funktionen des zentralen Nervensystems zu beeinflussen.
Metamizol: Ein Überblick
Metamizol ist ein nicht-opioides Analgetikum mit antipyretischen und spasmolytischen Eigenschaften. Es wird zur Behandlung von starken Schmerzen und hohem Fieber eingesetzt. Es zählt zu den nichtsauren Nicht-Opioidanalgetika. Aufgrund seiner fiebersenkenden (antipyretisch), schmerzlindernden (analgetisch) und krampflösenden (spasmolytisch) Wirkung wird es vielfältig eingesetzt.
Wirkmechanismus von Metamizol
Der analgetische Effekt von Metamizol beruht vermutlich auf der Inhibition einer zentralen Cyclooxygenase (COX)-3. Cyclooxygenasen sind an der Synthese von Prostaglandinen beteiligt, welche die Erregungsschwelle von Schmerzfasern herabsetzen und so die Nozizeptoren empfindlicher für Schmerzreize werden lassen. Wird wie im Falle von Metamizol die Prostaglandin-Synthese im Hinterhorn des Rückenmarkes gehemmt, werden Nozizeptoren gegenüber Schmerzmediatoren weniger empfindlich.
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Studienergebnisse deuten darauf hin, dass Metamizol-Metaboliten ebenfalls an Cannabinoid-Rezeptoren vom Typ 1 binden können. Diese Rezeptoren sind Teil des absteigenden antinozizeptiven Systems und verantwortlich für die Reduktion GABAerger Transmissionen in der Substantia grisea periaquaeductalis. In Tiermodellen konnte eine analgetische Beteiligung des TRPA1-Kanals nachgewiesen werden.
Die Ursache des antipyretischen Effekts von Metamizol ist ebenfalls nicht ausreichend erforscht. Laut Studienergebnissen senkt Metamizol Fieber sowohl Prostaglandin-abhängig als auch -unabhängig. Es wird vermutet, dass dieser zweigeteilte Wirkmechanismus verantwortlich dafür ist, dass Metamizol wirken kann, wenn andere antipyretische Medikamente nicht mehr greifen.
Der entkrampfende und kolikschmerzlindernde Effekt von Metamizol ist vermutlich auf eine gehemmte intrazelluläre Phospholipase C zurückzuführen. Daraus resultierend sinkt die Inositolphosphat-Synthese. Es wird weniger Calcium in glatten Muskelzellen freigesetzt und die Muskelkontraktionen lassen nach.
Pharmakokinetik von Metamizol
Metamizol zählt zu den sogenannten Pro-Drugs. Im Verdauungstrakt wird es bei oraler Gabe nichtenzymatisch zu 4-Methylaminophenazon hydrolysiert. Die Bioverfügbarkeit von 4-Methylaminophenazon beträgt zwischen 83 und 90%. Der aktive Metabolit wird vollständig im Verdauungstrakt resorbiert und unter anderem zum ebenfalls aktiven 4-Aminophenazon weiter metabolisiert.
Metamizol ist plasmagängig, seine Metaboliten konnten in der Muttermilch nachgewiesen werden. Die Elimination erfolgt renal. Bei oraler Gabe beträgt die Plasmahalbwertszeit ca. drei bis vier Stunden, bei intravenöser Gabe nur vierzehn Minuten.
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Dosierung von Metamizol bei Migräne
Die Dosierung von Metamizol ist abhängig vom Alter und Körpergewicht des Patienten sowie von der Stärke der Schmerzen. Die Gabe erfolgt nach Möglichkeit oral oder rektal, kann jedoch auch parenteral geschehen.
