Nervenschmerzen in der Pobacke nach Spondylodese: Ursachen und Behandlung

Die Wirbelsäulenchirurgie ist ein anspruchsvolles Gebiet, das viele Herausforderungen birgt. Fehler können sich von der Indikationsstellung und Planung der Operation über intraoperative Fehler bis hin zu inadäquatem postoperativem Management erstrecken. Patienten können anspruchsvoll sein, und die Wirbelsäule kann psychische und soziale Probleme widerspiegeln. Ein wichtiger Begriff in der Wirbelsäulenchirurgie ist das FBSS („Failed Back Surgery Syndrome“), das durch persistierende Rückenschmerzen mit oder ohne radikuläre oder pseudoradikuläre Schmerzen nach einer lumbalen spinalen Operation gekennzeichnet ist. Etwa 5 % der Patienten entwickeln dieses Syndrom nach einer Wirbelsäulenoperation. Das Risiko steigt mit weiteren Operationen, sodass nach vier Operationen bereits die Hälfte der Patienten persistierende Schmerzen hat. Ursachen können falsche Patientenauswahl und Indikationsstellung, inadäquate Operationstechnik, fortbestehende oder neue spinale und extraspinale Pathologien sowie psychosoziale Belastungsfaktoren sein.

Ursachen von Nervenschmerzen nach Spondylodese

Nach einer Spondylodese, einer Wirbelsäulenversteifung, können Nervenschmerzen in der Pobacke verschiedene Ursachen haben. Es ist wichtig, diese Ursachen zu verstehen, um eine gezielte Behandlung einzuleiten.

Chirurgische Faktoren

Bei der Analyse von Patienten mit Beschwerden nach einer Wirbelsäulenoperation müssen folgende Fragen gestellt werden:

• Sagittale Ausrichtung: Wie stellt sich das sagittale Alignment postoperativ dar? Eine fehlende (Re-)Lordosierung der LWS und ohne Einstellung des Lots kann kurzfristig zu einer Überbelastung und schließlich zur Anschlussdegeneration führen. Maße für diese Balance sind die lumbale Lordose, die Beckenkippung („pelvic tilt“) sowie der individuelle „pelvic incidence“ (die Sacrumkippung in Bezug zu den Hüftköpfen).
• Dekompression: Wurden die nervalen Strukturen ausreichend dekomprimiert? Insbesondere nach Reposition von Listhesen bzw. Korrekturspondylodesen muss immer darauf geachtet werden, dass die nervalen Strukturen auch nach der Reposition nicht von Knochen bzw. von Weichteilstrukturen bedrängt werden. In der Deformitätenchirurgie kann es zu neurologischen Störungen durch korrekturbedingten Druck oder Zug am Myelon oder an der Nervenwurzel kommen.
• Knöcherner Durchbau: Gibt es im Falle einer Spondylodese einen knöchernen Durchbau? Gibt es eine Pseudarthrose, v.a. bei L5/S1? Die Pseudarthrose v.a. im Segment L5/S1 wird in der Literatur mit einer Häufigkeit zwischen 7 und 17 % beschrieben. Die Ursachen für diese Pseudarthrose liegen am ehesten in der Operationstechnik. Vor allem eine ungenügende Ausräumung der Bandscheibe L5/S1 kann zu einer fehlenden Durchbauung führen. Andere Ursachen sind eine nur monokortikale Verankerung der S1-Schrauben, ein ungenügender ventraler Support, eine ungenügende Kompression an den Stäben bzw. der Bruch einer Schraube. Abgesehen von der Operationstechnik können auch Vorerkrankungen wie Osteoporose (Cagesinterung), florider Nikotinabusus bzw. pathologische Hüftantetorsion das Risiko einer Pseudarthrose erhöhen.
• Zugangsweg: Gibt es Beschwerden, die auf den Zugangsweg zurückzuführen sind (z.B. XLIF)?
• Falsche Etage und Rezidiv: Organisch ist insbesondere die Operation einer „falschen Etage“ eine der wichtigsten Komplikationen, speziell der mikrochirurgischen Bandscheibenoperation. Auch muss bei Wiederauftreten des Schmerzes nach mehreren Monaten, vor allem nach Bandscheibenoperationen, an einen Rezidivprolaps gedacht werden.

