Posttraumatische epileptische Anfälle (PTE) sind eine der häufigsten und schwerwiegendsten Komplikationen nach einem Schädel-Hirn-Trauma (SHT). Das SHT stellt weltweit ein erhebliches Gesundheitsproblem dar, das mit einer hohen Morbidität und Mortalität einhergeht. Die Folgen eines SHT können vielfältig sein und reichen von vorübergehenden Beschwerden bis hin zu dauerhaften neurologischen Schäden. Ein besonderes Risiko stellt die Entwicklung einer posttraumatischen Epilepsie dar, die das Leben der Betroffenen erheblich beeinträchtigen kann. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, die Behandlungsmöglichkeiten und das Management der posttraumatischen Epilepsie, um ein umfassendes Verständnis dieser komplexen Erkrankung zu ermöglichen.
Epidemiologie und Ursachen von Schädel-Hirn-Trauma
Ein Schädel-Hirn-Trauma entsteht durch mechanische Einwirkung auf das Gehirn oder die umgebenden Strukturen. Die häufigsten Ursachen sind Stürze, Freizeitunfälle und Verkehrsunfälle. Besonders betroffen sind Kinder und Jugendliche, bei denen die Inzidenz von SHT besonders hoch ist. Die geschätzte Inzidenz liegt im Median bei etwa 180-250 Fällen pro 100.000 Einwohner und Jahr, wobei bei Kindern unter 20 Jahren sogar 690 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr auftreten können. Kinder unter 5 Jahren haben die höchste Inzidenz.
Die Schwere des SHT wird üblicherweise anhand der Glasgow Coma Scale (GCS) eingeteilt:
- Mildes SHT: GCS 13-15
- Moderates SHT: GCS 9-12
- Schweres SHT: GCS 3-8
Weitere Kriterien zur Beurteilung des Schweregrads sind der Bewusstseinsverlust und die Dauer der posttraumatischen Amnesie.
Pathophysiologie der posttraumatischen Epilepsie
Im direkten Anschluss an das Schädel-Hirn-Trauma kommt es zu einer Kaskade von sekundären zerebralen Schädigungsprozessen, die Wochen bis Monate, möglicherweise auch Jahre nach dem Ereignis anhalten können. Diese Prozesse tragen wesentlich zur Entstehung einer posttraumatischen Epilepsie bei.
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Exzitatorische Veränderungen im Hippocampus
Eine frühe und anhaltende erhöhte Exzitabilität im Hippocampus wurde sowohl bei Patienten als auch in Tierversuchen beobachtet. Dies ist oft das Ergebnis eines selektiven Untergangs von inhibitorischen Interneuronen und einer verstärkten Ausbildung exzitatorischer synaptischer Verbindungen innerhalb des Gyrus dentatus (sog. „mossy fiber sprouting“).
Ischämiebedingter Zelltod und Gliose
In anderen Hirnregionen kommt es zu ischämiebedingtem Zelltod, Apoptose, verstärkter mikroglialer und astrozytärer Migration oder Neogenese mit konsekutiver Gliose und kortikaler Atrophie. Diese Veränderungen in der Textur der zerebralen Netzwerke können zu einer erhöhten kortikalen Hyperexzitabilität führen.
Zelluläre Mechanismen
Auf zellulärer Ebene spielen verschiedene pathophysiologische Reaktionsmechanismen eine Rolle:
- Oxidativer Stress: Posttraumatisch bedingter oxidativer Stress führt zu Zellschwellung mit intrazellulärem Ödem und Zelltod sowie zu vermehrter Produktion exzitatorisch wirksamer Aminosäuren und zu Änderungen in der mitochondrialen Aktivität und der synaptischen bzw. Rezeptorfunktionen.
- Störung der Blut-Hirn-Schranke: Ablagerungen von Blutprodukten (v. a. Eisen) nach großflächigen intrazerebralen Blutungsereignissen oder Mikrohämorrhagien können ebenfalls exzitatorische Konsequenzen haben.
