Neuropathische intestinale Motilitätsstörung: Ursachen und Behandlungsansätze

Eine neuropathische intestinale Motilitätsstörung, die sich in vielfältigen Symptomen äußern kann, stellt eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität dar. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnose und Behandlungsansätze dieser komplexen Erkrankung.

Einführung

Motilitätsstörungen des Darms können erhebliche Beschwerden verursachen und die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinträchtigen. Die Pathogenese dieser Störungen ist vielfältig und kann sowohl die Motilität des Darms als auch die Nervenversorgung und andere physiologische Mechanismen betreffen. Im Folgenden werden die Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten neuropathischer intestinaler Motilitätsstörungen detailliert erläutert.

Ursachen neuropathischer intestinaler Motilitätsstörungen

Die Ursachen für Motilitätsstörungen im Darm sind vielfältig und komplex. Sie lassen sich grob in primäre und sekundäre Ursachen einteilen.

Intrinsische Motilitätsstörungen

Die intrinsische Motilität des Darms wird durch das enterische Nervensystem (ENS) gesteuert, das oft als "Bauchhirn" bezeichnet wird. Dieses Nervensystem koordiniert lokale Vorgänge im Darm, insbesondere die Motorik, die für den Transport der Speisen durch den Verdauungstrakt notwendig ist. Störungen in diesem System können zu einer verlangsamten oder beschleunigten Darmpassage führen.

• Enterisches Nervensystem: Das ENS besteht aus Neuronen und Gliazellen, die ähnlich wie im Gehirn für die Signalverarbeitung und Versorgung der Neuronen zuständig sind. Es reguliert unabhängig von extrinsischen Einflüssen die Darmmotorik und steuert die Sekretion der dazugehörigen Drüsen sowie die Durchblutung des Verdauungstrakts.
• Peristaltischer Reflex: Eine Dehnung des Darmlumens löst über intramurale Fasern eine aufsteigende Erregung mit nachfolgender Kontraktion der Muskulatur und eine absteigende Hemmung mit Relaxation aus, wodurch der Bolus in aboraler Richtung transportiert wird.
• Migrierender Motorkomplex (MMC): Im Nüchternzustand laufen in etwa 90-minütigen Abständen starke propulsive Kontraktionswellen vom Duodenum bis zum terminalen Ileum, die den Darm von seinem Inhalt reinigen.

Extrinsische Innervationsstörungen

Die extrinsische Innervation des Darms, also die Versorgung durch äußere Nervensignale, kann durch neurologische Erkrankungen oder Verletzungen gestört sein. Dies betrifft insbesondere den Parasympathikus (Nervus vagus) und den Sympathikus.

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• Neurologische Erkrankungen: Erkrankungen wie die diabetische autonome Neuropathie oder die systemische Sklerose können die Nervenfunktion beeinträchtigen und zu Motilitätsstörungen führen.
• Querschnittsläsionen: Verletzungen des Rückenmarks können die Kommunikation zwischen Gehirn und Darm unterbrechen und somit die Darmfunktion stören.

Fehlende luminale Faktoren

Mechanische, chemische und taktile Reize spielen eine wesentliche Rolle bei der Anregung der Darmbewegungen. Fehlende oder verminderte Reize können die Motilität beeinträchtigen.

• Dehnung der Darmwand: Die Dehnung der Darmwand durch den Darminhalt ist ein wichtiger Stimulus für die Peristaltik.
• Chemische und taktile Reize: Bestimmte Nahrungsbestandteile oder Medikamente können die Darmbewegungen beeinflussen.

Medikamentöse Einflüsse

Eine Vielzahl von Medikamenten kann zu Obstipation führen, darunter Opiate, Antidepressiva, Anticholinergika und bestimmte Blutdruckmedikamente.