Schmerzursachen abseits der Wirbelsäule

Ein oft übersehenes Gelenk ist das SI-Gelenk, das als Schmerzursache von vielen nicht in Betracht gezogen wird. Die Inzidenz von SI-Gelenksdegeneration in dorsoventralen Spondylodesen liegt radiologisch bei 75 %. Studien haben gezeigt, dass 40-60 % aller Patienten mit dorsalen Spondylodesen ein symptomatisches SI-Gelenk haben und auf eine diagnostische Infiltration positiv reagieren.

Es ist wichtig, eine klinische Untersuchung durchzuführen, um Pathologien insbesondere der großen Gelenke (z.B. Coxarthrose, Gonarthrose) nicht zu übersehen, vor allem weil diese klinisch und radiologisch relativ eindeutig zu identifizieren sind. Vielfach wird bei lumbalen Beschwerden neben der Bildgebung der Wirbelsäule standardmäßig eine Beckenübersichtsaufnahme/Hüftvergleichsaufnahme gemacht.

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Das Piriformis-Syndrom

Das Piriformis-Syndrom verursacht Schmerzen im unteren Rücken und im Gesäß, die bis in die Beine ausstrahlen können. Es tritt auf, wenn der Piriformis-Muskel (M. piriformis) verkürzt oder verspannt ist. Da unterhalb dieses Muskels der Ischiasnerv verläuft, kann eine Verhärtung des Muskels zu Schmerzen im unteren Rücken und Gesäß führen, die in einigen Fällen bis ins Bein ausstrahlen. Die häufigste Ursache des Piriformis-Syndroms ist eine Überlastung.

Der Piriformis-Muskel verläuft unterhalb des großen Gesäßmuskels von der Innenfläche des Kreuzbeins bis zur Spitze des großen Rollhügels (Trochanter major) am Oberschenkelknochen. Seine Hauptfunktionen sind die Außenrotation der gestreckten Hüfte und die Abspreizung des Oberschenkels sowie das Heben des Oberschenkels nach hinten. In seinem Verlauf zieht der Piriformis-Muskel durch das große Sitzbeinloch (Foramen ischiadicum majus) im Becken und teilt es damit in zwei Abschnitte. Unterhalb des Piriformis-Muskels verläuft der Ischiasnerv durch den unteren Teil des Foramen ischiadicum majus. An dieser Stelle, im sogenannten Foramen infrapiriforme, entsteht ein Engpass. Durch eine Verspannung oder Verhärtung des Piriformis-Muskels verringert sich der Platz im großen Sitzbeinloch und es kommt zur Einengung des Ischiasnervs.

Die Schmerzen beim Piriformis-Syndrom treten meist einseitig im Gesäß und im unteren Rücken sowie als Beinschmerzen auf, je nachdem welcher der beiden Piriformis-Muskeln betroffen ist. Viele Patienten beschreiben die Schmerzen als stechend und quälend. In den meisten Fällen verstärken sich die Schmerzen beim Sitzen, Bücken oder längerem Gehen bzw. Laufen. Da der eingeklemmte Ischiasnerv und seine Äste die Beine und Füße innervieren, strahlen die Schmerzen oft in diese Bereiche aus. Auch Taubheitsgefühle, Kribbeln und Missempfindungen sind möglich. Häufig verspüren Patienten die Beschwerden am hinteren Oberschenkel und im Knie.

