Neonatale Meningitis: Folgen, Ursachen und Behandlungsansätze

Eine Hirnhautentzündung (Meningitis) ist eine Entzündung der Meningen, der Membranen, die Gehirn und Rückenmark umgeben. Sie kann lebensbedrohlich sein und schwere Folgeschäden verursachen, insbesondere bei Neugeborenen, die 30-mal häufiger betroffen sind als die Allgemeinbevölkerung. Die neonatale Meningitis wird meist durch Bakterien oder Viren verursacht. Die bakterielle Meningitis ist dabei die gefährlichste Form, die unbehandelt zu Taubheit, Hirnschäden oder Sepsis führen kann.

Ursachen der neonatalen Meningitis

Streptokokken der Gruppe B (GBS) sind die häufigste Ursache für neonatale Meningitis, während sie bei Erwachsenen selten eine Rolle spielen. In den ersten zwei Lebensmonaten spiegeln die Erreger der Meningitis die mütterliche Intestinal- und Urogenitalflora wider, einschließlich gramnegativer Enterobakterien, Listeria monocytogenes und Streptokokken der Gruppe B. Frühgeborene und Babys mit geringem Geburtsgewicht haben ein höheres Risiko, an neonataler Meningitis zu erkranken.

Wissenschaftler des Institut Pasteur (Frankreich) haben in Zusammenarbeit mit dem Inserm, der Université de Paris und dem Necker-Enfants Malades Hospital (AP-HP) die Anfälligkeit von Neugeborenen für GBS-Meningitis untersucht. In einem Mausmodell zeigten sie, dass die Unreife der Darmflora, die Durchlässigkeit des Darms und der Gefäße eine Rolle spielen. Normalerweise spielt die Darmflora eine wichtige physiologische Rolle, da sie u.a. an der Verdauung beteiligt ist, Schutz vor krankmachenden Keimen im Darm bietet und zur Immunentwicklung beiträgt. In Abwesenheit einer reifen Mikrobiota können sich schädliche Bakterien im Darm großflächig ansiedeln. Ohne die Darmflora ist auch die Barrierefunktion der Blutgefäße im Darm weniger effektiv, was den Bakterien den Übertritt in den Blutkreislauf und ins Gehirn erleichtert. Zudem sind die Gewebegrenzen (die Schnittstelle zwischen Blut und Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit) bei Neugeborenen nicht vollständig ausgereift, was den Bakterienzugang zum Gehirn ebenfalls erleichtert.

Symptome der neonatalen Meningitis

Die Symptome einer Hirnhautentzündung können vielfältig sein und in unterschiedlicher Reihenfolge auftreten. Es gibt kein klar umrissenes Bild für die Meningitis. Die ersten Anzeichen sind bei beiden Meningitis-Typen ähnlich. Es ist wichtig, sofort medizinische Hilfe zu suchen, wenn eines der folgenden Warnsignale beobachtet wird:

• Unübliches Weinen oder Wimmern
• Quengeliges oder irritiertes Verhalten bei Berührung
• Erbrechen
• Verweigerung der Nahrung
• Bleiche oder fleckige Haut
• Apathisches, schlaffes Verhalten, keine Reaktion auf Ansprache
• Schläfrigkeit und Schwierigkeiten beim Aufwachen
• Fieber mit kalten Händen oder Füssen
• Ausgebeulte Fontanelle (der weiche Punkt ganz oben auf dem Kopf des Babys)
• Flecken oder Ausschlag

Viele der Symptome treten erst auf, wenn die Krankheit bereits weit fortgeschritten ist und ähneln denen anderer Kinderkrankheiten wie der Grippe.

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Ein Ausschlag kann ein Zeichen für eine bakterielle Meningitis mit Sepsis sein. Dabei bilden sich unter der Haut kleine, nadelstichartige Flecken, die sich zu blauen Flecken und schließlich zu violetten Hautschäden entwickeln können. Dieser Ausschlag wird beim Glas-Test nicht heller.

Diagnose der neonatalen Meningitis

Bei Verdacht auf Meningitis wird im Krankenhaus ein Bluttest oder eine Lumbalpunktion durchgeführt. Bei einer Lumbalpunktion wird eine Hohlnadel in den unteren Bereich der Wirbelsäule eingeführt, um etwas Flüssigkeit zum Testen aus dem Rückgrat zu gewinnen. Sollte der Arzt eine bakterielle Hirnhautentzündung vermuten, wird er sofort mit einer Antibiotika-Behandlung beginnen, selbst wenn die Testergebnisse noch ausstehen. Die klinische Verdachtsdiagnose Meningitis wird durch die Untersuchung des Liquors bestätigt. Deshalb sollte bei Verdacht auf Meningitis immer eine Lumbalpunktion durchgeführt werden.

