Querschnittlähmung: Rehabilitation und Behandlung

Eine Querschnittslähmung ist ein einschneidendes und lebensveränderndes Ereignis. Betroffene stehen plötzlich vor völlig neuen Herausforderungen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Aspekte der Querschnittlähmung, von den Ursachen und der Diagnose bis hin zu den Behandlungs- und Rehabilitationsmöglichkeiten. Ziel ist es, Betroffenen und ihren Angehörigen ein besseres Verständnis der Erkrankung zu vermitteln und ihnen Wege zu einem möglichst selbstbestimmten Leben aufzuzeigen.

Was ist eine Querschnittslähmung?

Bei einer Querschnittslähmung ist das Rückenmark geschädigt, wodurch die Reizweiterleitung vom Gehirn zu den Muskeln unterbrochen wird. Das Rückenmark besteht aus Nervenfasern, die innerhalb der Wirbelsäule liegen und wichtige Informationen über Bewegungen und Empfindungen zwischen dem Gehirn und den Körperteilen übermitteln. Die Folge ist, dass der Patient die Gliedmaßen unterhalb des verletzten Rückenwirbels nicht mehr bewegen kann. Auch die Funktion anderer Organe kann gestört sein.

Je nachdem, in welcher Höhe das Rückenmark verletzt wurde und welchen Umfang die Schädigung hat (komplette oder inkomplette Querschnittlähmung, Beeinträchtigung der Arm- und Beinfunktion und/oder Atemfunktion, gestörte Blasen- und Mastdarmentleerung), beginnen zielgerichtete, an die Situation angepasste Therapien.

Komplette vs. Inkomplette Querschnittlähmung

Die Klassifikation der Querschnittlähmungen gemäß den ASIA-Kriterien (American Spinal Injury Association) unterscheidet zwischen komplett und inkomplett. Der Definition entsprechend unterscheidet sich die komplette von der inkompletten Querschnittlähmung insbesondere durch das Vorhandensein oder Fehlen der „sakralen Aussparung". Findet sich eine perianale Sensibilität in den Segmenten S4-S5 oder eine willkürliche Analkontraktion (= sakrale Aussparung vorhanden), wird die Querschnittlähmung als inkomplette, bei fehlender perianaler Sensibilität als komplette Querschnittlähmung bezeichnet.

Ursachen einer Querschnittslähmung

Die häufigsten Ursachen für eine Querschnittslähmung sind:

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• Verletzungen der Wirbelsäule durch Unfälle (z.B. Verkehrs- und Sportunfälle)
• Tumorerkrankungen
• Entzündungen im Bereich des Rückenmarks
• Nicht traumatische Querschnittlähmungen sind ein heterogenes Cluster verschiedener Erkrankungen. Im Englisch sprachigen Bereich spricht man von „Spinal Cord Disorder“. Die folgenden Krankheiten können sich im Rückenmark manifestieren; Tumoren, Metastasen, Hämatome, Ischämien, degenerative Erkrankungen (z. B. Spinalkanalstenose) eine transverse Myelitis (z. B. im Rahmen eines systemischen Lupus erythematosus, „mixed connective tissue disease“, Sjögren’s Syndrom, Sklerodermie, Antiphospolipid Syndrom oder rheumatoide Arthritis), Infektionen (z. B. Tuberkulose, SARS-CoV-2 [Roman et al. 2021]), toxisch-allergische Reaktionen, autoimmun Erkrankungen, metabolische Erkrankungen z. B. Porphyrie.

Die Inzidenz der traumatischen Querschnittlähmungen in Deutschland beträgt 25/1 Mio. Einwohner und in der Schweiz 19.9/1 Mio. Einwohner (Chamberlain et al. Traumatische Querschnittlähmungen entstehen mehrheitlich (>60 %) bei Verkehrs- und bei Sportunfällen. Eine traumatische Querschnittlähmung tritt über alle Altersgruppen gleich verteilt auf. Rund 60 % sind Paraplegiker und 40 % Tetraplegiker. 2/3 der traumatisch Querschnittgelähmten sind Männer (70 % zu 30 %) (Chamberlain et al. 2017). Eine Verletzung der Wirbelsäule ist in 7,5 % der Fälle mit einem spinalen Trauma verbunden. Die neurologischen Ausfälle sind durch mechanische, thermische oder elektrische Einwirkung auf das Rückenmark (Kontusion, Distraktion, Durchtrennung oder Kompression durch Fraktur/Hämatom oder dadurch bedingte Ischämie, Druckwelle bei Schussverletzungen oder Strom-/Hitze) verursacht. Die assoziierte Ödem Bildung verursacht häufig eine zusätzliche, z. T. reversible Verschlechterung der Ausfallsymptomatik in den ersten Stunden und Tagen.