Die Ursachen des Piriformis-Syndroms liegen in einer Verspannung, Verkürzung oder Kompression des Piriformis-Muskels. Verschiedene Auslöser können dazu führen, dass der Piriformis-Muskel sich verspannt. Befindet er sich beim Sitzen in der Gesäßtasche, wird eine Gesäßhälfte komprimiert und mehr belastet als die andere. Eine Hypertrophie (Vergrößerung) des Piriformis-Muskels kann aber auch durch eine Schonhaltung aufgrund von anderen Erkrankungen entstehen. Aber auch Fehlstellungen wie z. B. Skoliose, Prellungen oder plötzliche Bewegungen, die Zerrungen des Piriformis-Muskels zur Folge haben, zählen zu den Ursachen des Piriformis-Syndroms. In einigen Fällen ist auch ein anatomisch abweichender Verlauf des Ischiasnervs ursächlich für die Beschwerden.

ISG-Syndrom

Patienten mit ISG-Syndrom klagen typischerweise über tief sitzende Kreuzschmerzen, die oft in das Gesäß und/oder den Oberschenkel ausstrahlen, selten jedoch bis unterhalb des Knies. Häufig wird der Schmerz als dumpf, ziehend oder stechend beschrieben. Verschiedene Aktivitäten, wie längeres Sitzen, Stehen, Treppensteigen oder das Überkreuzen der Beine, verschlimmern die Beschwerden. Insbesondere das Sitzen bereitet den Erkrankten auf der betroffenen Seite Beschwerden, da Translationsbewegungen im ISG als sehr schmerzhaft empfunden werden. Die Schmerzsymptomatik resultiert aus einer Dysfunktion und/oder aus pathologischen Veränderungen des Iliosakralgelenks, das eine zentrale Rolle in der Lastübertragung zwischen Wirbelsäule und unterer Extremität spielt. Menschen mit degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule wie Facettengelenkarthrose sowie Personen nach lumbosakraler Spondylodese oder nach Hüftgelenkersatz neigen zu einer ISG-Dysfunktion. Bei Betroffenen mit tief sitzenden Rückenschmerzen nach Spondylodese oder Hüftgelenkersatz liegt die Prävalenz einer ISG-Dysfunktion bei 30 bis 45 %. Hinsichtlich des Pathomechanismus wurde eine vermehrte Belastung des ISG durch größere Hebelarme bei eingeschränkter Wirbelsäulenbeweglichkeit beschrieben.

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Psychosoziale Faktoren

Besonders wichtig ist es auch, den Patienten zu vermitteln, was sie von der Operation zu erwarten haben. Die Erfüllung der Erwartung der Patienten ist entscheidend für die postoperative Zufriedenheit. Hohe Funktions- bzw. Schmerzscores zeigen eine weniger gute Korrelation zur Zufriedenheit. Negative psychosoziale Faktoren wirken sich sehr schlecht auf das Outcome aus, insbesondere psychische Störungen und eine vorbestehende Schmerzchronifizierung.

Diagnostik von Nervenschmerzen nach Spondylodese

Die Diagnostik von Nervenschmerzen in der Pobacke nach einer Spondylodese umfasst verschiedene Schritte, um die genaue Ursache der Schmerzen zu ermitteln.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Zunächst wird in einem Gespräch die Schmerzhistorie erörtert. Wichtig ist zu wissen, wann und bei welchen Aktivitäten der Schmerz auftritt, wo er genau lokalisiert ist und welche Schmerzqualität vorherrscht. Weiterhin wird abgeklärt, ob es Traumata oder Voroperationen in der Vergangenheit gab und ob Grunderkrankungen vorliegen, welche eine ISG-Dysfunktion begünstigen können.

Anschließend folgt eine körperliche Untersuchung. Der Arzt testet die Beweglichkeit der Hüften und sucht nach Anzeichen für Muskelverspannungen, Bewegungseinschränkungen oder Sensibilitätsstörungen. Menschen mit Piriformis-Syndrom verspüren bei Anspannung oder Dehnung des Piriformis-Muskels Schmerzen. Mithilfe von klinischen Tests provoziert der Arzt durch bestimmte Bewegungen bewusst den Schmerz.

