Neuropathische Schmerzkomponente: Definition, Ursachen, Diagnose und Therapie

Einführung

Neuropathische Schmerzen stellen eine besondere Herausforderung in der Schmerztherapie dar. Sie unterscheiden sich wesentlich von nozizeptiven Schmerzen, die durch Gewebeschädigung entstehen. Die korrekte Diagnose und das Verständnis der zugrunde liegenden Mechanismen sind entscheidend für eine effektive Behandlung. Dieser Artikel beleuchtet die Definition, Ursachen, Diagnose und Therapie neuropathischer Schmerzen und geht dabei besonders auf die neuropathische Schmerzkomponente bei verschiedenen Erkrankungen ein.

Definition neuropathischer Schmerzen

Die International Association for the Study of Pain (IASP) definiert neuropathische Schmerzen als Schmerzen, die durch eine Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems verursacht werden. Im Gegensatz zum nozizeptiven Schmerz, bei dem Nervenbahnen Schmerzimpulse lediglich weiterleiten, ist beim neuropathischen Schmerz der Nerv selbst das geschädigte Organ, das den Schmerz verursacht. Dies führt zu veränderten Schmerzqualitäten und -mechanismen. Häufig liegt jedoch ein sogenannter gemischter Schmerz (mixed pain) vor, also eine Kombination aus nozizeptivem und neuropathischem Schmerz.

Ursachen neuropathischer Schmerzen

Neuropathische Schmerzen können vielfältige Ursachen haben. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen peripheren und zentralen neuropathischen Schmerzen, je nachdem, ob die Schädigung im peripheren oder zentralen Nervensystem lokalisiert ist.

Periphere neuropathische Schmerzen

Der periphere neuropathische Schmerz wird durch eine Verletzung oder Erkrankung der peripheren Nervenbahnen ausgelöst. Häufige Ursachen sind:

• Diabetische Polyneuropathie (pDPN): In Deutschland leiden rund eine Million Diabetespatienten an diabetesbedingten neuropathischen Schmerzen. Ungefähr jeder dritte Diabetespatient in Deutschland leidet an einer diabetesbedingten Polyneuropathie (auch: diabetische periphere Polyneuropathie, DPN). Von diesen Patienten erlebt rund ein Drittel neuropathische Schmerzen mit typischen Symptomen wie Brennschmerz in den Füßen bei gleichzeitigem Taubheitsgefühl und belastender Intensität.
• Engpass-Syndrome: Hierbei werden Nerven durch anatomische Strukturen eingeengt, wie zum Beispiel beim Karpaltunnelsyndrom (Handgelenk), Sulcus-ulnaris-Syndrom (Ellenbogen), Tarsaltunnelsyndrom (Innenknöchel) oder Morton-Neurom (zwischen den Mittelfußköpfchen).
• Post-Zoster-Neuralgie: Nach einer Gürtelrose (Herpes Zoster) können chronische neuropathische Schmerzen im betroffenen Hautareal persistieren.
• Traumatische Nervenverletzungen: Verletzungen von Nerven durch Unfälle oder Operationen können zu neuropathischen Schmerzen führen.
• Chemotherapie-induzierte Neuropathie: Bestimmte Chemotherapeutika können Nervenschäden verursachen und neuropathische Schmerzen auslösen.
• Alkoholbedingte Neuropathie: Chronischer Alkoholkonsum kann zu Nervenschädigungen und neuropathischen Schmerzen führen.
• Radikulopathien: Nervenwurzelkompressionen, beispielsweise durch Bandscheibenschäden oder knöcherne Einengungen, können neuropathische Schmerzen verursachen.

Zentrale neuropathische Schmerzen

Zentrale neuropathische Schmerzsyndrome entstehen durch Erkrankungen oder Schädigungen im Gehirn oder Rückenmark, wie zum Beispiel:

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• Schlaganfall: Eine Schädigung bestimmter Hirnstrukturen, insbesondere des Thalamus, kann zu zentralen Schmerzen führen.
• Multiple Sklerose: Die Entmarkung von Nervenfasern im zentralen Nervensystem kann neuropathische Schmerzen verursachen.
• Morbus Parkinson: Auch bei Parkinson können neuropathische Schmerzen auftreten.
• Querschnittslähmung: Nach einer Rückenmarksverletzung können sowohl Schmerzen unterhalb des Verletzungsniveaus als auch sogenannte "Spiegelschmerzen" auftreten.

