Die Hüftendoprothetik hat sich in den letzten Jahren rasant weiterentwickelt. Fortschritte in den Operationstechniken, den Zugangswegen, dem perioperativen Management und der Optimierung der Wechsel- und Rüstzeiten im OP erfordern eine standardisierte und klinikspezifische Lagerung und Abdeckung der Patienten. Dabei müssen die individuellen Besonderheiten des Patienten berücksichtigt werden. Eine adäquate anatomische Exposition, der spezifische Instrumenteneinsatz und die Vermeidung von Lagerungsschäden sind wesentliche Grundlagen. Die Patientenlagerung und -abdeckung verbessern die Durchführbarkeit der Operation und schützen den Patienten vor Komplikationen.
Bedeutung der Patientenlagerung und -abdeckung
Die Patientenlagerung und -abdeckung sind entscheidend für einen reibungslosen Operationsablauf und die Minimierung von Komplikationen. Fehler bei der Lagerung können zu Hautläsionen, Nervenschäden, Weichteilverletzungen und sogar zu einem Kompartmentsyndrom führen, insbesondere bei längeren Operationen.
Rechtliche Aspekte der Operationslagerung
In Deutschland ist die Operationslagerung eine ärztliche Aufgabe, die in den Verantwortungsbereich des Operateurs fällt. In der Regel wird diese Aufgabe an entsprechend angeleitetes Pflege- oder nachgeordnetes ärztliches Personal delegiert. Der Arzt trägt die rechtliche Verantwortung für die Richtigkeit seiner Anweisungen (Anordnungsverantwortung), während das Pflegepersonal für die ordnungsgemäße Durchführung der Lagerung haftet (Durchführungsverantwortung). Die Verantwortung für die Ausführung und Kontrolle verbleibt jedoch beim Arzt, insbesondere für Arme und Kopf auch beim Narkosearzt.
Der Patient muss vor der Operation über spezifische Risiken einer bestimmten Lagerungstechnik aufgeklärt werden. Bei Standardlagerungen reicht eine allgemeine Behandlungsaufklärung aus. Ist mit der Lagerung ein spezifisches Risiko verbunden, muss der Patient ausdrücklich darüber aufgeklärt werden.
Prophylaktische Maßnahmen
Die Sicherheit des Patienten steht an erster Stelle. Wichtige Prophylaxen gegen Dekubitus, Nervenläsionen, Gefäßkompressionen und Kompartmentsyndrome der unteren Extremität müssen durchgeführt werden. Gleiches gilt für einen drohenden Wärmeverlust, thermische Schäden und Strahlenschäden. Zudem muss die Lagesicherheit auf dem Tisch während des gesamten Zeitraums zwischen Ein- und Ausschleusung, einschließlich einer Notfalllagerung, sichergestellt werden.
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Verschiebungen des Patienten im Rahmen der Lagerung oder Umlagerung können durch unterschiedliche Drehpunkte am OP-Tisch und am Patienten zu Scherkräften und Lageveränderungen führen, die Haut- und Weichteilkompressionen verursachen können. Eine manuelle Kompensation nach jeder Umlagerung durch gezieltes Anheben des Patienten minimiert dieses Risiko.
Besondere Aufmerksamkeit erfordern lagerungsspezifisch exponierte Körperstellen, die einer erhöhten Druckbelastung ausgesetzt sind. In Seitenlage kann es beispielsweise zu einem Überschreiten der arteriellen und venösen Verschlussdrücke im Bereich des Ohres, der unteren Thoraxapertur, des Os ilium und des Außenknöchels kommen. In solchen Fällen sind zusätzliche Weichpolsterungen, wie Schaumstoffe, Gelmatten oder Wechseldrucksysteme, zwingend erforderlich.
Lagerungstechniken in der Hüftendoprothetik
Die Lagerung des Patienten richtet sich nach der Zugangswahl und bedingt die spezifische Option der Beinlage zur Femurexposition. Der Körper des Patienten muss vollständig auf der Lagerungsfläche aufliegen. Unterpolsterungen, Einstecktaschen in der OP-Abdeckung und intraoperative Neigungsverstellungen kommen zur Anwendung.
Hilfsmittel zur Patientenlagerung
- Gelpolster: Sie dienen der Lagestabilisierung, Unterpolsterung exponierter Stellen (Fersenmatte) und Entlastung von Gelenken (Knierolle). Sie sind in verschiedenen Formen erhältlich und können zusätzlich erwärmt werden.
- Vakuummatratzen: Diese werden insbesondere in der hüftchirurgischen Seitenlagerung eingesetzt und bieten eine gute Polsterung mit gleichmäßig verteiltem Auflagedruck und maximale Stabilität der gewünschten Position.