Einige klinische Tests zur Diagnose des Piriformis-Syndroms sind:

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• JAGAS-Test: Der Patient liegt auf dem Rücken und führt scherenartige Bewegungen der gestreckten Beine aus.
• Freiberg-Test: Der Patient liegt auf dem Rücken auf einer Untersuchungsliege. Das betroffene Bein hängt von der Liege herunter in der Luft.
• FAIR-Test: Der Patient liegt auf der gesunden Seite. Das obere Bein wird im Kniegelenk gebeugt, an den Körper gezogen und im Hüftgelenk nach innen gedreht. FAIR steht also für Flexion (Beugung), Adduktion (Heranziehen) und Innenrotation.
• Pace-Test: Der Patient sitzt auf der Untersuchungsliege und die Beine hängen in der Luft. Nun spreizt er das betroffene Bein gegen Widerstand ab.
• Beatty-Manöver: Der Patient liegt auf der beschwerdefreien Seite. Das betroffene Bein wird im Knie und in der Hüfte angewinkelt. Nun spreizt der Patient das Bein - eventuell gegen einen Widerstand - ab.
• Lasègue-Test: Während der Patient auf dem Rücken liegt, beugt der Arzt das gestreckte Bein im Hüftgelenk. Entstehen bis zu einer Beugung von 45 Grad Schmerzen im unteren Rücken, die bis ins Bein oder ins Knie ausstrahlen, ist das Lasègue-Zeichen positiv.

Sollte sich anamnestisch der Verdacht einer Funktionsstörung des ISG als Ursache für die Schmerzen im unteren Rückenbereich ergeben, schließt sich zunächst eine klinische Untersuchung an. Hierbei wird ein in klinischen Studien validiertes Cluster an Provokationstests durchgeführt.

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren wie CT oder MRT können helfen, eine Verdickung oder Formabweichung des Piriformis-Muskels zu erkennen und andere Ursachen für die Schmerzen auszuschließen. Auch eine radiologische Abklärung der LWS, des Beckens und der Hüftgelenke zum differentialdiagnostischen Ausschluss anderer Pathologien ist wichtig.

Bei Verdacht auf eine ISG-Dysfunktion erfolgt zur Diagnosesicherung - und auch Therapie - die Infiltration des ISG mit einem Lokalanästhetikum. Die Infiltration des ISG ist weiterhin der einzige allgemein anerkannte Goldstandard hinsichtlich der Diagnosesicherung einer ISG-Dysfunktion. Das ISG wird im kaudalen Drittel unter Zuhilfenahme eines Bildwandlers infiltriert, und zuvor wird die intraartikuläre Nadellage mittels Kontrastmittel verifiziert. Eine Schmerzreduktion von mindestens 75 % bestätigt die Diagnose.

Elektromyografie und Elektroneurografie

Da der Piriformis-Muskel von außen schlecht erreichbar ist, ist auch die elektromyografische Untersuchung erschwert. Mit dieser Untersuchung misst der Arzt die Muskelaktivität. Aufschlussreich ist diese Untersuchung aber für andere Muskeln, die von Nerven versorgt werden, die durch das Foramen infrapiriforme ziehen. Dazu zählt beispielsweise der große Gesäßmuskel. Ist die Muskelaktivität dieser Muskeln verringert, kann das ein Hinweis auf ein Piriformis-Syndrom sein. Eine Elektroneurografie ist bei einem Piriformis-Syndrom nicht aussagekräftig. Mit dieser Untersuchung soll die Nervenleitgeschwindigkeit des Ischiasnervs gemessen werden. Da der Ischiasnerv aber erst unterhalb des Beckens stimuliert werden kann und die Kompression bzw.

Behandlung von Nervenschmerzen nach Spondylodese

Die Behandlung von Nervenschmerzen in der Pobacke nach einer Spondylodese richtet sich nach der Ursache der Schmerzen.

Konservative Therapie

In vielen Fällen reichen konservative Maßnahmen aus, um eine Beschwerdebesserung zu erzielen.

