Depressionen sind weit verbreitete Erkrankungen, die das Leben von etwa 15 % aller Menschen mindestens einmal beeinträchtigen. Die Symptome sind vielfältig und reichen von gedrückter Stimmung, Antriebs- und Interessenlosigkeit bis hin zu körperlichen Beschwerden wie Schlafstörungen und Schmerzen. In schweren Fällen können Depressionen sogar lebensbedrohlich sein. Die Ursachen sind ebenso vielfältig wie die Symptome selbst.
Diagnostik und Differentialdiagnostik
Die Diagnose von Depressionen erfolgt anhand der Kriterien der International Classification of Diseases (ICD 10). Ergänzend können Fragebögen und die Befragung von Angehörigen (Fremdanamnese) hilfreich sein. Es ist entscheidend, andere Ursachen für die Symptome auszuschließen, wie Demenz, Schilddrüsenunterfunktion, Tumorleiden, neurologische Erkrankungen oder Medikamentennebenwirkungen. Dies geschieht durch eine sorgfältige Anamnese, körperliche Untersuchung und Labordiagnostik, gegebenenfalls ergänzt durch apparative Verfahren wie EEG oder MRT des Gehirns.
Therapieansätze: Ein Baukastenprinzip
Die Behandlung von Depressionen erfolgt nach einem Baukastenprinzip, bei dem verschiedene Instrumente einzeln oder in Kombination eingesetzt werden. Die Wahl der Therapie wird individuell an die Bedürfnisse des Patienten angepasst, unter Berücksichtigung der Art und Ausprägung der Symptome, Begleiterkrankungen, des sozialen und beruflichen Umfelds.
Ärztliche Aufklärung und Beratung
Eine ausführliche Aufklärung über die Erkrankung, mögliche Auslöser und symptomlindernde Verhaltensweisen ist ein fester Bestandteil des Behandlungskonzepts.
Psychotherapie
Psychotherapie ist eine wichtige Säule der Depressionsbehandlung. Es stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung:
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- Klassische Verhaltenstherapie
- Kognitive Verhaltenstherapie
- Systemische Therapie
- Psychoanalyse
Die Wahl des geeigneten Verfahrens erfolgt in Beratung mit dem Patienten.
Medikamentöse Therapie mit Antidepressiva
Antidepressiva beeinflussen die neurobiologischen Ursachen der Depression. Sie sind in der Regel gut verträglich, machen nicht abhängig und verändern nicht die Persönlichkeit. Ihre Wirkung setzt meist erst nach 2 bis 3 Wochen ein. Ein EKG wird vor Beginn der Behandlung durchgeführt, um seltene Auffälligkeiten auszuschließen. Der Wirkstoffspiegel im Blut ("Drug-Monitoring") wird bestimmt, um die individuell optimale Dosierung zu finden. Bei Nebenwirkungen kann das Medikament jederzeit abgesetzt werden.
Verstärkung der Wirkung
Die Wirkung von Antidepressiva kann durch andere Medikamente, die nicht per se antidepressiv wirken, verstärkt werden. Geeignet sind u.a. Aripiprazol, Quetiapin, Lithium oder niedrigdosiertes Schilddrüsenhormon.
Lithium-Therapie
Die Lithiumtherapie ist eines der ältesten und wirksamsten Therapieverfahren bei Depressionen und bipolaren Störungen. Sie erfordert Erfahrung, da das Medikament eine geringe therapeutische Breite aufweist und der Blutspiegel genau kontrolliert werden muss.
Ketamintherapie
Ketamin bzw. Esketamin ist seit Jahrzehnten als Schmerz- und Narkosemittel im Einsatz. Seit März 2023 ist die ambulante Behandlung mit Esketamin-Nasenspray (in Kombination mit einem "klassischen" Antidepressivum) zugelassen. Die Wirkung setzt sofort ein und kann zur Behandlung akuter Suizidalität genutzt werden. Die Verabreichung erfolgt unter Überwachung, da es zu leichten Nebenwirkungen kommen kann, die jedoch schnell verschwinden.
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Lichttherapie
Bei saisonaler Depression ("Winterdepression") ist die Lichttherapie die Methode der Wahl. Betroffene setzen sich täglich für 30 Minuten dem Licht einer speziellen Tageslichtlampe aus. Die Anwendung sollte morgens erfolgen.
Weitere Verfahren
- rTMS (repetitive transkranielle Magnetstimulation): Ein medikamentenfreies Verfahren zur Therapie unterschiedlicher neurologischer und psychiatrischer Erkrankungen. In der Neurologie wird die rTMS primär zur Behandlung von Depressionen, aber auch bei Demenz, chronischen Schmerzen und Sucht eingesetzt.