Symptome neuropathischer Schmerzen

Die Symptome neuropathischer Schmerzen können sehr vielfältig sein und sich von Patient zu Patient unterscheiden. Typische Beschwerden sind:

• Brennende, stechende, einschießende oder elektrisierende Schmerzen: Der Schmerz wird oft als quälend und schwer zu beschreiben empfunden.
• Kribbeln, Taubheitsgefühl oder "Ameisenlaufen": Diese Missempfindungen können spontan auftreten oder durch Berührung ausgelöst werden.
• Allodynie: Schmerzen, die durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize ausgelöst werden, wie zum Beispiel leichte Berührung der Haut oder Kälte.
• Hyperalgesie: Eine übersteigerte Schmerzempfindung bei schmerzhaften Reizen.
• Hyperästhesie: Eine übersteigerte Empfindlichkeit gegenüber Berührungsreizen.
• Spontane Schmerzattacken: Plötzlich auftretende, heftige Schmerzepisoden.
• Schmerzen bei leichter Berührung: Bereits leichte Berührungen können starke Schmerzen verursachen.
• Taubheitsgefühl: Gleichzeitig mit Schmerzen kann ein Taubheitsgefühl auftreten.

Zusätzlich zu den Schmerzen können Begleitsymptome wie Schlafstörungen, Angstgefühle und depressive Verstimmungen auftreten, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Es ist nachgewiesen worden, dass neuropathische Schmerzen zur Entstehung typischer Folgebeschwerden und Begleiterkrankungen führen können, von denen sich insbesondere Schlafstörung, Angstgefühle und Depressivität besonders hervortun.

Diagnose neuropathischer Schmerzen

Die Diagnose neuropathischer Schmerzen basiert auf einer sorgfältigen Anamnese, einer körperlichen Untersuchung und gegebenenfalls zusätzlichen technischen Untersuchungen.

Anamnese

Im Patientengespräch werden die Art, Lokalisation, Intensität und der zeitliche Verlauf der Schmerzen erfragt. Besonders wichtig ist die Schmerzcharakteristik, also wie sich der Schmerz anfühlt (brennend, stechend, kribbelnd, etc.). Auch Begleitsymptome und mögliche Auslöser werden erfasst.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung umfasst eine neurologische Untersuchung, bei der Sensibilität, Motorik, Reflexe und autonome Funktionen überprüft werden. Dabei wird besonders auf sensible Defizite (Hypästhesie) oder Übererregbarkeitsphänomene (Hyperalgesie, Allodynie) geachtet.

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Quantitative sensorische Testung (QST)

Die quantitative sensorische Testung (QST) stellt eine standardisierte Erweiterung der klinisch-neurologischen Untersuchung dar und wird zunehmend in der klinischen Routine bei Verdacht auf eine Neuropathie bzw. eine neuropathische Schmerzkomponente eingesetzt. Im Gegensatz zu konventionellen elektrophysiologischen Verfahren (Neurografie, somatosensorisch-evozierte Potenziale), die die Funktion dick-bemarkter A?-Fasern abbilden, erlaubt die QST auch die Beurteilung der Funktion von C- und A?-Fasern. Die QST ist eine standardisierte Methode zur quantitativen Erfassung von Sensibilitätsstörungen. Dabei werden verschiedene Reize (z.B. Vibration, Temperatur, Druck) appliziert und die Wahrnehmungsschwellen des Patienten gemessen.

Fragebögen

Zur Erfassung neuropathischer Schmerzen werden häufig standardisierte Fragebögen eingesetzt, wie zum Beispiel der painDETECT® Fragebogen (PDQ). Dieser einfache, vom Patienten selbstständig und rasch auszufüllende validierte Test kann in Form eines zweiseitigen Papierfragebogens durchgeführt werden. Er erlaubt eine erste Abschätzung der Wahrscheinlichkeit, ob die von einem Patienten beschriebenen Schmerzen neuropathischen Charakter haben. Die Anwendung des PDQ kann auch durch medizinisch ungeschultes Personal erfolgen, und die Auswertung ist unkompliziert.

Technische Untersuchungen

In einigen Fällen sind zusätzliche technische Untersuchungen erforderlich, um die Diagnose zu sichern oder andere Ursachen auszuschließen. Dazu gehören:

• Elektrophysiologische Untersuchungen (NLG, EMG): Diese Untersuchungen messen die Nervenleitgeschwindigkeit und die Muskelaktivität und können Nervenschäden nachweisen.
• Bildgebende Verfahren (MRT, CT): Diese Verfahren können strukturelle Veränderungen im Gehirn, Rückenmark oder peripheren Nerven darstellen.
• Schmerzprovokationstests: Durch gezielte Reizung bestimmter Nerven können neuropathische Schmerzen ausgelöst oder verstärkt werden.