Diagnose

Sobald sich klinisch Hinweise auf eine Verletzung der Wirbelsäule zeigen, ist eine ergänzende Diagnostik nach Trauma Protokoll indiziert. Eine initiale Computertomografie (CT) mit einem Spiral-CT bietet einen erheblichen Zeitgewinn in der primären Diagnostik. Danach empfiehlt es sich eine Magnetresonanztomografie, falls es die klinische Situation erlaubt, z. B. beim Monotrauma. Mit einer Untersuchung vor der operativen Versorgung, können die Verletzungen im Rückenmark (Blutung, Ödem, Defekte etc.) wie auch über die Art der Wirbelsäulenverletzungen und der für die Stabilität verantwortlichen Bandstrukturen gezielt und genauer untersucht werden, um die Operation differenziert zu planen. Oft können nicht oder wenig dislozierte Wirbelfrakturen und diskoligamentäre Läsionen der Wirbelsäule erst im Magnetresonanzbild dargestellt werden. Nach Stabilisation der Wirbelsäule mit metallischen Implantaten ist die Bildgebung der Verletzungsstelle im MRI beeinträchtigt.

Die neurologische Untersuchung (ISNCSCI) sollte so früh wie möglich nach Eintreten der Querschnittlähmung durchgeführt werden und kann auch als Frühindikator für eine Komplikation (z. B. Nachblutung) genutzt werden. Die Qualität der Untersuchung verbessert sich durch Schulung dieser spezialisierten neurologischen Untersuchung (Schuld et al. Die neurologische Untersuchung sollte den Empfehlungen der ASIA entsprechend durchgeführt werden. Es empfiehlt sich mit der Prüfung der Sensibilität („pin prick“ und „light touch“) von kranial her zu beginnen. Die Untersuchung der Motorik beschränkt sich in der Akutphase auf die Testung der Muskelkraft der 10 beidseitigen Schlüsselmuskeln in 10 Myotomen. In der letzten Revision wurden zwei Konzepte überarbeitet: 1) eine neue Definition für die Dokumentation von nicht auf die Querschnittlähmung bezogenen Schädigungen, wie z. B.

Symptome und Komplikationen

Abhängig vom Ausmaß und dem Ort der Schädigung kann es zu Lähmungen von Armen, Beinen und Rumpf sowie Muskelkrämpfen oder Inkontinenz kommen. Die Symptomatik betrifft den unterhalb der Schädigung gelegenen Teil des Körpers. Je höher am Rückenmark die Schädigung ist, desto gravierender sind die Einschränkungen. Bei einer Läsion im oberen zervikalen Bereich (Halsbereich) kann es zu einer Atemlähmung kommen, da die efferenten Nerven, die das Zwerchfell versorgen, betroffen sind. Ohne künstliche Beatmung führt eine solche Verletzung zum Tod.

Neben den Lähmungen und Sensibilitätsstörungen können im Laufe der Zeit verschiedene Komplikationen auftreten:

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• Druckgeschwüre (Dekubitus)
• Harnblasenlähmung
• Darmentleerungsstörungen (Inkontinenz)
• Schmerzen (neuropathische und somatische Schmerzen)
• Orthopädische Komplikationen (z.B. Gelenkkontrakturen, Deformitäten, Knochenbrüche, Spastik)
• Spastik
• Osteoporose
• Atemwegsprobleme

Spezifische querschnittbedingte vegetative Dysfunktionen

Die spezifischen querschnittbedingten vegetativen Dysfunktionen inklusive kardiovaskuläre Funktionsstörungen sind Folge des Ausfalls autonomer Funktionen. Im Gegensatz zum parasympathischen Nervensystem (Hirnnerven III, VII, IX und X und Nervenwurzeln S2-S4) läuft die sympathische Innervation mit Ursprung in den spinalen Segmenten T1-L2 (Nucleus intermediolateralis) über die Rami communicantes zum Grenzstrang und dann zu den Spinalnerven. Die akute traumatische Querschnittläsion führt durch den Ausfall der sympathischen Innervation zu einem Überwiegen des Parasympathikus.