Allgemeine Dosierungsempfehlungen:
- Erwachsene und Jugendliche ab 15 Jahren:
- Einzeldosis: 500-1.000 mg
- Tageshöchstdosis: 4.000 mg
- Kinder im Alter von 10 bis 14 Jahren:
- Einzeldosis: 250-500 mg
- Tageshöchstdosis: 2.000 mg
- Säuglinge unter 12 Monate und unter 9 kg Körpergewicht:
- Einzeldosis: 1-5 Tropfen
- Gesamtdosis: 1-4 mal täglich (max. 20 Tropfen pro Tag)
- Zeitpunkt: im Abstand von 6-8 Stunden, unabhängig von der Mahlzeit
- Kleinkinder von 1-3 Jahren und 9-15 kg Körpergewicht:
- Einzeldosis: 3-10 Tropfen
- Gesamtdosis: 1-4 mal täglich (max. 40 Tropfen pro Tag)
- Zeitpunkt: im Abstand von 6-8 Stunden, unabhängig von der Mahlzeit
- Kinder von 4-6 Jahren und 16-23 kg Körpergewicht:
- Einzeldosis: 5-15 Tropfen
- Gesamtdosis: 1-4 mal täglich (max. 60 Tropfen pro Tag)
- Zeitpunkt: im Abstand von 6-8 Stunden, unabhängig von der Mahlzeit
- Kinder von 7-9 Jahren und 24-30 kg Körpergewicht:
- Einzeldosis: 8-20 Tropfen
- Gesamtdosis: 1-4 mal täglich (max. 80 Tropfen pro Tag)
- Zeitpunkt: im Abstand von 6-8 Stunden, unabhängig von der Mahlzeit
- Kinder von 10-12 Jahren und 31-45 kg Körpergewicht:
- Einzeldosis: 10-30 Tropfen
- Gesamtdosis: 1-4 mal täglich (max. 120 Tropfen pro Tag)
- Zeitpunkt: im Abstand von 6-8 Stunden, unabhängig von der Mahlzeit
- Jugendliche von 13-14 Jahren und 46-53 kg Körpergewicht:
- Einzeldosis: 15-35 Tropfen
- Gesamtdosis: 1-4 mal täglich (max. 140 Tropfen pro Tag)
- Zeitpunkt: im Abstand von 6-8 Stunden, unabhängig von der Mahlzeit
- Jugendliche ab 15 Jahren und über 53 kg Körpergewicht und Erwachsene:
- Einzeldosis: 20-40 Tropfen
- Gesamtdosis: 1-4 mal täglich (max. 160 Tropfen pro Tag)
- Zeitpunkt: im Abstand von 6-8 Stunden, unabhängig von der Mahlzeit
Ältere und geschwächte Patienten sowie Patienten mit Leber- oder Nierenfunktionsstörungen benötigen möglicherweise eine reduzierte Dosis. Die Gesamtdosis sollte nicht ohne Rücksprache mit einem Arzt oder Apotheker überschritten werden.
Art der Anwendung
Nehmen Sie das Arzneimittel mit ½ Glas Wasser ein. Die Anwendungsdauer richtet sich nach Art der Beschwerde und/oder Dauer der Erkrankung und wird deshalb nur von Ihrem Arzt bestimmt.
Wann sollte Metamizol bei Migräne eingenommen werden?
Die Wirksamkeit der Medikamente zur Therapie akuter Migräneattacken ist höher, wenn diese früh in der Attacke eingenommen werden oder wenn der Kopfschmerz noch leicht ist. Viele Migräne-Betroffene haben die Tendenz, zu lange zu warten, bevor sie Medikamente einnehmen. Früh eingenommen können bei mir beispielsweise bereits 1000 mg Aspirin mit einem Espresso und Vitamin C zum Abbruch einer Attacke führen. Warte ich zu lange, kann es sein, dass ich schärfere Geschütze auffahren muss. Eine verspätete Einnahme kann zudem die Wahrscheinlichkeit erhöhen, den Schmerz nicht vollständig behandeln zu können - oder kann zu einem Wiederauftreten von Schmerzen führen.
Metamizol als Teil der Akuttherapie
Bei leichten Migräneanfällen empfiehlt die aktuelle S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ die Einnahme von Acetylsalicylsäure und NSAR, auch kombiniert mit Coffein. Als Analgetika sind empfohlen:
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- Acetylsalicylsäure (ASS 1000 mg oder ASS 900 mg + MCP 10 mg p.o.)
- Ibuprofen (200/400/600 mg p.o.)
- Metamizol 1000 mg p.o. oder i.v.
- Diclofenac-Kalium 50 mg/100 mg p.o.
- Kombinationsanalgetika: 2 Tabletten ASS 250/265 mg + Paracetamol 200/265 mg + Coffein50/65 mg)
Bei Kontraindikation von NSAR: Paracetamol 1000 mg oder Metamizol 1000 mg p.o.
Bei einer mittelschweren bis schweren Migräneattacke sowie bei (bekanntem) fehlendem Ansprechen auf die zuvor genannten Analgetika werden Triptane (5-HT1B/1D-Agonisten) eingesetzt. Falls eine Monotherapie nicht ausreicht, ist die Kombination mit einem NSAR möglich.
Wichtige Hinweise zur Einnahme von Metamizol
- Wechselwirkungen: Informieren Sie Ihren Arzt oder Apotheker über alle Medikamente, die Sie einnehmen, um mögliche Wechselwirkungen zu vermeiden.
- Alkohol: Während der Anwendung von Novaminsulfon-ratiopharm® 500 mg Tabletten sollten Sie möglichst keinen Alkohol trinken.
