Pregabalin bei Nervenschmerzen: Ein umfassender Überblick

Einführung

Neuropathische Schmerzen stellen eine erhebliche Herausforderung in der Schmerztherapie dar. Sie entstehen durch Schädigungen oder Erkrankungen des somatosensorischen Nervensystems und äußern sich in vielfältigen Symptomen wie brennenden Schmerzen, Allodynie und Hyperalgesie. Dieser Artikel beleuchtet die Anwendung von Pregabalin bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen, basierend auf aktuellen Leitlinien, Studien und klinischen Erfahrungen. Dabei wird auf die Wirkungsweise, Dosierung, Nebenwirkungen, Umstellung von Gabapentin und alternative Behandlungsmöglichkeiten eingegangen.

Der Fall einer Patientin mit diabetischer Neuropathie

Eine 59-jährige Patientin mit Typ-2-Diabetes mellitus klagt über unerträgliche Schmerzen in den Beinen und eine depressive Stimmungslage. Die Diagnose lautet: neuropathisches Schmerzsyndrom im Rahmen einer diabetischen Neuropathie (DPNP). Dieser Fall verdeutlicht die Komplexität neuropathischer Schmerzen und die Notwendigkeit eines umfassenden Therapieansatzes.

Keypoints zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen

• Zeitaufwand: Für die Aufarbeitung des Falls und die Medikamenteneinstellung sollten mindestens 30 Minuten eingeplant werden.
• Spezifische Instrumente: Fragebögen, Untersuchungsbögen und -werkzeuge, die spezifisch für neuropathischen Schmerz sind, sollten eingesetzt werden.
• Realistische Therapieziele: Der Patient sollte akzeptieren, dass Behandlung und Linderung, nicht Heilung das Therapieziel ist.
• Leitlinien: Es werden entsprechende Richtlinien zur Behandlung neuropathischer Schmerzen bei DPNP eingesetzt.
• Generika: Die Umstellung von Originalpräparat auf Generikum wird erklärt (gleicher Wirkstoff bei gleicher Dosierung und Wirkung) und erfolgt komplikationslos.
• Umstellungsschema: Die Umstellung von Gabapentin auf Pregabalin erfolgt entsprechend dem Umstellungsschema innerhalb von 2 Tagen.
• Patientenbeteiligung: Der Patient ist mit- und eigenverantwortlich und soll zu „self-empowerment“ animiert werden.
• Ganzheitlicher Ansatz: Ein ganzheitlicher multiprofessioneller Ansatz im Rahmen des biopsychosozialen Modells ist entscheidend.
• Regelmäßige Kontrollen: Fixe Wiedervorstellungstermine beim Hausarzt und ggf. auch in der Schmerzambulanz sind notwendig.

Anamnese und Befunderhebung

Die Patientin Maria M. ist 59 Jahre alt, verheiratet und leidet seit zehn Jahren an Diabetes mellitus Typ 2 und seit 20 Jahren an einem gut eingestellten Hypertonus. Frau M. ist krankhaft übergewichtig (BMI 41), da sie sich wenig bewegt und größte Schwierigkeiten hat, Gewicht zu verlieren. Eine Kniegelenkarthrose bds. sowie bds. Fußödeme sind bekannt. Gelegentlich nimmt sie wegen Knie- und Fußschmerzen Paracetamol und relativ regelmäßig Diclofenac ein. Derzeitige Beschwerden sind Schmerzen in beiden Füßen, eine Gangstörung und eine subdepressive Stimmungslage. Frau M. kann sich kaum noch motivieren, aufzustehen und ihre tägliche Hausarbeit zu verrichten, und wird immer mehr von der Hilfe anderer abhängig. Es gibt ein pflegebedürftiges Familienmitglied, das von der Patientin mitbetreut werden muss.

Bei der Erstvorstellung klagt Frau M. über sehr starke Schmerzen in den Beinen. Auf der visuellen Analogskala (VAS) wird ein Schmerzwert von 7 angegeben. Es folgt eine gezielte neurologische Untersuchung, die Folgendes ergibt: einen unauffälligen Hirnnervenstatus, allseits ausgefallene Reflexe, keine pathologischen Reflexe, keine motorischen Ausfälle (wobei die Fußmuskeln atroph erscheinen), eine distal symmetrische Sensibilitätsstörung, die bis zu den Knien reicht - aber keine Blasen- und Mastdarmstörung - sowie einen sehr unsicheren Gang. Es wird eine Reihe von Blutuntersuchungen durchgeführt (Entzündungszeichen, Blutbild, Differenzialblutbild, HbA1c, Elektrolyte etc.), die als einzige pathologische Werte einen HbA1c-Wert von 8,9 und eine beginnende Niereninsuffizienz ergeben. Da es außer der Sensibilitätsstörung der Füße keine neurologischen Ausfälle gibt, wird auf eine Bildgebung (CT oder MRT der LWS) verzichtet.