Neurogener Schock

Der neurogene Schock beschreibt die hämodynamische Veränderungen im Rahmen des spinalen Schocks mit den Symptomen Hypotonie, Bradykardie und Hypothermie, auch bekannt als klassische Trias des neurogenen Schocks. Ergänzend können die folgenden Symptome des spinalen Schocks auftreten: Störung der bronchopulmonalen, viszeralen und der Schweisssekretion, der Blasen- und Darm- und der Sexualfunktion. Eine seltene Komplikation ist auch das neurogene Lungenödem (Davison et al. Posttraumatisch kann in den ersten Sekunden bis Minuten der Bludruck durch das adrenerge System aufrecht erhalten werden. In der Folge kommt es zur Hypotonie durch den Ausfall des sympathischen Nervensystems. Der neurogene Schock führt zu einer akuten Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes mit Hypotonie und das venöse Pooling zu einer Abnahme des kardialen Preloads. Sie tritt bei Läsionen oberhalb T6 häufig auf und stellt insbesondere bei der Mobilisation des Patienten ein Problem dar. Bradyarrhythmien und Sinusbradykardien treten infolge des Ausfalls der sympathischen Versorgung von T1-T4 bei vielen tetraplegischen Patienten im Akutstadium auf. Ein initialer Sinusstillstand ist selten. Die Bradykardie bessert sich meist nach der Phase des spinalen Schocks. Vorsicht ist jedoch geboten bei Manipulationen am Patienten, wie beispielsweise bei trachealem Absaugen, Intubation oder Bronchoskopie.

Autonome Dysregulation

Nach Abklingen des spinalen Schocks kann es bei einer Läsionshöhe T6 oder höher als Ausdruck des chronischen Stadiums einer Querschnittlähmung zur autonomen Dysregulation (Dysreflexie ) mit gefährlicher, unkontrollierter Hypertonie kommen. Der dabei beobachtete massive Blutdruckanstieg stellt eine lebensbedrohliche Komplikation dar, die sofort behandelt werden muss. Falls die Ursache (in 95 % überfüllte Blase) nicht umgehend gefunden werden kann, eignen sich Nitrate (duch Senkung der Vorlast) oder Antihypertensiva wie Urapidil oder Nicardipin zur Kontrolle der Hypertonie.

Atemfunktionsstörungen

Querschnittläsionen verursachen in Abhängigkeit von der Läsionshöhe eine Lähmung der inspiratorischen und exspiratorischen Muskulatur. Die fehlende Kraft der inspiratorischen Muskulatur führt zu einer Abnahme der inspiratorischen Vitalkapazität und somit zu einer reduzierten totalen Lungenkapazität. Folge davon kann eine Hypoventilation sein. Die reduzierte Kraft der exspiratorischen Muskulatur führt zu einer Abnahme des exspiratorischen Reservevolumens (ERV). Bei nur geringer Abnahme der funktionellen Residualkapazität (entspricht der Atemruhelage) beobachtet man einer Erhöhung des Residualvolumens. Folge der geschwächten Atemmuskulatur ist ein schwacher Hustenstoß und damit ein vermindertes Vermögen, die Luftwege von Sekret freizuhalten.

Querschnittläsionen unterhalb L1 beeinträchtigen die Atemfunktion kaum. Läsionen von T5-T12 führen durch die Lähmung der abdominalen Muskulatur und der Interkostalmuskulatur zur Beeinträchtigung von forcierter Ausatmung und Hustenstoß. Bei Läsionen von T1-T5 nimmt die Schwächung der Interkostalmuskulatur progressiv zur Läsionshöhe zu. Dadurch wird der Hustenstoß (Cough Peak Flow) und damit die Möglichkeit Sekret abzuhusten entscheidend beeinträchtigt. Der Cough Peak Flow kann auch als Prädiktor für die erfolgreiche Extubation bzw. Dekanülierung genutzt werden. Bei Läsionen oberhalb C4-C8 erfolgt die Exspiration nur passiv. Bei Läsionen C4 und höher kommt es zum Ausfall der Zwerchfellatmung. Patienten mit Läsionen C2 oder höher bleiben in der Regel abhängig von einer mechanischen Ventilation, während bis zu 80 % der Patienten mit einer Läsion C3 und C4 erfolgreich von der initialen mechanischen Ventilation entwöhnt werden können. In der Frühphase oder zu einem späteren Zeitpunkt kann die Implantation eines Zwerchfellstimulators erwogen werden.

