Nervenschmerzen durch Schmerzmittel: Ursachen, Mechanismen und Behandlungsansätze

Es mag paradox klingen, aber starke Schmerzmittel, insbesondere Opioide, können in manchen Fällen die Schmerzempfindlichkeit erhöhen und somit die Schmerzen verstärken. Dieses Phänomen, bekannt als Opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH), ist ein komplexes Problem in der Schmerztherapie. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Mechanismen und möglichen Behandlungsansätze von Nervenschmerzen, die durch Schmerzmittel ausgelöst oder verstärkt werden können.

Einführung

Nervenschmerzen, auch neuropathische Schmerzen genannt, entstehen durch Schädigungen des Nervensystems selbst. Diese Schädigungen können sowohl das periphere als auch das zentrale Nervensystem betreffen. Die Ursachen für solche Nervenschädigungen sind vielfältig und reichen von Infektionen bis hin zu Stoffwechselerkrankungen. Eine besondere Herausforderung stellt die Behandlung von Nervenschmerzen dar, da herkömmliche Schmerzmittel oft wenig wirksam sind. Hinzu kommt, dass einige Schmerzmittel, insbesondere Opioide, paradoxerweise die Schmerzempfindlichkeit erhöhen können, was die Behandlung zusätzlich erschwert.

Ursachen und Mechanismen der Opioid-induzierten Hyperalgesie (OIH)

Bei manchen Patienten nimmt die schmerzlindernde Wirkung starker Schmerzmittel (Opioide) im Laufe der Behandlung ab. Früher wurden dafür hauptsächlich zwei Erklärungen herangezogen:

1. Fortschreiten der Erkrankung: Die Schmerzen verstärken sich aufgrund des Fortschreitens der Grunderkrankung.
2. Toleranzentwicklung: Der Körper gewöhnt sich an das Medikament, wodurch die Sensibilität der Körperzellen für die Wirkung der Substanz reduziert wird.

Doch seit einiger Zeit ist klar, dass es noch andere Ursachen gibt, wenn die Wirkung starker Schmerzmittel scheinbar nachlässt: Opioide können selbst Schmerz verstärken, indem sie die Empfindlichkeit auf Schmerzreize erhöhen - ein Phänomen, das als "Hyperalgesie" bezeichnet wird.

Ein Forscherteam der Medizinischen Universität Wien konnte einen Mechanismus aufklären, der für diese sogenannte Hyperalgesie verantwortlich ist. Ein abruptes Absetzen von Opioiden führt zu einer "Langzeit-Potenzierung" (LTP) der synaptischen Erregung in Schmerzbahnen des Rückenmarks. Bei diesem Vorgang wird die Erregungsübertragung an den Synapsen genannten Kontaktstellen zwischen Nervenzellen für lange Zeit gesteigert. Die LTP spielt eine wichtige Rolle beim Lernen und bei der Gedächtnisbildung. Auch bei der Chronifizierung von Schmerzen und der Entstehung des sogenannten "Schmerzgedächtnisses" ist die LTP beteiligt.

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Demnach können auch Opioide eine Art Schmerzgedächtnis erzeugen, wenn sie abrupt abgesetzt werden. Dies geschieht, indem sie den Einstrom von Kalzium-Ionen über NMDA-Rezeptorkanäle in die Nervenzellen des Rückenmarks erhöhen. Durch eine Blockade dieser Kalziumkanäle vom Typ der NMDA-Rezeptoren konnten die Forscher auch die LTP im Rückenmark verhindern. Möglicherweise verursachen auch starke Schwankungen des Opioidspiegels, also ein unabsichtlicher abrupter Entzug, eine Hyperalgesie. Darum ist der Einsatz von retardierten Darreichungsformen, die den Wirkstoff gleichmäßig über einen längeren Zeitraum abgeben, besonders wichtig.

Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass es wahrscheinlich noch andere Prozesse gibt, die bei einer Opioid-Behandlung eine Hyperalgesie verursachen können. Diese bilden sich in unterschiedlichem Ausmaß im Verlauf einer Opioid-Therapie aus, abhängig beispielsweise von der individuellen genetischen Ausstattung eines Menschen.

Weitere Ursachen für Nervenschmerzen

Neben der OIH gibt es zahlreiche andere Ursachen für Nervenschmerzen, darunter:

• Diabetes mellitus: Zu viel Zucker im Blut greift die Nerven an und beeinträchtigt ihre Funktion.
• Gürtelrose-Infektion: Eine Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus kann zu einer Post-Zoster-Neuralgie führen.
• Bandscheibenvorfälle: Druck auf Nervenwurzeln kann Nervenschmerzen verursachen.
• Alkoholmissbrauch: Chronischer Alkoholkonsum kann zu einer Polyneuropathie führen.
• Chemotherapie: Einige Zytostatika können Nervenschäden verursachen (Chemotherapie-induzierte periphere Neuropathie, CIPN).
• Operationen und Unfälle: Verletzungen von Nervenstrukturen können zu neuropathischen Schmerzen führen.
• Engpass-Syndrome: Einquetschen eines Nervs, z. B. beim Karpaltunnelsyndrom, Sulcus-ulnaris-Syndrom oder Tarsaltunnelsyndrom.
• Multiple Sklerose, Morbus Parkinson: Erkrankungen des zentralen Nervensystems können ebenfalls Nervenschmerzen verursachen.