- Tagesklinische, teilstationäre, stationäre Behandlung oder Rehabilitation: In seltenen Fällen ist eine ambulante Behandlung nicht ausreichend.
Nachsorge
Nach überstandener Depression ist eine Nachsorge wichtig, um Rückfällen vorzubeugen. Antidepressiva sollten nach Ende der Erkrankung noch für einige Monate weiter eingenommen werden.
Antidepressiva im höheren Lebensalter
Depressionen schränken die Lebensqualität in jedem Lebensalter enorm ein. Bei der Behandlung älterer Menschen ist es wichtig, die individuelle Situation des Patienten zu berücksichtigen, etwa Begleiterkrankheiten, die körperliche Fitness und das soziale Umfeld. Angehörige können eine wichtige Rolle beim Therapieerfolg spielen, indem sie auf die regelmäßige Einnahme der Medikamente achten.
Therapieansätze im Alter
Leichtere depressive Episoden werden zunächst mit Psychotherapie behandelt. Medikamente kommen bei mittelgradigen bis schweren Depressionen infrage. In Studien wurde gezeigt, dass Antidepressiva besser als Placebo wirken, wobei die Wirksamkeit bei älteren Patienten möglicherweise geringer ist.
Auswahl der Medikamente
Bei der Auswahl der Medikamente ist das Neben- und Wechselwirkungspotential zu berücksichtigen. SSRIs haben weniger kardiale Nebenwirkungen und werden insgesamt besser vertragen. Trizyklische Antidepressiva sollten in niedrigerer Anfangsdosis verabreicht werden. Lithiumsalze können bei älteren Patienten häufiger neurotoxische Reaktionen verursachen.
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Kognitive Einschränkungen
Kognitive Einschränkungen können die Behandlung verkomplizieren. Ist die kognitive Störung eine Konsequenz der Depression, kann sie sich durch eine antidepressive Behandlung bessern. Bei Demenz wirken Antidepressiva möglicherweise nicht so gut.
Gebrechlichkeit
Bei gebrechlichen Senioren können Nebenwirkungen von Antidepressiva schwerwiegende Konsequenzen haben. Es ist wichtig, die Indikation zur Pharmakotherapie immer wieder zu prüfen.
Langzeittherapie
Nach einer erfolgreichen Akutbehandlung sollte die antidepressive Therapie in der gleichen Dosis für mindestens ein Jahr fortgeführt werden. Bei wiederholten depressiven Episoden kann eine längere oder lebenslange Therapie erforderlich sein.
Antidepressiva: Wirkungsweise und Substanzklassen
Antidepressiva sind Psychopharmaka, die stimmungsaufhellend wirken. Sie machen weder süchtig noch gehören sie zu den Aufputsch- oder Beruhigungsmitteln. Die Wirkung beruht auf der Beeinflussung von biochemischen Botenstoffen im Gehirn, den Neurotransmittern.
Häufig verwendete Substanzklassen
- Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI): Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin
- Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSNRI): Venlafaxin, Duloxetin, Milnacipran
- Alpha-2-Rezeptor-Antagonisten: Mirtazapin und Mianserin
- Nicht selektive Monoamin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (NSMRI), auch tri- oder tetrazyklische Antidepressiva (TZA): Amitriptylin, Clomipramin, Doxepin, Imipramin, Nortriptylin, Trimipramin
- Monoaminooxidase-Inhibitoren (MAO-Hemmer): Moclobemid und Tranylcypromin
- Medikamente anderer Gruppen: Bupropion, Agomelatin und Trazodon
Pflanzliche Antidepressiva
Johanniskraut kann bei leichten und mittelschweren depressiven Symptomen besser wirken als ein Scheinmedikament (Placebo). Es sind jedoch Wechselwirkungen mit anderen Wirkstoffen möglich.
Indikation für Antidepressiva
Antidepressiva werden insbesondere bei mittelschweren und schweren Depressionen eingesetzt, aber auch bei Dysthymie, Panik-, Angst- und Zwangsstörungen sowie posttraumatischen Belastungsstörungen, chronischen Schlafstörungen und chronischen Schmerzsyndromen.
Mögliche Nebenwirkungen
Die Nebenwirkungen können je nach Antidepressivum sehr unterschiedlich ausfallen. Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit, Unruhe, Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, Schwitzen, Tremor, Sedierung, Appetit- und Gewichtszunahme, Dysorthostase und anticholinerge Effekte.
Das richtige Medikament finden
Verschiedene Antidepressiva unterscheiden sich in ihrer Wirksamkeit und ihrem Nebenwirkungsprofil. Es gilt individuell abzuwägen, welches Antidepressivum am besten geeignet ist.