Bei bakterieller Meningitis ist die Leukozytenzahl im Liquor meist stark erhöht (>1000 Zellen/μl, davon 75-90 % polymorphkernige Zellen). Rund 10 % der Patienten zeigen eine mononukleäre Pleozytose (vor allem bei gramnegativen Bakterien oder Listeria monocytogenes). Ein makroskopisch trüber Liquor präsentiert sich ab 200-400 Zellen/μl. Die Glukosekonzentration im Liquor ist bei etwa 60 % der Patienten vermindert, das Verhältnis der Liquor-/Serumglukose liegt bei 70 % unter 0,3. Der Proteingehalt im Liquor ist nahezu immer erhöht. Auch die Bestimmung des Laktats im Liquor ist sinnvoll. Laktatwerte von über 35 mg/dl weisen sehr auf eine bakterielle Meningitis hin. Die Erhebung des klinischen „bacterial meningitis score“ (BMS), erweitert um die Bestimmung der Serum-Procalcitonin-Konzentration (dann in der Literatur „Meningitistest“ genannt), ist ab dem 3. Lebensmonat sehr sensitiv und spezifisch.

Behandlung der neonatalen Meningitis

Die Behandlung hängt davon ab, welche Form der Hirnhautentzündung vorliegt:

• Virale Meningitis: Sie kann nicht mit Antibiotika behandelt werden. Ruhe und Pflege sind ausreichend. In seltenen Fällen kann eine virale Meningitis zu einer Enzephalitis führen, die eine antivirale Behandlung erfordert.
• Bakterielle Meningitis: Sie erfordert eine sofortige Behandlung mit Antibiotika im Krankenhaus auf der Intensivstation. Die Medikamente werden über einen Tropf zugeführt, und das Baby wird zusätzlich mit einer Sauerstoffmaske versorgt.

Antibiotische Therapie

Bei jedem klinischen Verdacht auf eine Neugeborenensepsis ist unverzüglich eine kalkulierte antibiotische Therapie einzuleiten, um das Risiko für Komplikationen oder Mortalität zu minimieren. Die initiale Antibiotikatherapie ist empirisch und richtet sich nach den für den jeweiligen Patienten wahrscheinlichsten Erregern.

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Early-Onset-Sepsis (EOS):

Kombinationstherapie aus Aminopenicillin (z. B. Ampicillin) und Aminoglykosid (z. B. Gentamicin). Ziel: Abdeckung von typischen Erregern wie Streptococcus agalactiae, E. coli und Listerien.

Late-Onset-Sepsis (LOS):

• Ambulant erworben: Kombination aus Aminopenicillin und Aminoglykosid, ggf. ergänzt durch ein Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Cefotaxim) bei Verdacht auf schwerere Infektionen.
• Nosokomial erworben: Kombination aus Aminopenicillin/β-Lactamase-Inhibitor (z. B. Ampicillin/Sulbactam) und Aminoglykosid zur Abdeckung multiresistenter Keime.

Eine Anpassung der Therapie anhand von Antibiogrammen ist nach Vorliegen der mikrobiologischen Ergebnisse essenziell.

Symptomatische Therapie

Neben der antibiotischen Behandlung ist die symptomatische Therapie entscheidend für die Stabilisierung und Unterstützung lebenswichtiger Organfunktionen.

• Schmerztherapie: Bei Anzeichen von Schmerzen: Adäquate Sedierung und Schmerzbehandlung (z. B. Paracetamol oder Opioide).
• Respiratorische Unterstützung: Bei respiratorischer Insuffizienz: Sauerstoffgabe oder Beatmungstherapie, angepasst an die Schwere der Atemstörung.
• Kreislaufunterstützung: Volumentherapie: Initiale Gabe von kristalloider Lösung (z. B. Ringer-Lactat). Bei Hypotonie: Vasopressoren (z. B. Dopamin oder Noradrenalin).

Weitere Behandlungen

Dexamethason kann rasch zu deutlicher klinischer Besserung führen auch bei Persistenz der Bakterien im Liquor. Empfohlen ist Dexamethason (0,6 mg/kg KG/Tag in 4 ED während 2 Tagen; 1. Dosis vor 1. Antibiotikagabe zu verabreichen) bei Verdacht auf Meningitis durch Haemophilus influenzae Typ b (nicht geimpfte Kinder) für Kinder >2 Monate.