Neuroinflammation
Neuroinflammatorische Vorgänge im Anschluss an ein zerebrales Trauma spielen eine besondere Rolle bei der Entstehung epileptischer Anfälle. Durch die erwähnten zellulären Prozesse werden inflammatorische Faktoren (in erster Linie Zytokine) freigesetzt und Leukozyten wandern in das zerebrale Parenchym ein. Chemokine wie CXCL8 und CCL2 unterstützen diese Leukozytenmigration. In weiterer Folge kommt es zur Freisetzung weiterer Zytokine, insbesondere TNF‑α („tumor necrosis factor α“), TGF‑β („transforming growth factor β“) und IL-1β (Interleukin 1β). Epileptische Anfälle, die in der Phase der sekundären zerebralen Schädigung auftreten, führen zu einer Unterstützung und Verstärkung dieser inflammatorischer Vorgänge, besonders durch zusätzliche Aktivierung von IL-1β. Umgekehrt sind diese intrazerebralen Entzündungsprozesse wesentlich verantwortlich für die Entstehung epileptischer Anfälle, besonders aufgrund von Zytokin-mediierter Rezeptormodulation und dadurch erhöhter neuronaler Exzitabilität. Neuroinflammation kann aber nicht nur das Auftreten einzelner epileptischer Anfälle triggern, sondern trägt durch die beschriebenen andere pathophysiologische Mechanismen auch zur Epileptogenese im Sinne des Entstehens einer posttraumatischen Epilepsie bei.
Klassifikation posttraumatischer Anfälle
Epileptische Anfälle als Folge eines SHT werden in zwei Kategorien eingeteilt:
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- Frühe posttraumatische Anfälle: Treten innerhalb von 7 Tagen nach dem Trauma auf.
- Späte posttraumatische Anfälle: Treten mehr als 7 Tage nach dem Trauma auf.
Die pathophysiologischen Mechanismen, die zum Auftreten der Früh- bzw. Spätanfälle führen, sind unterschiedlich. Während die Frühanfälle Begleiterscheinung der erwähnten unmittelbaren zytotoxischen und neuroinflammatorischen Prozesse nach Trauma darstellen, werden posttraumatische Spätanfälle als Ausdruck eines bereits etablierten exzitatorisch-inhibitorischem Missverhältnisses sowie einer multifaktoriell bedingten und bereits eingeleiteten Epileptogenese angesehen.
Der Begriff posttraumatische Epilepsie wird angewendet, wenn es zu ≥ 2 unprovozierten posttraumatischen Anfällen kommt.
Innerhalb der Frühanfälle (< 7 Tage nach Trauma) können noch die sog. „Immediatanfälle“ („immediate posttraumatic seizures“ - innerhalb von 24 h nach Trauma) gesondert hervorgehoben werden. Manche Autoren unterscheiden außerdem noch „impact posttraumatic seizures“ als jene Anfälle, die unmittelbar beim Trauma selbst oder maximal einige Minuten danach auftreten. Diese traumatisch bedingten Konvulsionen („concussive convulsion“) sind kurzdauernd, meist generalisiert und haben eine gute Langzeitprognose.
Inzidenz früher und später Anfälle
Frühanfälle treten nach Schädel-Hirn-Trauma in einer Frequenz von 2,6-16,9 % auf, wobei der Schweregrad des Traumas einen wesentlichen Einfluss auf diese Angaben haben dürfte. In einer Serie von initial 1000 untersuchten Patienten fanden sich 5 % mit Frühanfällen. Davon ereigneten sich 60 % innerhalb des ersten Tages und mehr als die Hälfte (65 %) erlitt danach weitere Anfälle. Das Risiko, Frühanfälle zu erleiden, war besonders hoch, wenn intrakranielle Blutungen oder schwere (Impressions)frakturen vergesellschaftet waren bzw. wenn die posttraumatische Amnesie > 24 h andauerte.