Wirkungsdauer
Antidepressiva entfalten ihre Wirkung nicht unmittelbar nach der ersten Einnahme. Es vergehen häufig etwa drei bis vier Wochen, bis Betroffene eine Veränderung ihrer depressiven Symptome bemerken.
Pharmakokinetische Aspekte und Therapeutisches Drug-Monitoring (TDM)
Die Verschreibungen von Antidepressiva haben seit den 1990er-Jahren stetig zugenommen. Doch nicht jede von Depressionen betroffene Person erlebt durch die Medikamente eine Besserung ihrer Symptome. Es wird davon ausgegangen, dass etwa 50 bis 75 Prozent der Patientinnen und Patienten positiv auf Antidepressiva ansprechen. Gleichzeitig gibt es häufig Berichte über Nebenwirkungen. Es ist daher nachvollziehbar, wenn Betroffene Antidepressiva erst einmal skeptisch gegenüberstehen. Wie wirken Antidepressiva, und was sind ihre Nebenwirkungen? Antidepressiva gehören zu den sogenannten Psychopharmaka. Sie sind also Medikamente, die bei der Behandlung von psychischen Erkrankungen verwendet werden. Unter den Begriff Antidepressiva fallen verschiedene Wirkstoffe, die stimmungsaufhellend wirken. Entgegen manchen Befürchtungen machen die Medikamente weder süchtig noch gehören sie zu den Aufputsch- oder Beruhigungsmitteln. Auch haben sie keine persönlichkeitsverändernde Wirkung.
Die Pharmakokinetik von Antidepressiva ist durch eine gute Resorption, variable Bioverfügbarkeit, schnelle Verteilung ins zentrale Nervensystem und Elimination durch hepatischen Metabolismus gekennzeichnet. Enzyme der Cytochrom-P450-Familie (CYP) spielen eine wichtige Rolle bei der Metabolisierung.
Therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) ist die Quantifizierung und Interpretation von Arzneistoff-Konzentrationen im Blut, um die Pharmakotherapie zu optimieren. TDM berücksichtigt die hohe interindividuelle Variabilität der Pharmakokinetik und ermöglicht eine personalisierte Pharmakotherapie. Indikationen für TDM sind Therapieversagen unter therapeutischen Dosen, unklare Arzneistoff-Adhärenz, suboptimale Verträglichkeit oder pharmakokinetische Arzneimittel-Interaktionen.
TDM im Alter
Im Alter verändern sich die Reaktionen des Körpers auf Medikamente. Das Gehirn wird anfälliger, der Stoffwechsel verändert sich und es kommt häufig zu Multimorbidität und Polypharmazie. Daher sollte die Dosierung niedrig angesetzt und langsam einschleichend erfolgen ("Start low, go slow"). Wechselwirkungen mit anderen Präparaten müssen erkannt und engmaschig überprüft werden.
Ziele der TDM Konsensus-Leitlinien
Die TDM-Gruppe der Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP) hat Leitlinien für TDM in der Psychiatrie publiziert, die regelmäßig aktualisiert werden. Die Ziele der Leitlinien sind die Definition von Indikationen für TDM, die Definition von graduierten Empfehlungen zur Anwendung von TDM, die Definition therapeutischer und dosisbezogener Referenzbereiche, die Festlegung von Warnschwellenwerten für das Labor, Empfehlungen und Hilfen für die Interpretation der Laborbefunde und Empfehlungen für die Kombination von TDM mit pharmakogenetischen Tests.
Pharmakogenetische Tests
Pharmakogenetische Tests können helfen, die individuelle Variabilität der Metabolisierung von Antidepressiva zu berücksichtigen. Sie untersuchen Genvarianten, die die Aktivität von CYP-Enzymen beeinflussen.
Geschichte und Entwicklung von Antidepressiva
Die Entwicklung von Antidepressiva begann in den 1950er Jahren mit der klinischen Anwendung von Iproniazid (einem MAO-Hemmer) und Imipramin (einem trizyklischen Antidepressivum). Imipramin wurde 1956 zufällig entdeckt. In Laborstudien wurde dann später gezeigt, dass diese Medikamente die synaptischen Konzentrationen von Serotonin und Noradrenalin erhöhen, weshalb angenommen wurde, dass diese Effekte für die antidepressive Wirkung verantwortlich seien. Ähnlich wie der Pathomechanismus der Depression ist bis heute auch nicht der Wirkmechanismus der Antidepressiva vollständig geklärt. Allen gemeinsam ist die depressionslösende und stimmungsaufhellende Wirkung durch ihren Eingriff in den Neurotransmitter-Stoffwechsel.
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