Folgen und Komplikationen der neonatalen Meningitis

Die neonatale Meningitis kann schwerwiegende Folgen haben, darunter:

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• Neurologische Schäden (z. B. Entwicklungsstörungen, Hydrozephalus)
• Hörverlust
• Krampfanfälle
• Septischer Schock
• Hirnschäden

Gerade bei protrahierten oder spät erkannten Verläufen kann es zur Entwicklung einer bakteriellen Meningitis kommen. Diese kann folgende langfristige Komplikationen verursachen: Neurologische Schäden (z. B. Entwicklungsstörungen, Hydrozephalus), Hörverlust, Krampfanfälle. Die systemische Neugeboreneninfektion kann rasch zum septischen Schock progredieren, gekennzeichnet durch: Kreislaufversagen mit Hypotonie, Multiorganversagen, insbesondere der Nieren, Leber und Lunge.

Prävention der neonatalen Meningitis

Es gibt Impfungen gegen bestimmte Formen der Meningitis:

• Eine Hib- (Haemophilus influenzae Typ B)Impfung kann im dritten, vierten, fünften sowie 12. Lebensmonat durchgeführt werden.
• Gegen Pneumokokken wird im Alter von zwei Monaten bis fünf Jahren ein sogenannter Konjugat-Impfstoff verwendet (PCV 7), der gegen sieben Typen von Pneumokokken schützt.
• Auch gegen Meningitis C gibt es eine Impfung.
• Seit kurzem gibt es einen Impfstoff, der vor den Meningokokken der Gruppe B (dem häufigsten Erreger bakterieller Meningitis) schützt.

Frühgeborene sind besonders gefährdet, da die transplazentare Übertragung von IgG-Antikörpern erst gegen Ende der Schwangerschaft ihren Höhepunkt erreicht.

Systemische Neugeboreneninfektion (Neugeborenensepsis)

Die systemische Neugeboreneninfektion, auch als Neugeborenensepsis oder neonatale bakterielle Infektion bezeichnet, unterliegt international keiner einheitlichen Definition. In der medizinischen Literatur haben sich jedoch spezifische Begriffe etabliert, die sich nach dem Zeitpunkt des Auftretens der ersten Symptome, dem Erreger sowie dem Infektionsort unterscheiden. Die wichtigsten Einteilungen sind nachfolgend dargestellt.

Early-Onset-Sepsis (EOS)

Die Early-Onset-Sepsis wird durch das Auftreten der ersten Symptome innerhalb der ersten 72 Lebensstunden nach Geburt definiert. Sie betrifft etwa 1 von 1000 reifen Neugeborenen und 10-15 von 1000 Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1500 g. Infektionen mit Gruppe-B-Streptokokken, die innerhalb der ersten 7 Lebenstage auftreten, werden ebenfalls als Early-Onset-Sepsis (EOS) klassifiziert. Die EOS entsteht durch eine vertikale Übertragung von der gebärenden Person auf das Neugeborene. Dies kann pränatal, aszendierend oder während der Geburt (subpartal) geschehen, indem pathogene Keime vom Genitaltrakt der Mutter auf das Kind übergehen und eine Infektion auslösen.

Late-Onset-Sepsis (LOS)

Die Late-Onset-Sepsis beschreibt Infektionen, bei denen die ersten Symptome nach den ersten 72 Lebensstunden nach Geburt auftreten. Hierbei wird zwischen ambulant und nosokomial erworbenen Infektionen unterschieden:

• Ambulant erworbene Neugeborenensepsis: Infektionen, die im häuslichen Umfeld auftreten. Inzidenz: 0,1-0,3 von 1000 reifen Neugeborenen. Übertragung subpartal oder postnatal durch direkte Kontaktpersonen. Häufige Erreger sind: Gruppe-B-Streptokokken (GBS) und Escherichia coli.
• Nosokomiale Neugeborenensepsis: Infektionen, die während eines Krankenhausaufenthalts erworben werden. Inzidenz: 100 von 1000 Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1500 g. Übertragung durch patienteneigene Flora, Kontaktpersonen oder kontaminierte Krankenhausumgebungen. Charakteristische Erreger sind: Koagulase-negative Staphylokokken, Staphylococcus aureus, Enterobakterien, Pilzinfektionen (selten, z. B. Candida) und virale Erkrankungen (sehr selten, z. B. Herpes-simplex-Virus, Enteroviren).

Maternale Risikofaktoren

Bestimmte mütterliche Faktoren erhöhen das Risiko einer systemischen Infektion beim Neugeborenen signifikant:

• Ano-genitale Besiedlung mit Gruppe-B-Streptokokken (GBS): Dies ist der wichtigste Risikofaktor für eine Early-Onset-Sepsis (EOS).
• Weitere Risikofaktoren: Vorangegangene Geburt eines Kindes mit GBS-Sepsis, vorzeitiger Blasensprung, vorzeitige Wehen, Triple I (intrauterine Inflammation, Infektion oder beides), CRP-Wert >20 mg/l.