Der Prozentanteil jener SHT-Patienten, die an Spätanfällen bzw. einer posttraumatischen Epilepsie leiden, variiert in der Literatur erheblich (1,9-30 %). Auch hier ist der Schweregrad des Traumas von Bedeutung: In einer prospektiven Studie fanden sich nach einem Beobachtungszeitraum von 10 Jahren bei 2,1 % eine Epilepsie. Bei jenen Patienten, die ein schweres SHT erlitten, lag der Anteil allerdings bei 12 %. In Studien an Kriegsveteranen, bei denen ein deutlich höherer Anteil schwerer SHT (oft auch vergesellschaftet mit penetrierenden Verletzungsmustern und schweren imprimierenden Frakturen) eingeschlossen war, zeigten sich erwartungsgemäß deutlich höhere Prozentsätze (34-53 %) an traumainduzierter Epilepsie.
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Risikofaktoren für posttraumatische Epilepsie
Weitere wichtige (unabhängige) Risikofaktoren für das Auftreten einer posttraumatischen Epilepsie sind:
- Das Auftreten eines Frühanfalls
- Der Nachweis eines subduralen Hämatoms
- Traumen, die mit intrazerebraler Blutansammlung einhergehen (erhöhen das Risiko posttraumatischer Spätanfälle um den Faktor 30)
Patienten mit posttraumatischer Epilepsie bzw. Spätanfällen haben häufig den ersten Anfall innerhalb des ersten Jahres nach dem Trauma (56 % bzw. 80 %). Der erste posttraumatisch bedingte Anfall kann aber in seltenen Fällen auch erst nach > 10 Jahren auftreten, wobei hier ein kausaler Zusammenhang nicht mehr immer eindeutig herbeigeführt werden kann.
Klinisches Bild, Verlauf und Prognose
Patienten mit posttraumatischer Epilepsie bzw. Spätanfällen haben zumeist fokal eingeleitete Anfälle mit oder ohne Übergang zu bilateral tonisch-klonischen Anfällen. Das klinische Bild ist letztlich v. a. abhängig von der Lokalisation eventueller traumatisch bedingter Läsionen. Die Neigung zum Übergang zu bilateral tonisch-klonischen Anfällen könnte in Zusammenhang mit ausgedehnten Umbauvorgängen und multifokaler epileptogen aktiver Netzwerke interpretiert werden. Fokale Anfälle temporalen Ursprungs sind vergleichsweise eher selten. Bei Kindern können sie Ausdruck einer traumatisch bedingten Entwicklung einer temporomesialen Sklerose sein. Demgegenüber wird beschrieben, dass Frühanfälle häufiger als fokale Anfälle ohne Einschränkung des Bewusstseins und (oft mit motorischer Komponente) imponieren. Temporallappenanfälle sind hier eher selten, ein Übergang zum bilateral tonisch-klonischem Anfall oder Status epilepticus kommt hingegen öfter vor, letzterer sogar bis zu 10 % der Fälle.
Sowohl die Schwere als auch die Frequenz der posttraumatischen Anfälle variieren stark - auch innerhalb homogener Subgruppen (z. B. vergleichbare SHT). Die Schwere des Traumas hat auch nicht zwingend eine schwere Epilepsie zur Folge. Tendenziell zeigten sich lediglich Zusammenhänge zwischen Auftreten eines subduralen Hämatoms oder eines langdauernden Komas mit der nachfolgenden Anzahl epileptischer Anfälle (≥ 10 Anfälle).