- Schwangerschaft und Stillzeit: Wenn Sie schwanger sind oder stillen, fragen Sie vor der Einnahme dieses Arzneimittels Ihren Arzt oder Apotheker um Rat. Während der letzten drei Monate der Schwangerschaft dürfen Sie Novaminsulfon-ratiopharm® 500 mg Tabletten nicht anwenden, da ein erhöhtes Risiko für Komplikationen bei Mutter und Kind besteht.
- Verkehrstüchtigkeit: Bei empfohlener Dosierung ist keine Beeinträchtigung des Konzentrations- und Reaktionsvermögens bekannt. Zumindest bei höheren Dosierungen sollten Sie vorsichtshalber eine Beeinträchtigung in Betracht ziehen und auf das Bedienen von Maschinen, Führen von Fahrzeugen und sonstige gefahrvolle Tätigkeiten verzichten. Dies gilt insbesondere, wenn Sie Alkohol zu sich genommen haben.
- Überdosierung: Bei einer Überdosierung kann es unter anderem zu Übelkeit, Schwindel, Krämpfen, Blutdruckabfall bis hin zum Koma kommen. Setzen Sie sich bei dem Verdacht auf eine Überdosierung umgehend mit einem Arzt in Verbindung.
- Einnahme vergessen: Setzen Sie die Einnahme zum nächsten vorgeschriebenen Zeitpunkt ganz normal (also nicht mit der doppelten Menge) fort.
- Agranulozytose: Metamizol kann eine Agranulozytose verursachen, eine starke Verminderung einer Art von weißen Blutkörperchen, die Granulozyten genannt werden und für die Bekämpfung von Infektionen wichtig sind. Sie dürfen Metamizol nicht mehr einnehmen und müssen sofort einen Arzt aufsuchen, wenn bei Ihnen eines der folgenden Zeichen auftritt, da diese auf eine mögliche Agranulozytose hinweisen können: Schüttelfrost, Fieber, Halsschmerzen und schmerzhafte wunde Stellen an den Schleimhäuten im Mund, in der Nase und im Rachen oder im Genital- oder Analbereich.
- Schwere Hautreaktionen: Schwere Hautreaktionen, einschließlich Stevens-Johnson-Syndrom, toxischer epidermaler Nekrolyse und Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS), wurden im Zusammenhang mit einer Metamizolbehandlung berichtet. Brechen Sie die Anwendung von Metamizol ab und begeben Sie sich sofort in ärztliche Behandlung, wenn Sie eines oder mehrere der in Abschnitt 4 beschriebenen Symptome dieser schweren Hautreaktionen bei sich bemerken.
- Leberprobleme: Brechen Sie die Einnahme von Novaminsulfon-ratiopharm® 500 mg Tabletten ab und wenden Sie sich an einen Arzt, wenn bei Ihnen Symptome von Leberproblemen auftreten wie Unwohlsein (Übelkeit oder Erbrechen), Fieber, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, dunkler Urin, heller Stuhlgang, Gelbfärbung der Haut oder des weißen Teils der Augen, Juckreiz, Ausschlag oder Schmerzen im Oberbauch.
Gegenanzeigen von Metamizol
Metamizol darf nicht eingenommen werden bei:
- Überempfindlichkeit gegen Metamizol oder andere Pyrazolone und Pyrazolidine
- bekanntem Analgetika-Asthma-Syndrom oder bekannter Analgetika-Intoleranz vom Urtikaria-Angioödemtyp
- Störungen der Knochenmarkfunktion oder Erkrankungen des hämatopoetischen Systems
- genetisch bedingtem Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel
- akuter intermittierender hepatischer Porphyrie
- letztem Trimenon der Schwangerschaft
- Stillzeit
- Kindern unter 10 Jahren
- bestehender Hypotonie und instabiler Kreislaufsituation (bei parenteraler Applikation)
Nebenwirkungen von Metamizol
Metamizol kann, wie alle Medikamente, Nebenwirkungen verursachen. Häufige Nebenwirkungen sind:
- Überempfindlichkeitsreaktionen der Haut, wie Hautausschlag
- Niedriger Blutdruck
- Kollapsneigung bei evtl. zu starkem Blutdruckabfall
- harmlose Rotfärbung des Urins
Seltene bis sehr seltene Nebenwirkungen sind:
- Leukopenie
- Agranulozytose
- Thrombozytopenie
- Analgetika-induziertes Asthma-Syndrom
- Stevens-Johnson-Syndrom oder toxische epidermale Nekrolyse
- akute Verschlechterung der Nierenfunktion
- akute interstitielle Nephritis
- Aplastische Anämie
- Anaphylaktischer Schock
- Panzytopenie
- Kounis-Syndrom
- gastrointestinale Blutungen
Alternativen zu Metamizol
Wenn Metamizol nicht vertragen wird oder kontraindiziert ist, stehen verschiedene Alternativen zur Verfügung, darunter andere NSAR wie Ibuprofen oder Diclofenac, Paracetamol und Triptane.