• Physiotherapie: Physiotherapie, exzentrisches Training und gezielte Dehnübungen können helfen, das Piriformis-Syndrom zu behandeln. Je nach Ausmaß der Beschwerden verbessern sich die Symptome nach wenigen Wochen oder Monaten. Viele Patienten verspüren eine Linderung der Schmerzen durch Kälteanwendungen oder Ultraschalltherapie.
• Schmerzmittel: Die akute Schmerztherapie erfolgt zudem über entzündungshemmende Schmerzmittel aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR).
• Lagerung: Patienten mit Piriformis-Syndrom sollten öfter die Schlafposition wechseln, um Verspannungen zu vermeiden und die Durchblutung der Muskulatur in allen Bereichen anzuregen. Sie können sowohl auf dem Rücken als auch auf der Seite schlafen. Allerdings sollten Sie bei starken Beschwerden in Seitenlage mit der schmerzenden Seite nach oben schlafen. Ein Kissen zwischen den Beinen sorgt für Linderung der Beschwerden.
• Dehnübungen: Nehmen Sie sich ganz bewusst Zeit für die Übungen. Sie sollten etwa 2- bis 3-mal pro Woche trainieren, um Effekte zu erzielen. Einige Beispiele für Dehnübungen sind:
  • Piriformis-Dehnung: Liegen Sie auf dem Rücken und beugen Sie das zu dehnende Bein in Hüft- und Kniegelenk. Ziehen Sie das Knie zur gegenüberliegenden Schulter. Halten Sie die Dehnung etwa 15-30 Sekunden.
  • Gesäßmuskulatur-Dehnung: Rückenlage, die Beine gebeugt. Kreuzen Sie nun die rechte Ferse über das linke Knie. Ziehen Sie den linken Oberschenkel leicht Richtung Brustkorb, bis im rechten Oberschenkel/Gesäß ein Dehnungsgefühl spürbar ist. Halten Sie die Dehnung etwa 15-30 Sekunden.
• Massage: Die Massage mit dem Tennisball entspannt die Gesäßmuskulatur.
• Kräftigungsübungen:
  • Außenrotatoren-Kräftigung: Liegen Sie auf dem Bauch. Die Oberschenkel sind parallel. Das angewinkelte Bein zieht aktiv gegen den Widerstand des Therabandes nach innen. Wiederholen Sie die Bewegung 15-mal und wechseln Sie dann das Bein.
  • Oberschenkel- und Gesäßmuskulatur-Kräftigung: Stehen Sie vor einem Stuhl. Setzen Sie sich mit dem Gesäß nach hinten unten ab. Wiederholen Sie die Bewegung 15-mal.
  • Hüftmuskulatur-Kräftigung: Das zu beübende Bein ist gestreckt. Der Oberschenkel ist leicht nach außen gedreht. Das Knie befindet sich exakt über dem Fuß. Das andere Bein ist auf einem Hocker bzw. Spannen Sie den Bauch an, sodass der untere Rücken lang wird (kein Hohlkreuz). Heben Sie nun das Becken des hochgestellten Beines langsam an und schieben Sie das Knie leicht nach vorne. Achten Sie darauf, mit dem Hüftgelenk des Standbeines nicht seitlich wegzusinken. Halten Sie die Dehnung etwa 15-30 Sekunden.
• ISG-Syndrom: In der akuten Phase sind Schonung und das Vermeiden von vertikaler Belastung des ISG sowie lokale Kühlung und die orale Gabe von NSAR indiziert. Im Anschluss daran erfolgen der Wechsel zur Wärmetherapie sowie zusätzlich die Verordnung von manueller und/oder Physiotherapie.