Therapie neuropathischer Schmerzen

Die Therapie neuropathischer Schmerzen ist oft komplex und erfordert einen multimodalen Ansatz. Ziel ist es, die Schmerzen zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und die Funktionalität wiederherzustellen. Die Behandlung umfasst in der Regel medikamentöse, interventionelle, physiotherapeutische und psychologische Maßnahmen.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen zielt darauf ab, die übermäßige Erregbarkeit der Nerven zu reduzieren und die Schmerzleitung zu modulieren. Es gibt eine Reihe von Medikamenten, die bei neuropathischen Schmerzen wirksam sein können:

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• Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva (TCA) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) wirken schmerzlindernd, indem sie die Aktivität körpereigener schmerzhemmender Bahnen im Zentralnervensystem erhöhen.
• Antikonvulsiva: Pregabalin und Gabapentin sind Antikonvulsiva, die ursprünglich zur Behandlung epileptischer Anfälle entwickelt wurden. Sie wirken, indem sie die Erregbarkeit von Nervenzellen reduzieren.
• Opioide: Opioide können bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden, insbesondere wenn andere Medikamente nicht ausreichend wirksam sind. Allerdings ist das Risiko von Nebenwirkungen und Abhängigkeit hoch, daher sollten Opioide nur unter strenger Indikation und Kontrolle eingesetzt werden.
• Lokalanästhetika: Lidocain-Pflaster können lokal die Entstehung von pathologischen Nervenerregungen blockieren.
• Capsaicin-Pflaster: Capsaicin-Pflaster wirken lokal auf dem behandelten Hautareal und können dort lokal wiederum Rötungen und Schmerzen hervorrufen.
• Botulinumtoxin: In einigen Fällen kann Botulinumtoxin zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden.

Die Wahl des geeigneten Medikaments hängt von der Art und Intensität der Schmerzen, den Begleiterkrankungen des Patienten und möglichen Nebenwirkungen ab. Oft ist eine Kombination verschiedener Medikamente erforderlich, um eine ausreichende Schmerzlinderung zu erreichen.

Interventionelle Verfahren

In einigen Fällen können interventionelle Verfahren zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden. Dazu gehören:

• Nervenblockaden: Durch Injektion von Lokalanästhetika oder Kortikosteroiden können Nerven vorübergehend oder dauerhaft blockiert werden, um die Schmerzleitung zu unterbrechen.
• Rückenmarkstimulation (SCS): Bei der Rückenmarkstimulation werden Elektroden in den Epiduralraum des Rückenmarks implantiert, um elektrische Impulse abzugeben, die die Schmerzleitung modulieren.
• Periphere Nervenstimulation (PNS): Bei der peripheren Nervenstimulation werden Elektroden in die Nähe peripherer Nerven platziert, um elektrische Impulse abzugeben, die die Schmerzleitung modulieren.

Physiotherapie

Die Physiotherapie spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen. Ziel ist es, die Beweglichkeit zu verbessern, die Muskelkraft zu stärken, die Sensibilität zu normalisieren und die Schmerzbewältigung zu fördern. Zu den physiotherapeutischen Maßnahmen gehören:

• Manuelle Therapie: Durch gezielte Handgriffe können Blockaden gelöst und die Gelenkfunktion verbessert werden.
• Krankengymnastik: Durch gezielte Übungen können Muskeln gekräftigt und die Beweglichkeit verbessert werden.
• Sensibilitätstraining: Durch verschiedene Übungen kann die Sensibilität verbessert und die Wahrnehmung von Berührungsreizen normalisiert werden.
• Schmerzbewältigungstraining: Durch verschiedene Techniken können Patienten lernen, besser mit ihren Schmerzen umzugehen.
• Elektrotherapie (TENS): Durch die Anwendung von elektrischen Strömen können Schmerzen gelindert werden.

Psychologische Therapie

Psychologische Faktoren spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen. Eine psychologische Therapie kann Patienten helfen, besser mit ihren Schmerzen umzugehen, ihre Stimmung zu verbessern und ihre Lebensqualität zu steigern. Zu den psychologischen Maßnahmen gehören:

• Verhaltenstherapie: Durch die Verhaltenstherapie können Patienten lernen, ihre Schmerzen besser zu bewältigen und ihr Verhalten entsprechend anzupassen.
• Entspannungstechniken: Durch Entspannungstechniken wie progressive Muskelentspannung oder autogenes Training können Patienten lernen, Stress abzubauen und ihre Schmerzen zu lindern.
• Achtsamkeitstraining: Durch Achtsamkeitstraining können Patienten lernen, ihre Aufmerksamkeit auf den gegenwärtigen Moment zu richten und ihre Schmerzen bewusster wahrzunehmen, ohne sich davon überwältigen zu lassen.
• Schmerzbewältigungsgruppen: In Schmerzbewältigungsgruppen können sich Patienten mit anderen Betroffenen austauschen und voneinander lernen.

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