Symptome von Nervenschmerzen

Nervenschmerzen äußern sich auf vielfältige Weise. Typische Symptome sind:

• Brennende, stechende oder einschießende Schmerzen: Oft werden die Schmerzen als quälend und unerträglich beschrieben.
• Kribbeln, Taubheitsgefühle oder Missempfindungen: Die betroffenen Hautareale können überempfindlich oder unempfindlich sein.
• Schmerzunabhängigkeit von Belastungen: Die Schmerzen treten auch in Ruhe auf und können sich bei Temperaturwechsel, Druck oder nachts verstärken.
• Veränderung der Hautsensibilität: Reize wie Kälte, Hitze oder Berührungen werden stärker oder kaum empfunden.
• Fehlende Schmerzempfindung (Analgesie), komplette Störung der Empfindung (Anästhesie), herabgesetzte Sensibilität (Hypästhesie), gestörte Sensibilität, Fehlempfindungen (Parästhesie)
• Übersteigerte Sensibilität (Hyperästhesie), übersteigerte Schmerzempfindung (Hyperalgesie) und übersteigerte Reflexantworten (Hyperreflexie)

Diagnose von Nervenschmerzen

Die Diagnose von Nervenschmerzen erfordert eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung. Der Arzt wird den Patienten nach seinen Beschwerden befragen und die Empfindlichkeit der betroffenen Hautareale prüfen. Ein Schmerztagebuch kann helfen, eventuelle Schmerzauslöser aufzuspüren. Durch einen Fragebogen lässt sich überdies abklären, wie stark der Patient die Schmerzen empfindet und wie hoch der Leidensdruck dadurch ist.

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Zusätzlich können neurologische Untersuchungen wie die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit durchgeführt werden, um die Funktion der Nerven zu überprüfen. Bildgebende Verfahren wie MRT oder CT können eingesetzt werden, um strukturelle Veränderungen des Nervensystems auszuschließen oder zu bestätigen. Zur Erfassung neuropathischer Schmerzen kann man den pain-detect-Fragebogen verwenden.

Therapie von Nervenschmerzen

Die Therapie von Nervenschmerzen ist oft komplex und erfordert einen multimodalen Ansatz. Ziel der Behandlung ist es, die Schmerzen zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und dieFunktionsfähigkeit des Patienten zu erhalten.

Medikamentöse Therapie

Für die Behandlung von Nervenschmerzen stehen verschiedene Arzneimittel zur Verfügung:

• Antiepileptika: Medikamente wie Pregabalin und Gabapentin, die ursprünglich zur Behandlung von Epilepsie entwickelt wurden, können auch bei Nervenschmerzen helfen. Sie verringern die Reize aus den geschädigten Nervenregionen.
• Antidepressiva: Bestimmte Antidepressiva, insbesondere trizyklische Antidepressiva (TCA) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI), können ebenfalls bei Nervenschmerzen wirksam sein. Sie wirken antidepressiv und aktivieren zusätzlich körpereigene schmerzhemmende Bahnen im Zentralnervensystem.
• Opioide: Starke Schmerzmittel wie Tramadol und Oxycodon können bei bestimmten Arten von Nervenschmerzen, z. B. nach einer Gürtelrose oder bei diabetischer Neuropathie, eingesetzt werden. Aufgrund des Risikos einer OIH und anderer Nebenwirkungen sollten Opioide jedoch nur unter strenger ärztlicher Aufsicht und in Kombination mit anderen Therapien eingesetzt werden.
• Capsaicin-Pflaster: Pflaster mit hochdosiertem Capsaicin, dem Wirkstoff aus der Chilischote, können bei lokalen Nervenschmerzen eingesetzt werden. Der Wirkstoff dringt durch die Haut ein und löst kleinste Nervenfasern auf, die den Schmerz verursachen.
• Lidocain-Pflaster: Pflaster mit dem Lokalanästhetikum Lidocain können ebenfalls zur Behandlung von lokalen Nervenschmerzen eingesetzt werden. Sie blockieren lokal die Entstehung von pathologischen Nervenerregungen.
• Botulinumtoxin: Die Freisetzung von Stoffen, die nach neueren Forschungen Immunreaktionen bei der Verletzung eines peripheren Nervs begünstigen, kann wohl durch Botulinumtoxin blockiert werden.