• Opiate und Opioide: Diese Schmerzmittel können die Darmmotilität stark verlangsamen und zu Verstopfung führen.
• Antidepressiva: Einige Antidepressiva haben anticholinerge Eigenschaften, die die Darmfunktion beeinträchtigen können.
• Anticholinergika: Diese Medikamente werden oft zur Behandlung von Blasenproblemen oder zur Reduktion von Speichelfluss eingesetzt, können aber auch die Darmmotilität reduzieren.
• Blutdruckmedikamente: Bestimmte Blutdrucksenker können ebenfalls zu Verstopfung führen.

Hormonelle Störungen

Hormonelle Störungen können ebenfalls die Darmmotilität beeinflussen, obwohl dies eher selten der Fall ist.

• Hypothyreose: Eine Schilddrüsenunterfunktion kann die Darmbewegungen verlangsamen.
• Diabetes mellitus: Chronisch erhöhte Blutzuckerwerte können das Nervensystem schädigen und zu einer diabetischen Gastroparese führen.

Genetische Faktoren

Genetische Faktoren spielen bei einigen Motilitätsstörungen eine Rolle, insbesondere beim Morbus Hirschsprung und bei der familiären adenomatösen Polyposis (FAP).

• Morbus Hirschsprung: Diese genetische Erkrankung führt zu einem Fehlen von Ganglienzellen im Darm, was zu einer dauerhaften Kontraktion des betroffenen Darmabschnitts führt.
• Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP): Diese autosomal-dominant vererbbare Erkrankung führt zum Auftreten einer Vielzahl von Polypen im Dickdarm, die die Darmfunktion beeinträchtigen können.

Weitere Ursachen

• Porphyrie: Diese genetische Erkrankung kann zu neurologischen Ausfällen und akutem Abdomen führen.
• Amyloidose: Extrazelluläre Ablagerungen von Amyloiden können die Darmfunktion beeinträchtigen.
• Rachitis: Diese Störung des Knochenstoffwechsels kann zu Skelettveränderungen und Beeinträchtigungen der Darmfunktion führen.

Diagnostik

Die Diagnostik von Motilitätsstörungen erfordert eine umfassende Anamnese, körperliche Untersuchung und verschiedene diagnostische Verfahren.

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Anamnese und körperliche Untersuchung

Ein ausführliches Anamnesegespräch, in dem die Beschwerden, deren Beginn und Verlauf sowie mögliche Auslöser erfragt werden, ist essenziell. Die körperliche Untersuchung kann Hinweise auf zugrunde liegende Erkrankungen oder Komplikationen geben.

Bildgebende Verfahren

• Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD): Zur Ausschluss einer mechanischen Obstruktion wird primär die ÖGD empfohlen. Es zeigt sich eine von normaler Schleimhaut überzogene Engstellung in Höhe der Kardia. Außerdem finden sich oft Speise- und/oder Speichelreste im Tubulus.
• Röntgenkontrastaufnahme: Bei Dysphagiepatienten ohne Obstruktion eignet sich eine Röntgenkontrastaufnahme. Diese zeigt einen dilatierten tubulären Ösophagus mit filiformem glatt begrenztem Engpass in der Kardia (Sektglasform). Allerdings ist dieses bildgebende Verfahren vor allem in frühen Stadien mit einer Sensitivität von weniger als 60 % behaftet.
• Kolonkontrasteinlauf: Zur Abschätzung der Länge des aganglionären Segments beim Morbus Hirschsprung.
• Magenentleerungsszintigraphie: Zur Messung der Magenentleerungsrate mithilfe einer radioaktiv markierten Testmahlzeit.
• Ultraschall: Zur Beurteilung des Magens und der umliegenden Organe.