Prävention und Behandlung
Prävention von Frühanfällen
In der 4. Ausgabe der „Brain Trauma Foundation’s Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury“ wird empfohlen, Phenytoin innerhalb der ersten 7 Tage nach SHT einzusetzen, um das Auftreten von Frühanfällen zu reduzieren. Richtungsweisend für erstere Empfehlung war die 1990 publizierte Studie von Temkin et al., die eine signifikante Reduktion von Frühanfällen unter Gabe von Phenytoin (3,6 % vs. 14,2 %) zeigte. Nachfolgend bestätigte sich dieser Effekt auch in anderen Studien. Levetiracetam wurde zur Prävention von Frühanfällen bislang zwar nicht gegen Placebo getestet, war aber im Vergleich zu Phenytoin annähernd gleich wirksam und wird aufgrund des günstigeren Nebenwirkungsprofils häufig eingesetzt. Carbamazepin und Valproinsäure zeigten in der Prävention von Frühanfällen ähnliche Effekte wie Phenytoin.
Prävention von Spätanfällen
Der Einsatz von Phenytoin oder anderer antiepileptischer Präparate (Valproinsäure oder Levetiracetam) als Prävention vor Spätanfällen wird nicht empfohlen. Der prophylaktische Einsatz von Antikonvulsiva wird generell nicht empfohlen. Bei Auftreten von Frühanfällen können diese eingesetzt werden. Die Therapie mit Antikonvulsiva sollte dann nur wenige Wochen dauern.
Akut symptomatische Anfälle
Akut symptomatische Anfälle sind häufig und repräsentieren 40% aller Anfälle (exkl. Fieberkrämpfe) und 50-70% aller Status epileptici. Die kumulative Inzidenz bis zum Alter von 80 Jahren beträgt 3,6%, die jährliche Inzidenz akut symptomatischer Anfälle 29-39/100000 Personen/Jahr. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Akut symptomatische Anfälle können im Rahmen einer akuten Hirnerkrankung, einer akuten metabolischen oder anderen systemischen Erkrankung, bei Gebrauch oder Entzug von Drogen oder Medikamenten und als Fieberkrämpfe in der Kindheit auftreten. Die häufigsten Ursachen von akut symptomatischen Anfällen bei Erwachsenen sind zerebrovaskuläre Erkrankungen (16%), Schädel-Hirn-Traumen (16%), ZNS-Infektionen (15%) sowie der Gebrauch oder Entzug von Drogen und Medikamenten (14%).
Für die spezifische Beurteilung der Prognose nach einem akut symptomatischen Anfall besteht grundsätzlich eine Korrelation zwischen der Dauer der zerebralen Hyperexzitabilität und dem Risiko für weitere Anfälle bzw. dem Risiko, eine Epilepsie zu entwickeln. So besteht bei akuten metabolischen oder anderen systemischen Erkrankungen, dem Gebrauch oder dem Entzug von Drogen oder toxischen Substanzen lediglich eine kurze Phase der zerebralen Hyperexzitabilität und somit ein geringes langfristiges Epilepsierisiko. Umgekehrt besteht bei Hirnerkrankungen mit bleibenden strukturellen Veränderungen (ischämischer Schlaganfall, intrazerebrale Blutung, Schädel-Hirn-Trauma, bestimmte Autoimmunenzephalitiden [GAD65, Ma2, Hu/ANNA]) eine prolongierte Phase der zerebralen Hyperexzitabilität und somit ein höheres langfristiges Epilepsierisiko.
Akut symptomatische Anfälle treten mit einer Wahrscheinlichkeit von 1,8-27% nach Schädel-Hirn-Traumen auf. Risikofaktoren für akut symptomatische Anfälle sind schwere Schädel-Hirn-Traumen, die Notwendigkeit einer neurochirurgischen Intervention, eine Schädelimpressionsfraktur, jüngeres Alter (höheres Risiko bei jüngeren Kindern als bei Erwachsenen), ein penetrierendes Schädel-Hirn-Trauma und eine intrazerebrale Blutung. Akut symptomatische Anfälle können den Verlauf eines Schädel-Hirn-Traumas verschlechtern. Deshalb erfolgt eine prophylaktische Behandlung entweder mit Phenytoin oder Levetiracetam für eine Woche, wobei sich in der Wirksamkeit der beiden Substanzen kein Unterschied zeigt, Levetiracetam aber ein günstigeres Nebenwirkungsprofil aufweist. Nach akut symptomatischen Anfällen entwickeln 13,4% der Patienten eine posttraumatische Epilepsie.