Die medikamentöse Therapie erfolgt in der Regel nach einem festen Zeitschema, beginnt in geringer Dosierung und wird langsam gesteigert. Daher dauert es zum Teil bis zu drei Monate, bis sich Erfolge zeigen. Einzelne Substanzen lassen sich auch kombiniert einsetzen. Durch eine medikamentöse Behandlung lassen sich die Schmerzen in der Regel um 30 bis 50 Prozent reduzieren.

Nicht-medikamentöse Therapie

Neben der medikamentösen Therapie gibt es verschiedene nicht-medikamentöse Verfahren, die bei Nervenschmerzen eingesetzt werden können:

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• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): Diese Methode reizt die Nerven mithilfe von Strom und erhält so deren Funktion.
• Physiotherapie: Bewegungsübungen und manuelle Therapie können helfen, die Muskulatur zu kräftigen, die Beweglichkeit zu verbessern und Schmerzen zu lindern.
• Ergotherapie: Ergotherapeutische Maßnahmen können helfen, den Alltag besser zu bewältigen und die Lebensqualität zu verbessern.
• Psychotherapie: Psychotherapeutische Verfahren wie die kognitive Verhaltenstherapie können helfen, mit den Schmerzen umzugehen, negative Gedanken und Gefühle zu reduzieren und Bewältigungsstrategien zu entwickeln.
• Kneippsche Anwendungen: Kaltwasserbäder können manchen Patienten Linderung verschaffen.
• Blockadeverfahren: Hierbei werden Nervenzellkörper mithilfe von Lokalanästhesien betäubt.

Operative Behandlungsverfahren

Bei sehr hartnäckigen Nervenschmerzen können operative Verfahren in Erwägung gezogen werden:

• Nervenstimulation: Hierbei werden Elektroden, die sanfte Impulse an die Nerven abgeben, in die Nähe des Schmerzursprungs implantiert und an einen im Bauchraum oder im Gesäß implantierten Neurostimulator angeschlossen.
• Dekompression von Nerven: Bei Engpass-Syndromen kann eine operative Dekompression des betroffenen Nervs die Schmerzen lindern.

Arzneimittelbedingte Neuropathien

Es ist wichtig zu beachten, dass Nervenschmerzen auch durch bestimmte Medikamente verursacht werden können. Diese arzneimittelbedingten Neuropathien hängen in der Regel von der Dosis und der Dauer der Verabreichung ab. Meistens, aber nicht immer, bessern sie sich nach Therapieabbruch.

Einige der Medikamente, die Nervenschmerzen verursachen können, sind:

• Statine: Diese Medikamente zur Senkung des Cholesterinspiegels können in seltenen Fällen eine Polyneuropathie verursachen.
• Amiodaron: Dieses Antiarrhythmikum kann periphere sensorische Neuropathien verursachen.
• Vinca-Alkaloide, Taxane, Platinverbindungen: Diese Zytostatika, die zur Behandlung von Krebs eingesetzt werden, können dosisabhängig Nervenschäden verursachen.
• Antibiotika: Isoniazid, Ethambutol, Linezolid, Nitrofurantoin und Metronidazol können periphere Neuropathien auslösen.

Bei Patienten, die unter Polyneuropathien leiden oder durch Diabetes mellitus beziehungsweise eine Alkoholsucht ein erhöhtes Risiko für die Entstehung einer Polyneuropathie haben, sollte die Therapie mit oben genannten Medikamenten (außer Metformin) vermieden werden. Bei zwingender Indikation ist auf Symptome zu achten, um frühzeitig reagieren zu können und unnötige Leiden zu vermeiden.

Prävention

Um Nervenschmerzen vorzubeugen, ist es wichtig, Risikofaktoren zu minimieren und Grunderkrankungen optimal zu behandeln. Dazu gehören:

• Gute Blutzuckereinstellung bei Diabetes mellitus: Eine optimale Blutzuckereinstellung kann Nervenschäden verhindern oder verzögern.
• Mäßiger Alkoholkonsum: Ein übermäßiger Alkoholkonsum sollte vermieden werden, um Nervenschäden vorzubeugen.
• Vermeidung von Verletzungen: Schutzmaßnahmen bei der Arbeit und im Sport können helfen, Nervenverletzungen zu vermeiden.
• Frühzeitige Behandlung von Infektionen: Eine frühzeitige Behandlung von Infektionen wie Gürtelrose kann das Risiko einer Post-Zoster-Neuralgie verringern.
• Kritische Überprüfung der Medikation: Bei der Einnahme von Medikamenten, die Nervenschäden verursachen können, sollte das Nutzen-Risiko-Verhältnis sorgfältig abgewogen und die Medikation gegebenenfalls angepasst werden.
• Vermeidung von zu häufiger Einnahme von Schmerzmitteln: Schmerzmittel sollten nicht leichtfertig über einen längeren Zeitraum eingenommen werden, da sie chronische Komplikationen nach sich ziehen können.

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