Funktionstests

• Manometrie: Die hochauflösende Manometrie (HRM) gilt als Referenzverfahren zum Nachweis ösophagealer Motilitätsstörungen. Dafür wird ein mit zahlreichen Drucksonden ausgestatteter dünner Katheter über die Nase eingeführt. Der Patient absolviert in liegender und sitzender Position eine festgelegte Folge von Wasserschlucken.
• FLIP-Manometrie: Erleichtert es, klinisch relevante Störungen aufzudecken.
• Anorektale Manometrie: Zum Nachweis einer fehlenden Relaxation des inneren Analsphinkters bei rektaler Ballondehnung.
• Atemtests: Verschiedene Atemtests, wie der C13-Oktansäure-Atemtest, geben Aufschluss über die Magenentleerung.

Biopsie

• Rektumbiopsie: Zum sicheren Nachweis eines Morbus Hirschsprung. Die Biopsie sollte 2-3 cm oberhalb der Linea dentata an der Dorsalseite des Rektums entnommen werden und möglichst submuköse Anteile enthalten.

Behandlung

Die Behandlung von neuropathischen intestinalen Motilitätsstörungen zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Darmfunktion zu verbessern und Komplikationen zu vermeiden.

Konservative Maßnahmen

• Ernährungsumstellung: Mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt essen, flüssige oder pürierte Nahrung bevorzugen, fettarme und leicht verdauliche Kost wählen, langsam und aufrecht im Sitzen essen.
• Diätetische Maßnahmen: Vermeidung von unverdaulichen Ballaststoffen, Lebensmitteln, die zu vermehrter Gasbildung führen, Alkohol und Koffein sowie fetthaltigen Lebensmitteln.
• Prokinetika: Medikamente wie Metoclopramid, Domperidon oder Erythromycin können die Magenentleerung beschleunigen.
• Antiemetika: Medikamente wie Serotonin-Antagonisten, Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonisten oder Dexamethason können Übelkeit und Erbrechen kontrollieren.
• Säuresuppression: Protonenpumpenhemmer (PPI) können Refluxsymptome wie Sodbrennen lindern.
• Pfefferminzöl: Als natürliche Alternative bei Achalasie eignet sich Pfefferminzöl (5 Tropfen in 10 ml Wasser vor den Mahlzeiten und bei Beschwerden).
• Glattmuskelrelaxanzien: Der Einsatz von Glattmuskelrelaxanzien wie Nitraten und Kalziumantagonisten wird meist durch kardiovaskuläre Nebenwirkungen eingeschränkt.

Invasive Maßnahmen

• Ballondilatation: Die Wirkung der Ballondilatation beruht auf dem „Zerreißen“ der Muskulatur des UÖS. Die langfristige Erfolgsrate ist mit 80-90 % ähnlich hoch wie die der Myotomie.
• Endoskopische Injektion von Botulinumtoxin: Injektion von Botulinumtoxin in den Sphinkter führt kurzfristig zu ähnlichen Resultaten wie die Ballondilatation. Wegen der auf wenige Monate bis vier Jahre begrenzten Wirkung ist sie der Ballondilatation und Myotomie jedoch unterlegen.
• Perorale endoskopische Myotomie (POEM): Hat das therapeutische Spektrum beträchtlich erweitert. Sie ist v.a. bei Formen der Achalasie erfolgreich, die auf andere Verfahren schlecht ansprechen wie etwa der Typ III.
• Heller-Myotomie: Als operative Behandlung bietet sich die erprobte Heller-Myotomie an, bei der die Muskulatur des distalen Ösophagus durchtrennt wird.
• Ösophagektomie: Kommt nur als Ultima Ratio für Patienten mit massiver Symptomatik und anderweitig therapierefraktärer Erkrankung infrage.
• Magenschrittmacher: Bei einer anderweitig therapierefraktären chronischen Magenentleerungsstörung besteht die Möglichkeit, einen gastralen Neurostimulator, den sog. Magenschrittmacher, zu implantieren.

Psychologische Unterstützung

Da funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen oft mit psychischen Auffälligkeiten wie Depressionen, Ängstlichkeit oder Neurotizismus einhergehen, kann eine Psychotherapie hilfreich sein. Wichtig ist es, individuell auf die Beschwerden des Patienten einzugehen und ihm zu vermitteln, dass man ihn ernst nimmt und dass er eine organische Erkrankung hat.