- Gurtsysteme und Seitenstützen: Hersteller spezifische Gurtsysteme und Seitenstützen müssen adäquat abgepolstert sein.
Spezifische Lagerungsoptionen bei minimalinvasiven Zugängen
Bei minimalinvasiven anatomischen Zugängen anterior und anterolateral stehen für die Rücken- und Seitenlagerung unterschiedliche Lagerungsoptionen zur proximalen Femurexposition zur Verfügung.
- Rückenlage: Das Absenken des kontralateralen Unterschenkels, gegebenenfalls mit Unterpolsterung des Os sacrum durch einen Gelring, ermöglicht die Adduktion und Außenrotation der zu operierenden Seite, ohne dass es zu einem weiten Absinken der Trochanterregion kommt. Das kontralaterale Bein muss dabei in einem separaten Beinsack mobil abgedeckt werden. Sofern beide Beine abgewaschen werden, kann während der Operation das zu operierende Bein unter dem kontralateralen Bein in Außenrotation/Adduktion positioniert werden.
- Extensionstisch: Bei Verwendung eines Extensionstisches speziell für den anterioren Zugang wird das zu operierende Bein extendiert, außenrotiert und abgesenkt.
Lagerungsschäden und ihre Prävention
Lagerungsschäden sind Komplikationen, die durch eine fehlerhafte Lagerung oder unsachgemäß angewendete Zusatzgeräte entstehen können.
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Prädisponierende Faktoren und Schädigungsmechanismen
Prädisponierende Faktoren für Lagerungsschäden sind anatomisch bedingte Faktoren wie Kachexie oder Kontrakturen. Der Schädigungsmechanismus beruht im Wesentlichen auf einer Druckerhöhung exponierter Körperstellen oder einer länger andauernden Einnahme unphysiologischer Positionen der unteren Extremität. Beispiele hierfür sind die sogenannte 4er-Position während der Femurschaftbearbeitung oder die Hyperextension bei Anwendung des anterioren Zugangsweges.
Folgen von Lagerungsschäden
Die Folgen von Lagerungsschäden reichen von passageren Hautirritationen bis hin zu nicht reversiblen Nervenschäden, wie beispielsweise des N. peroneus, Nervenschäden der oberen Extremität durch fehlerhafte Armlagerung oder Kompartmentsyndrome durch längerdauernde Minderperfusion. Nervenschäden können zu Schmerzen, Parästhesien, motorischer Schwäche, Taubheitsgefühl oder sogar zu einer kompletten sensomotorischen Parese führen.
Präventive Maßnahmen
- Sorgfältige Lagerung: Eine korrekte Lagerung unter Berücksichtigung der anatomischen Gegebenheiten und der Operationsdauer ist essenziell.
- Adäquate Polsterung: Exponierte Körperstellen müssen ausreichend gepolstert werden, um Druckspitzen zu vermeiden.
- Vermeidung unphysiologischer Positionen: Längere Phasen in unphysiologischen Positionen sollten vermieden werden.
- Regelmäßige Kontrolle: Während der Operation sollte die Lagerung regelmäßig kontrolliert und gegebenenfalls korrigiert werden.
- Beachtung lagerungsspezifischer Risiken: Bei Operationen, die mit einem erhöhten Risiko für Lagerungsschäden verbunden sind (z. B. lange Operationsdauer, forcierte Beugung und Rotation im Hüftgelenk), sind zusätzliche Vorsichtsmaßnahmen erforderlich.
- Vermeidung von Hyperkompressionen: Die Lagerung des Patienten auf durchfeuchteten OP- oder Tisch-Abdeckungen kann insbesondere bei Anwendung der monopolaren Hochfrequenzchirurgie zu Hautdefekten, Dekubiti und Verbrennungen führen.
Iatrogene Nervenverletzungen
Etwa 20 % aller operativ versorgten Nervenverletzungen haben eine iatrogene Ursache mit steigender Tendenz. Nach der Literatur entstehen ca. 40 % aller iatrogenen Nervenverletzungen bei unfallchirurgischen oder orthopädischen Operationen. Die Inzidenz in der Hüftendoprothetik wird mit 0,2-3,7 % angegeben. Dabei müssen iatrogen operationstechnische von lagerungsbedingten Schäden differenziert werden. Aus anatomischen Gründen finden sich lagerungsbedingte Schäden am häufigsten im Bereich des Armplexus, des N. ulnaris und des N. fibularis (peroneus).