Triptane
Triptane stimulieren Serotonin (5-Hydroxytryptamin)-Rezeptoren, die bei der Entstehung einer Migräne eine wichtige Rolle einnehmen. Nach heutigem Kenntnisstand sind bei einer Migräneattacke die Blutgefäße im Gehirn aufgrund eines Serotonin-Ungleichgewichts erweitert. Die Aktivierung von 5-HT1B-Rezeptoren durch ein Triptan veranlasst eine Verengung der erweiterten Blutgefäße in der Hirnhaut. Darüber hinaus werden 5-HT1D-Rezeptoren aktiviert, die dann die Freisetzung von entzündungsfördernden Neuropeptiden aus sensorischen Nervenendigungen in Blutgefäßen der Hirnhaut und die Schmerzweiterleitung im trigeminalen System inhibieren.
Die 5-HT1B/1D-Agonisten (in alphabetischer Reihenfolge) Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan sind die Wirkstoffe mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken und sollten bei starken Kopfschmerzen und bei Migräneanfällen, die nicht auf Analgetika oder NSAR ansprechen, eingesetzt werden. Die Sumatriptan-subkutan-Injektion (6 mg) ist die wirksamste Therapie bei akuten Migräneattacken. Eletriptan und Rizatriptan sind nach den Ergebnissen von Meta-Analysen die wirksamsten oralen Triptane. Almotriptan und Eletriptan weisen das beste Nebenwirkungsprofil auf. Naratriptan und Frovatriptan haben die längste Halbwertzeit.
Mutterkornalkaloide
Mutterkornalkaloide sind partielle Agonisten an α-Adrenorezeptoren und an Serotoninrezeptoren, sie aktivieren Dopaminrezeptoren (Ausschüttung von Prolaktin und Somatotropin wird gehemmt) und führen zu einer Kontraktion der glatten Muskulatur von Gefässen und der Gebärmutter. Triptane sind Mutterkornalkaloiden bezüglich der Wirksamkeit überlegen. Deshalb sollten letztere nur in Ausnahmefällen zur Behandlung akuter Migräneattacken eingesetzt werden.
CGRP-Inhibitoren
Die CGRP-Inhibitoren verhindern die Effekte des inflammatorischen Neuropeptids Calcitonin gene-related peptide (CGRP) bei einem Migräneanfall. Der Entzündungsmediator CGRP wird unter anderem in den Nervenfasern des Trigeminus gebildet und während der Migräneattacke freigesetzt.
Antiemetika
Antiemetika wirken sich in der Migräneattacke positiv auf Übelkeit und Erbrechen aus. Geeignete Antiemetika sind laut DMKG z.B.:
- Metoclopramid (z.B. Paspertin®, MCP®), Dosis: 10-20 mg oral oder rektal
- Domperidon (z.B. Motilium®), Dosis: 20-30 mg oral
- Dimenhydrinat (z.B. Vomex A®), Dosis: 50-150 mg oral oder rektal
Migräneprophylaxe
Bei häufigen Migräneattacken bzw. Migräneattacken mit ausgeprägten Beschwerden oder anhaltender Aura wird neben Informationsmaßnahmen und einer Verhaltensmodifikation (zum Beispiel Entspannungsverfahren und/oder regelmäßiger aerober Ausdauersport) eine medikamentöse Migräneprophylaxe empfohlen. Die Auswahl eines Migräneprophylaktikums sollte sich an der Häufigkeit der Kopfschmerzattacken (episodisch vs. chronisch), Begleiterkrankungen und individuellen Bedürfnissen des Patienten orientieren. Medikamente zur Migräneprophylaxe sind einschleichend zu dosieren. Eine Migräneprophylaxe gilt als erfolgreich, wenn sich die Migränetage um ≥ 50 Prozent verringern.
Medikamentöse Migräneprophylaxe
Am besten durch kontrollierte Studien belegt ist die prophylaktische Wirkung der Betablocker Propranolol und Metoprolol, des Kalziumantagonisten Flunarizin, der Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat sowie des trizyklischen Antidepressivums Amitriptylin.