Alternative Therapien

Alternative Therapien wie die Phytotherapie oder homöopathische Therapieversuche können im Einzelfall hilfreich sein, insbesondere wenn sich der Patient gut aufgehoben fühlt.

Gastroparese als Beispiel für eine Motilitätsstörung

Die Gastroparese, auch Magenlähmung genannt, ist eine Motilitätsstörung des Magens, bei der sich der Magen verzögert oder überhaupt nicht entleert.

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Ursachen der Gastroparese

• Diabetische Gastroparese: Als Folge eines Diabetes mellitus mit chronisch erhöhten Blutzuckerwerten (Hyperglykämie).
• Autonome Neuropathien: Nicht diabetisch, z.B. im Rahmen einer Small-Fiber-Neuropathie.
• Idiopathisch: Wenn keine Ursache gefunden wird.

Symptome der Gastroparese

• Vorzeitiges Sättigungsgefühl
• Völlegefühl
• Übelkeit und Erbrechen
• Refluxsymptome
• Oberbauchschmerzen und Bauchkrämpfe
• Gewichtsverlust (nur bei schwerem Verlauf)

Diagnose der Gastroparese

• Magenentleerungsszintigraphie: Im Rahmen einer Mahlzeit wird eine geringe Menge einer radioaktiven Substanz eingenommen. Über die nachfolgenden Stunden verfolgt eine spezielle Kamera die Bewegung der Substanz, um die Entleerungsrate des Magens zu bestimmen.
• C13-Oktansäure-Atemtest: Hierbei wird eine Mahlzeit mit nicht radioaktiver Substanz verabreicht. Die Menge des ausgeatmeten C13 gibt ebenfalls Aufschluss über die Magenentleerung.
• Ultraschall: Die nicht invasive Methode liefert Echtzeitbilder des Magens.
• Magenspiegelung (Gastroskopie): Mit einem Endoskop kann derdie ArztÄrztin die Magenschleimhaut auf Veränderungen untersuchen.

Therapie der Gastroparese

• Ernährungsumstellung: Mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt essen, flüssige oder pürierte Nahrung bevorzugen, fettarme und leicht verdauliche Kost wählen.
• Medikamentöse Therapie: Prokinetika, Antiemetika, Protonenpumpenhemmer (PPI).
• Invasivere Maßnahmen: Magenschrittmacher.

Funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen

Funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen sind Erkrankungen, die durch die Symptome (=Beschwerden) definiert sind. Hier fasst man als Erkrankungen bestimmte Symptomkombinationen zusammen. Beim Reizdarmsyndrom wären es zum Beispiel Bauchschmerzen mit Stuhlgangveränderungen.

Ursachen

Die Ursachen von funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen sind sehr vielfältig, durch die symptomenbezogene Definition hat man verschiedene Untergruppen zusammengefasst.

• Entzündungen in der Magendarmschleimhaut
• Veränderungen des Nervensystems
• Veränderungen des Bauchhirns
• Gestörte zentrale Reizverarbeitung im Gehirn
• Stressempfindlichkeit

Diagnose

Funktionelle Darmerkrankungen werden klinisch definiert und erkannt. Also in der Regel durch die Interpretation der Beschwerden, die der Patient vorgibt. Für den Reizdarm gelten hier Bauchschmerzen in der Kombination mit Stuhlgangveränderung, Blähungen und Völlegefühl.

Behandlung

Die Beschwerden der funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen werden in der Regel symptomenorientiert behandelt. Man versucht das Hauptbeschwerdebild des Patienten zu erfassen und dann gezielt zu intervenieren.

• Medikamente
• Verhaltensmodifikation
• Psychotherapie
• Diätetische Massnahmen

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