Spezifische Risiken in Seitenlagerung
In Seitenlagerung besteht ein lagerungsspezifisches Risiko durch ein Zurücksinken des oben liegenden Arms mit Kompression des Plexus brachialis zwischen der Klavikula und der 1. Rippe, insbesondere bei anatomischen Variationen wie Halsrippen oder Skalenussyndrom. Das Herunterfallen des Arms nach dorsal bei relaxiertem Patienten kann ebenfalls zu einer Plexusschädigung führen. Nervenschäden durch unzureichende Polsterung betreffen unter anderem den N. ulnaris durch eine zu weit distal platzierte Blutdruckmanschette und das Aufliegen von Kabeln oder Infusionsleitungen. Der N. radialis kann durch das Aufliegen des Oberarms oder direkten Druck an der OP-Tischkante und durch Haltebügel und Retraktoren geschädigt werden. Nervus-ischiadicus-Irritationen finden sich ursächlich durch forcierte Beugung und Rotation im Hüftgelenk. Der N. fibularis ist knienah betroffen.
Kompartmentsyndrome
Ein erhöhtes Risiko von Kompartment- bzw. Reperfusionssyndromen gilt es insbesondere vor dem Hintergrund zu beachten, dass diese sich nicht selten erst nach Ausschleusung aus dem OP-Trakt manifestieren. Bei einer OP-Dauer über 4 Stunden, längerdauerndem Hakenzug ventroazetabulär und Luxationspositionen mit intraoperativer Kompression der großen Gefäße, hohem BMI, angelegten Kompressionsstrümpfen, intraoperativer Hypotension oder Hypovolämie und pAVK sind die Lagerungsspezifika besonders zu beachten. Eine seltene, jedoch schwerwiegende Komplikation stellt das lagerungsbedingte Kompartmentsyndrom der Glutealregion dar. Ursächlich wird auch hier bei langen Operationszeiten in Seitenlage eine unzureichende Abpolsterung des Patienten genannt.
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Perioperative Abdeckung des Patienten
Die perioperative Abdeckung des Patienten dient dem manipulationssicheren Erhalt der Asepsis bei sicherer Exposition des Operationsgebietes. Zielführend sind dabei einfach, zeitsparend und mit geringem Kontaminationsrisiko durch den Abdeckvorgang selbst anzuwendende Systeme, z. B. im Sinne sogenannter All-in-one-Trays. Häufig lassen sich spezifische Zusatzfunktionen wie Auffangbeutel und Schlauchhalter integrieren und klinikindividuell anpassen.
Materialien und Techniken
- Einmalabdeckungen: Materialien unter Anwendung der DIN EN 13795 zum Einmalgebrauch bieten ein hohes Maß an konsistenter Qualität, Patientensicherheit und Individualisierung. All-in-one-Trays bieten eindeutig Vorteile.
- Inzisionsfolie: Die Anwendung einer Inzisionsfolie wird individuell gehandhabt. Der Vorteil bei deren Verwendung liegt in der verbesserten Fixierung der OP-Abdeckung, insbesondere im Bereich der Leiste und der Lendenregion. Jodierte Folien sind etabliert.
- Desinfektion: Das Abwaschen mit gefärbten alkoholhaltigen Desinfektionsmitteln, wie z. B. Kodan®, konnte als Standard angesehen werden. Aktuelle Empfehlungen des Robert Koch-Instituts verfügen nun die Verwendung remanenter Desinfektionsmittel, wie z. B. Octeniderm®. In der Kombination mit einer jodhaltigen Inzisionsfolie darf dieses jedoch nicht zur Anwendung kommen, sodass auf die Folie verzichtet werden muss. Zusätzlich liegt aus Sicht des Anwenders der Nachteil des farblosen Desinfektionsmittels in erschwerter Kontrolle über die adäquate Benetzung aller Areale. Ein übertriebener Einsatz kann nicht selten zu Feuchtigkeitsverhalt an drucksensiblem Stellen, wie z. B. dem Os sacrum mit gravierenden Haut- und Weichteilschäden führen.
Wundversorgung
Im Rahmen kurzer postoperativer Liegezeiten und optimierter Mobilisationsabläufe vor dem Hintergrund eines effektiven und ressourcensparenden Wundmanagements bieten sich neben klassischen Pflaster- oder Kompressionsverbänden sogenannte Wabenpflaster als direkte Wundauflage nach Hautverschluss an. Diese ermöglichen den direkten Blick auf die Wunde ohne Verbandwechsel und die bakteriendichte Folie verhindert das Eindringen von Keimen von außen und schützt vor Sekundärinfektionen auch durch die Abführung des Wundsekretes von der Hautoberfläche. Zur Steigerung des Patientenkomforts bieten Pflaster dieser Art in der Regel auch die Option zum Duschen.