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Behandlung und Rehabilitation

Die Behandlung einer Querschnittslähmung erfordert einen multidisziplinären Ansatz, der verschiedene Fachbereiche wie Orthopädie, Unfallchirurgie, Neurologie, Urologie, Psychologie, Physiotherapie und Ergotherapie umfasst. Ziel ist es, die Unfallfolgen so gering wie möglich zu halten und die Patienten optimal zu betreuen.

Akutbehandlung

Akut erlittene Querschnittslähmungen erfordern ein rasches Handeln, um die gesundheitlichen Beeinträchtigungen für die Patienten so gering wie möglich zu halten. Die Erstbehandlung bei frischer Querschnittlähmung steht im Zentrum für Querschnittgelähmte im Fokus. Die Akutbehandlung umfasst:

• Stabilisierung der Wirbelsäule: Chirurgische Maßnahmen zur Stabilisierung der Wirbelsäule, Entlastung des Rückenmarks (Dekompression) und Aufrichtung der Wirbelsäule. In der Wirbelsäulenchirurgie werden verschiedene operative Techniken (offen und minimalinvasiv) angewandt, um Frakturen, Fehlstellungen, Instabilitäten und Stenosen zu behandeln.
• Behandlung von Komplikationen: Behandlung von Begleitverletzungen, Druckgeschwüren, Harnblasenlähmung und anderen Komplikationen.
• Schmerztherapie: Behandlung von neuropathischen und somatischen Schmerzen.
• Frührehabilitation: Beginn der Rehabilitation so früh wie möglich, um Komplikationen vorzubeugen und die Selbstständigkeit der Patienten zu fördern. Bereits zur Fortsetzung der intensivmedizinischen Behandlung (z. B. bei Beatmungspflichtigkeit) können können die querschnittgelähmten bzw. polytraumatisierte Patientinnen und Patienten in unser Fachkrankenhaus aufgenommen werden. Von diesem raschen Beginn der frührehabilitativen Behandlungen profitieren die Schwerstbetroffenen auch auf den Stationen der weiterführenden Rehabilitation. Bereits in diesem Rehabilitationsabschnitt erfolgen querschnittspezifische Behandlungen.

Rehabilitationsphasen

Die Rehabilitation von Querschnittgelähmten erfolgt in verschiedenen Phasen:

• Phase A (Akutbehandlung): Stabilisierung der Vitalparameter, Diagnostik und Behandlung von Komplikationen.
• Phase B (Frührehabilitation): Wiedererlangung der Autonomie basaler Funktionen, Vorbeugung von Komplikationen.
• Phase C (Rehabilitation): Aktive Teilnahme an rehabilitativen Therapien, Wiederherstellung von Funktionen wie Mobilität und Nahrungsaufnahme.
• Phase D (Anschlussheilbehandlung): Festigung der erreichten Fortschritte, Vorbereitung auf die Rückkehr in den Alltag.
• Phase E (Berufliche Rehabilitation): Wiedereingliederung in das Berufsleben.
• Phase F (Langzeitversorgung): Rehabilitative Langzeitversorgung von Schwerbetroffenen, die dauerhaft intensiver pflegerischer und aktivierender Unterstützung bedürfen.

Therapieansätze

Im Rahmen der Rehabilitation kommen verschiedene Therapieansätze zum Einsatz:

• Physiotherapie: Gezieltes Bewegungstraining (Lokomotion), Muskelaufbau auf neurophysiologischer Grundlage, Erhalt und Verbesserung der Beweglichkeit, Koordination und Kraft. Beispielsweise können moderne neurorehabilitative Verfahren dazu beitragen, die Funktionen der Arme und Beine zu verbessern. Die Schön Klinik Bad Aibling Harthausen bietet Patientinnen und Patienten mit erhaltener Restfunktion an, die Gehfähigkeit mit einem motorbetriebenen Gangroboter, dem Lokomaten, zu trainieren. Bei einer Therapieeinheit zwischen 45 und 60 Minuten treiben dabei Motoren die Ober- und Unterschenkel des mit Haltegurten gesicherten Betroffenen so an, dass Schreitbewegungen wie beim Gehen entstehen. Während des Trainings werden alle Sinne des Betroffenen angesprochen.Als erstes Krankenhaus in Süddeutschland setzt die Schön Klinik Bad Aibling Harthausen zudem den Gangroboter EKSO ein.
• Ergotherapie: Training von Alltagsaktivitäten (ADL-Training), Anpassung von Hilfsmitteln, Verbesserung der Handfunktion und Selbstständigkeit. Unsere Patienten:innen werden für Verrichtungen des täglichen Lebens (ATL = Aktivitäten des täglichen Lebens) vorbereitet und intensiv geschult, z. B. Transfer ins Bett, Nahrungsaufnahme, Körperhygiene, An- und Ausziehen, Harnblasen- und Darmentleerung.
• Logopädie: Behandlung von Sprach- und Schluckstörungen.
• Psychotherapie: Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung, Angstbewältigung und Stärkung der psychischen Gesundheit.
• Sozialberatung: Beratung zu sozialrechtlichen Fragen, Hilfsmitteln und Wohnraumanpassung.
• Neuro-Urologie: Behandlung der gelähmten Harnblase / Botolinumtoxin-Therapie.
• Plastische Chirurgie: Plastische Chirurgie zur Schließung chronisch offener Wunden, Behandlung chronischer Druckgeschwüre.
• Computergestützte Laufbandtherapie (Lokomat)
• Implantation von Medikamentenpumpen: Implantation von Medikamentenpumpen zur Therapie der spastischen Tonuserhöhung.

Hilfsmittelversorgung

Ein wichtiger Bestandteil der Rehabilitation ist die Anpassung von Hilfsmitteln, die den Alltag erleichtern und die Selbstständigkeit fördern:

• Rollstühle: Anpassung von Rollstühlen an die individuellen Bedürfnisse der Patienten. An einem speziell eingerichteten Computer-Druckmessplatz kann die Druckbelastung im Rollstuhl gemessen werden, um Bereiche mit einer erhöhten Druckbelastung der Sitzfläche zu detektieren. Dadurch können gezielte Maßnahmen (z. B. Versorgung mit Spezialsitzkissen) erfolgen.
• Orthesen: Unterstützung und Stabilisierung von Gliedmaßen.
• Kommunikationshilfen: Ermöglichung der Kommunikation bei Sprachstörungen.
• Adaptierte Fahrzeuge: Anpassung von Fahrzeugen an die Bedürfnisse von Querschnittgelähmten. Der Fortschritt in der Kraftfahrzeugtechnik lässt heute auch die Teilnahme von hochgradig funktionsgeminderten Menschen am Straßenverkehr zu. Im Querschnittgelähmten-Zentrum steht ein Übungs-PKW zur Verfügung. Hier können der Transfer vom Rollstuhl in das Auto, das Verstauen des Rollstuhls und die Bedienung der Sonderausstattung geübt werden.

Operative Schwerpunkte

In der Werner Wicker Klinik haben wir sowohl operative als auch konservative Schwerpunkte, um unseren Patienten die beste Behandlung zuteil werden zu lassen.