Interventionelle Schmerztherapie

Sollten die vorgestellten Maßnahmen über einen gewissen Zeitraum nicht zu einem zufriedenstellenden Ergebnis führen, kann das Therapieregime um therapeutische Infiltrationen mit einem Lokalanästhetikum und ggf. einem Kortikoid erweitert werden. Sollte dadurch nur eine temporäre Schmerzlinderung eintreten, kann eine Denervation des ISG erwogen werden. Die ISG-Denervierung gehört in den Bereich der interventionellen Schmerztherapie und ist ein sicherer, minimalinvasiver Eingriff, in welchem mittels einer Hitze- oder Kältesonde unter Durchleuchtung die schmerzleitenden Nervenfasern gezielt ausgeschaltet werden.

Operative Therapie

Bei ausbleibendem Erfolg der konservativen sowie interventionellen Therapie kann als Ultima Ratio eine Versteifungsoperation des ISG in Erwägung gezogen werden. In einigen Kliniken wird hierbei das iFuse-Implant-System genutzt, welches explizit für die Fusion des Iliosakralgelenks entwickelt wurde. Während des 30-minütigen minimalinvasiven Eingriffs werden zwei bis drei iFuse-Implantate über einen kleinen lateralen Hautschnitt transiliakal in das ISG eingebracht. Aufgrund der dreieckigen Form und des Pressfit Einbringens der Implantate werden schmerzhafte Bewegungen im ISG sofort reduziert. Zusätzlich fördert die 3D-gedruckte knochenähnliche Titanoberfläche das schnelle Einwachsen des Implantats in nur wenigen Wochen und sichert so den Langzeiterfolg der Therapie.

In schweren Fällen von chronischen Rückenschmerzen kann in bestimmten Fällen ein Schmerzschrittmacher zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen.

Multimodale Behandlung

Als effektiv haben sich multimodale Behandlungsmaßnahmen erwiesen, um eine Operation zu vermeiden, bzw. prä- und postoperativ, um das Outcome einer Operation zu verbessern. Angeboten wird eine Reihe von Maßnahmen, wie z.B. Schmerzbewältigungsgruppen, Entspannungsverfahren (Biofeedback, autogenes Training etc.) oder kortikale Reorganisation durch Spiegeltherapie. Um eine gute Koordination der angebotenen Maßnahmen anbieten zu können, haben sich interdisziplinäre Wirbelsäulenboards unter Teilnahme von verschiedensten Fachdisziplinen bewährt.

Leben mit Nervenschmerzen nach Spondylodese

Auch wenn es eine Herausforderung sein kann, gibt es Möglichkeiten, mit Nervenschmerzen in der Pobacke nach einer Spondylodese zu leben und die Lebensqualität zu verbessern.

Richtige Körperhaltung und Ergonomie

Eine aufrechte Körperhaltung entlastet die Lendenwirbelsäule. Achten Sie darauf, beim Stehen das Gewicht gleichmäßig auf beide Beine zu verteilen und ein Hohlkreuz zu vermeiden. Beim Sitzen sollte der untere Rücken gut gestützt sein. Ein ergonomischer Bürostuhl mit Lordosenstütze ist ideal.

Arbeit und Belastung

Ob Sie mit Wirbelgleiten arbeiten können, hängt vom Schweregrad und Ihrer beruflichen Tätigkeit ab. Bei Büroarbeit ist eine Weiterbeschäftigung meist problemlos möglich, sofern der Arbeitsplatz ergonomisch gestaltet ist. Bei körperlich anstrengenden Tätigkeiten mit schwerem Heben kann Wirbelgleiten zur Arbeitsunfähigkeit führen.

Sport und Bewegung

Bewegung ist wichtig, doch nicht jede Sportart ist geeignet. Empfehlenswert sind Schwimmen, Radfahren, Walking, Pilates oder Yoga.

Schlafpositionen und Matratzen

Die richtige Schlafposition kann nächtliche Schmerzen reduzieren. Ideal ist die Rückenlage mit einem Kissen unter den Knien oder die Seitenlage mit einem Kissen zwischen den Knien. Vermeiden Sie die Bauchlage.

Gewichtsmanagement

Übergewicht belastet die Lendenwirbelsäule zusätzlich.

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