Kindliche Risikofaktoren

Neugeborene mit spezifischen Merkmalen oder medizinischen Voraussetzungen tragen ebenfalls ein erhöhtes Risiko für eine Infektion: Frühgeburtlichkeit und niedriges Geburtsgewicht, angeborene oder perinatale HIV-Exposition/-Infektion, intensivmedizinische Maßnahmen (eingebrachte Fremdkörper wie zentrale Katheter, Beatmungstuben oder venöse/arterielle Zugänge, lange parenterale Ernährung, invasive Beatmung, Operationen und chirurgische Eingriffe).

Erreger der Neugeborenensepsis

Frühgeborene (<1500 g Geburtsgewicht) sind besonders anfällig für eine EOS, die durch folgende Erreger verursacht werden kann: Escherichia coli (E. coli), Gruppe-B-Streptokokken (GBS), Haemophilus influenzae, Koagulase-negative Staphylokokken, Listerien, Candida, Enterobakterien und Anaerobier. Bei Reifgeborenen ist der häufigste Erreger Gruppe-B-Streptokokken (GBS). Bei einer längerfristigen antibiotischen Therapie vor der Geburt ändert sich das Erregerspektrum und umfasst: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp. und Ampicillin-resistente E. coli.

Escherichia coli (E. coli)

Escherichia coli ist ein gramnegatives, fakultativ anaerobes Bakterium, das natürlicherweise im Darmtrakt von Menschen und Tieren vorkommt. Während die meisten Stämme harmlos sind, können pathogene Varianten schwere Infektionen verursachen. Bei Neugeborenen ist E. coli einer der häufigsten Erreger sowohl der Early-Onset- als auch der Late-Onset-Sepsis, insbesondere bei Frühgeborenen und immungeschwächten Kindern.

Klinisches Bild der Neugeborenensepsis

Klinische Symptome einer Neugeborenen Infektion sind unspezifisch - gerade bei Frühgeborenen können die Symptome besonders dezent ausfallen. Um die oftmals diskreten Zeichen nicht zu übersehen, gilt es Neugeborenen und Säuglinge klinisch genau zu beobachten. Bei Säuglingen unter 3 Monaten sollte jedoch Fieber stets als potenzielles Warnzeichen für eine Sepsis betrachtet und entsprechend abgeklärt werden.

Mögliche Hinweise sind: Apathie, Trinkschwäche, Temperaturinstabilität (Hypo- oder Hyperthermie), Atemstörungen, Tachykardie oder Bradykardie, Hautveränderungen wie Blässe oder Marmorierung.

Labordiagnostik der Neugeborenensepsis

Die laborchemische Diagnostik umfasst Parameter zur Infektionsdiagnose und Verlaufskontrolle.

• Frühmarker: Interleukin-6 (IL-6) oder Interleukin-8 (IL-8): Früheste Parameter bei bakteriellen Infektionen mit hoher Sensitivität. Steigen bereits innerhalb weniger Stunden an, fallen aber nach 24 Stunden schnell wieder ab. Weniger geeignet als Verlaufsparameter.
• Entzündungsmarker: C-reaktives Protein (CRP): Anstieg erst nach 12-24 Stunden. Ein negativer CRP-Wert in der ersten Untersuchung schließt eine Infektion nicht aus. Ein erhöhter CRP-Wert hat hingegen einen hohen positiven prädiktiven Wert. Gut geeignet als Verlaufsparameter zur Überwachung des Therapieerfolges.
• Differenzialblutbild: Das Blutbild liefert wertvolle Hinweise, sollte jedoch kritisch interpretiert werden. Leukozytenzahl: Leukozytopenie (<5000/µl): Hinweis auf schwerwiegende Infektionen. Leukozytose (>30.000/µl): Häufig bei bakteriellen Infektionen. I/T-Quotient (unreife zu gesamte neutrophile Granulozyten): Wert >0,2 gilt als unspezifischer Sepsisparameter. Thrombozytenzahl: Thrombozytopenie kann auf peripheren Verbrauch hinweisen und ist ein unspezifisches Zeichen für Sepsis.
• Direkter Erregernachweis: Der mikrobiologische Nachweis ist essenziell für die Diagnosesicherung. Blutkulturen: Eine aerobe Blutkultur mit mindestens 1 ml Blut. Bei Verdacht auf anaerobe Infektionen: zusätzliche anaerobe Blutkultur (ebenfalls 1 ml Blut). Die Blutentnahme sollte vor Beginn der Antibiotikatherapie erfolgen.
• Diagnostik bei Organbeteiligung: Organmanifestationen erfordern spezifische Diagnostikmethoden, die nur bei klinischem Verdacht durchgeführt werden. Lumbalpunktion: Bei Verdacht auf Meningitis. Urindiagnostik: Bei Verdacht auf eine Harnwegsinfektion (mittels Katheter Urin). Röntgen-Thorax: Bei Verdacht auf Pneumonie.

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