Differenzialdiagnose: Dissoziative Anfälle
Es ist wichtig, posttraumatische Epilepsie von anderen Anfallsformen zu unterscheiden, insbesondere von dissoziativen Anfällen (auch psychogene nicht-epileptische Anfälle genannt). Dissoziative Anfälle sind psychogene Anfälle, die epileptischen Anfällen sehr ähneln, aber keine organische Ursache im Gehirn haben. Sie sind oft Folge unbewusster seelischer Belastung und können durch Traumata oder schwierige Lebenssituationen ausgelöst werden.
Merkmale dissoziativer Anfälle:
- Selten Zungenbiss, Verletzungen beim Sturz oder Einnässen
- Individuell sehr unterschiedliches Erscheinungsbild (krampfartige Zuckungen, verrenkungsähnliche Bewegungen, Überstreckungen des Kopfes, Grimassierungen, schüttelnde Bewegungen)
- Augen meistens geschlossen während des Anfalls
- Keine Desorientierung oder Schläfrigkeit nach dem Anfall
Diagnose:
- Video-EEG-Monitoring (EEG = Elektroenzephalographie) zum Ausschluss von Epilepsie
Behandlung:
- Psychotherapie (Arbeit an den Auslösern, Verbesserung der Affektwahrnehmung und der Affekttoleranz)
Weitere Therapieansätze
Neben der medikamentösen Behandlung und der Psychotherapie gibt es weitere Therapieansätze, die bei posttraumatischer Epilepsie eingesetzt werden können:
- Ketogene Diät: Eine fettreiche, kohlenhydratreduzierte Ernährung kann die Anzahl epileptischer Anfälle verringern.
- Verhaltensorientierte Strategien: Erlernen von Strategien zur Verarbeitung und Akzeptanz der Erkrankung, zur Milderung der Angst vor Anfällen und zur Vermeidung von Anfallsauslösern.
- Vagusnervstimulation: Ein implantierbares Gerät sendet elektrische Impulse an den Nervus vagus, um die Anfallsfrequenz zu reduzieren.
- Chirurgische Entfernung des epileptogenen Fokus: Bei bestimmten Formen der Epilepsie kann die operative Entfernung des Gehirnabschnitts, in dem die Anfälle entstehen, eine Option sein.
Psychische Begleiterkrankungen und Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
Ein Schädel-Hirn-Trauma kann nicht nur körperliche, sondern auch psychische Folgen haben. Häufig treten nach einem SHT psychische Veränderungen wie Konzentrationsschwierigkeiten, Gedächtnis- und Denkstörungen, depressive Verstimmungen, Reizbarkeit und Persönlichkeitsveränderungen auf.
Ein besonders relevantes Thema im Zusammenhang mit SHT ist die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). Eine PTBS kann nach der Erfahrung oder Beobachtung eines extrem belastenden Ereignisses auftreten, wie z. B. einem Unfall, einer Gewalterfahrung oder einer Naturkatastrophe. Die Symptome einer PTBS können sich in Form von wiederkehrenden belastenden Erinnerungen, Albträumen, emotionaler Abstumpfung und erhöhter Reizbarkeit äußern.
Behandlung der PTBS:
- Trauma-fokussierte Psychotherapie (z. B. kognitive Verhaltenstherapie, EMDR-Therapie)
- Pharmakotherapie (z. B. selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) bei Angst oder depressiven Symptomen)
- Unterstützende Behandlungsmöglichkeiten (z. B. Musiktherapie, Kunsttherapie, Bewegungstherapie, Entspannungstechniken)
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