• Wirbelsäulenchirurgie: In der Wirbelsäulenchirurgie werden verschiedene operative Techniken (offen und minimalinvasiv) angewandt, um Frakturen, Fehlstellungen, Instabilitäten und Stenosen zu behandeln.
• Gelenkkontrakturen: Die operative Intervention bei Gelenkkontrakturen (Einsteifungen) zielt darauf ab, die Beweglichkeit der Gelenke wiederherzustellen.
• Druckgeschwüre: Die konservative und operative Behandlung von Druckgeschwüren (Dekubitus) ist ein Schwerpunkt unserer Klinik und umfasst eine Vielzahl verschiedener Techniken.
• Proktologie: Operative Eingriffe in der Proktologie können Hämorrhoiden und Analprolaps behandeln. Das Darmmanagement befasst sich mit der Therapie von Darmentleerungsstörungen.
• Bauchchirurgie: In der Bauchchirurgie kommen verschiedene minimalinvasive (laparoskopische) und offene Verfahren zur Anwendung, etwa die Anlage künstlicher Darmausgänge oder die Durchführung von Magenverkleinerungen.
• Implantation von Pumpen: Die Implantation von Pumpen, die Medikamente wie Baclofen oder Morphin abgeben, erfolgt operativ. Zur Testung der Erfolgsaussichten erfolgt zunächst eine Probeinjektion.
• Muskel-Sehnentransfer & Umstellungsosteotomien: Muskel- oder Sehnentransfer und Umstellungsosteotomien (Korrekturen von Knochenfehlstellungen) können bei schweren Fehlstellungen eingesetzt werden.
• Harnblasenfunktionsstörungen & Harninkontinenz: Operative Eingriffe bei Harnblasenfunktionsstörungen und Harninkontinenz können das Einsetzen von Blasenschrittmachern, Botulinumtoxininjektionen und andere plastisch-chirurgische Verfahren umfassen.
• Frakturversorgung: Insbesondere aufgrund einer bestehenden Osteoporose können Frakturen (Knochenbrüche) der unteren Extremitäten und im Beckenbereich auftreten. In einigen Fällen ist eine operative Versorgung erforderlich.

Konservative Schwerpunkte

• Erstbehandlung bei frischer Querschnittlähmung
• Hilfsmittelversorgung
• Muskelaufbau durch Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage
• Konservative Spasmusbehandlung
• Infiltrationsbehandlung bei Spastik (Botulinumtoxin)
• Darmmanagement bei Darmlähmung
• Blasenlähmung
• Osteoporose
• Schmerztherapie
• Begutachtung (u.a. Fahrtauglichkeit, Sozialversicherungsträger)

Lebenslange Nachsorge

Auch nach Abschluss der Rehabilitation ist eine lebenslange Nachsorge wichtig, um den Gesundheitszustand zu stabilisieren und Komplikationen vorzubeugen. Regelmäßige stationäre Wiederholungsrehabilitationen (einschließlich neuro-urologischem Check-up, Überprüfung und ggf. Neuverordnung von Hilfsmitteln) sind sinnvoll und notwendig. Gründe für einen Wiederholungsaufenthalt sind u. a.:

• allgemeiner Konditions- und Funktionsverlust
• Check-up-Untersuchungen, insbesondere urologische Check-ups
• Überlastungssyndrome
• Schmerzen
• Spastik und Kontrakturen
• pulmologische Komplikationen
• Dekubitalgeschwüre
• Hilfsmittelüberprüfungen

Spezialisierte Zentren und Ansprechpartner

Für die Behandlung und Rehabilitation von Querschnittgelähmten gibt es spezialisierte Zentren, in denen ein erfahrenes Team von Ärzten, Therapeuten und Pflegekräften zusammenarbeitet. Diese Zentren bieten eine umfassende und individuelle Betreuung der Patienten in allen Phasen der Erkrankung.

Paraplegiologie

Die Paraplegiologie ist ein medizinisches Fachgebiet, das sich mit der Behandlung und Rehabilitation von Patientinnen und Patienten mit einer Querschnittlähmung befasst. Oft leiden die Betroffenen neben Lähmungen unter weiteren Symptomen der ursächlichen Rückenmarkschädigung, was eine komplexere Therapie erfordert. Es stellt eine Schnittstelle zwischen den Fachbereichen Neurologie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Psychiatrie und Psychotherapie, sowie Physikalische und Rehabilitative Medizin dar.

Für die Paraplegiologie existiert keine Facharztweiterbildung oder Zusatzbezeichnung, da sie eine Schnittstelle verschiedener Fachbereiche darstellt. Daher gibt es Zentren für Paraplegiologie, an denen Ärztinnen und Ärzte verschiedener Fachbereiche, wie Neurologie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Psychiatrie und Psychotherapie, sowie Physikalische und Rehabilitative Medizin, zusammen mit anderen Berufsgruppen wie zum Beispiel Physio- und Ergotherapeut/innen, speziell geschulten Pflegekräften und Logopäd/innen zusammenarbeiten. Solche Zentren sind spezialisiert auf die Behandlung und Rehabilitation von querschnittgelähmten Personen und können daher einen großen Erfahrungsschatz vorweisen.

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