In der Prophylaxe der chronischen Migräne mit oder ohne Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln wurden Topiramat und Onabotulinumtoxin A eine Wirksamkeit bescheinigt.
CGRP-abhängige Medikamente
Im Juli 2018 hat Erenumab (Aimovig) als erster monoklonaler Antikörper (monoclonal antibodies = MOAB oder mAbs) die EU-Zulassung zur Migräneprophylaxe erhalten. Im November 2018 folgte Galcanezumab (Emgality), im März 2019 Fremanezumab (Ajovy). Seit Januar besitzt Eptinezumab (Vyepti) als vierter Antikörper zur Migräneprophylaxe die Zulassung in der EU.
Die CGRP(Rezeptor)Antikörper konnten in jeder Zulassungsstudie überzeugen und gegenüber Placebo die monatlichen Kopfschmerztage signifikant reduzieren. Ebenso kam es bei Patienten, die zugleich die Kriterien für einen Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch erfüllten, sowie bei Patienten mit therapierefraktärer Migräne zu einer signifikanten Abnahme der monatlichen Kopfschmerztage.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
Mitunter sprechen Patienten mit einem akuten Migräneanfall auf Akupunktur-Behandlungen an. Für die Wirkung der traditionellen chinesischen Akupunktur gibt es eine geringe Evidenz. Akupunktur und Sumatriptan waren in zwei randomisierten Studien etwa gleichwertig wirksam, gegenüber Placebo sogar signifikant überlegen.
In neueren Studien wurde nachgewiesen, dass unser Zuckerhaushalt bzw. besonders ein stark schwankender Blutzuckerspiegel Migräneattacken auslösen kann3-6. Eine niedrig-glykämische Ernährung, die den Blutzucker eher niedrig-stabil hält, wird daher auch als effektive Migräneprophylaxe angesehen7-9.
Migränetherapie bei Kindern und Jugendlichen
Migräneattacken bei Kindern werden mit 10 mg Ibuprofen pro Kilogramm Körpergewicht, 500 mg Acetylsalicylsäure (ab dem 12. Lebensjahr) oder 15 mg Paracetamol pro Kilogramm Körpergewicht (2. Wahl) behandelt. Bei Paracetamol sind die kritischen kumulativen Dosierungen zu beachten.
Bei Kindern und Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr sind zur Behandlung von Migräne 10 mg Sumatriptan und 5 mg Zolmitriptan als Nasenspray zugelassen. Mittlerweile liegen ausreichende Daten vor, die für einen Einsatz von Triptanen sprechen, wenn Kinder und Jugendliche nur unzureichend auf eine Akuttherapie mit Analgetika ansprechen. Nach entsprechender Aufklärung sind 10-20 mg Sumatriptan als Nasenspray, 2,5-5 mg Zolmitriptan als Tabletten, 5-10 mg Rizatriptan als Tabletten und 12,5 mg Almotriptan als Tabletten zu rechtfertigen.
Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MÜK)
Besonders Patient:innen mit chronischer Migräne müssen aufpassen, dass sie an nicht mehr als 10 von 30 Tagen Schmerzmittel zu sich nehmen (die sogenannte 10/20-Regel), da ansonsten die Gefahr eines Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MÜK) besteht. Die Schwelle für die Entstehung von Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz nach ICHD-3 liegt für Triptane bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat. Die Schwelle für die Entstehung von Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz nach ICHD-3 liegt für Kombinationsanalgetika bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat, für Monoanalgetika bei ≥ 15 Einnahmetagen/Monat.
Notfall-Akutmedikation
Als Notfall-Akutmedikation bei Migräneattacken empfiehlt die Leitlinie 10 mg Metoclopramid i.v. sowie 1000 mg Lysin-Acetylsalicylat i.v. oder 6 mg Sumatriptan s.c.
Die Behandlungsempfehlung des DMKG für den Notfall sind Metoclopramid intravenös (gegen die Übelkeit und das Erbrechen), gefolgt von Lysin-ASS (Schmerzmedikament) oder Sumatriptan subkutan. Alternativ wird auch Metamizol intravenös (starkes Schmerzmedikament) genannt, das darf jedoch nur mit großer Vorsicht verabreicht werden, denn hier liegt hier die Gefahr eines Schocks vor.
Im Falle einer Migräne-Attacke, die länger als drei Tage andauert (Status migränosus), können Steroide wie Prednisolon oder Benzodiazepine wie Dexamethason verabreicht werden. Hier die Dosierungsempfehlungen der DMKG im Akutfall:
Metoclopramid, Dosis: 10 mg intravenös + Lysin-Acetylsalicylsäure 50-1000 mg intravenös Sumatriptan, Dosis: 6