Mit der Verdachtsdiagnose eines neuropathischen Schmerzsyndroms bei diabetischer Neuropathie (DPNP) wird die Patientin mit folgendem Therapieschema entlassen: Gabapentin 300mg dreimal täglich.

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Nach zwei Wochen wird die Patientin von ihrem Hausarzt an die neurologische Schmerzambulanz überwiesen, da für ihn die heftigen Schmerzen der Patientin nicht alleine durch eine diabetische Neuropathie erklärbar sind und die Therapie nicht greift.

Diagnostik in der neurologischen Schmerzambulanz

Die neurologische Schmerzambulanz erhebt nochmals eine genaue Anamnese und Schmerzanamnese anhand des zweiseitigen Schmerzfragebogens der Dolor-Schmerzanamnese und geht auch gezielt auf die psychischen Probleme von Frau M. mithilfe von Depressionsfragebögen ein. Da ein neuropathischer Schmerz im Rahmen der diabetischen Neuropathie vermutet wird, wird der DN4-Fragebogen zur Beurteilung neuropathischer Schmerzen eingesetzt, der die Verdachtsdiagnose sichern soll.

Alternativ könnten auch folgende Fragebögen eingesetzt werden: Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Scale (LANSS), PainDetect und Neuropathic Pain Scale (NPS). Dabei ist es wichtig, dem Patienten mit einfachen Worten die Mechanismen und Ursachen neuropathischer Schmerzen zu erklären, die zu Taubheitsgefühl und Schmerzen, gleichzeitig im selben Gebiet (Füße und Beine), führen können. Typisch für die diabetische Polyneuropathie ist, dass die Füße trocken und warm sind. Fuß- und Nagelpilzbefall, vereinzelt Hornhautrhagaden bis hin zu neurogenen Ulcera, verminderte Wahrnehmung auf Berührung (Wattestäbchen-Test) und auf Nadelstiche (Neurotips®) sowie symmetrische sockenförmige Taubheit beider Füße („bamstiges“ Gefühl) werden gefunden.

Die Untersuchung und die Fragebögen ergeben bei der Patientin M. einen hohen Depressionsscore; der DN4-Fragebogen spricht mit sieben positiven Antworten von zehn eindeutig für ein neuropathisches Schmerzsyndrom. Die Laboruntersuchungen werden noch mit einer Borrelienserologie und einer quantitativen Immunglobulinbestimmung ergänzt, fallen jedoch negativ aus. Eine PAVK im Rahmen des Diabetes mellitus wird weiterführend abgeklärt, erbringt jedoch keinen pathologischen Befund.

Therapieplan und weiteres Vorgehen

Es wird mit der Patientin ein realistisches Therapieziel besprochen: Das Taubheitsgefühl (Bamstigkeit) der Zehen und Füße kann kaum beeinflusst werden, Schmerzen, Missempfindungen und der unsichere Gang hingegen sehr wohl. Entsprechend gültigen nationalen und internationalen Guidelines zur Behandlung neuropathischer Schmerzen bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie wird ein Therapieversuch mit Duloxetin 30mg am Morgen in Kombination mit den schon initial empfohlenen 300mg Gabapentin dreimal täglich begonnen. Frau M. wird erklärt, dass es sich um einen Therapieversuch handelt und es ca. 10-14 Tage dauern wird, bis die erwünschte Wirkung (Schmerzlinderung und Dämpfung der Missempfindungen) einsetzen wird. Die Nebenwirkungen (Benommensein, Müdigkeit und Schwindel) können jedoch schon ab dem ersten Tag spürbar sein. Um die Nebenwirkungen nicht zu verstärken, wird Duloxetin langsam (30mg pro Woche) bis zu einer maximalen Dosis von 90mg erhöht. Die Dosierung von Gabapentin bleibt wie gehabt bei 300mg dreimal täglich.

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Die Frage von Frau M., warum sie ein Antidepressivum erhalte, wo sie doch nicht depressiv sei, sondern nur Schmerzen habe, wird ihr dahingehend beantwortet, dass neuropathische Schmerzen und Depression die gleiche Sprache mit den gleichen Wörtern (sprich Neurotransmitter) benutzen und somit sowohl die Schmerzen als auch eine mögliche depressive Verstimmung erfolgreich behandelt werden können. Hierzu gibt es sehr gute Studienergebnisse und auch positive eigene Erfahrungen bei anderen Patienten mit neuropathischen Schmerzen.

Zusätzlich erhält Frau M. Vorschläge, wie sie ihre Aktivitäten des täglichen Lebens besser gestalten kann, damit sie wieder eine bessere Lebensqualität hat. Der Zusammenhang zwischen Motivation, Aktivität, Diabetes mellitus, Schmerz und Neuropathie sowie Adipositas wird ihr erklärt. Adressen einer Diabetes- und Fußambulanz werden ihr mitgegeben. Es wird nochmals darauf hingewiesen, dass Schmerzen und Symptome gelindert werden sollen, eine absolute Schmerzfreiheit jedoch nur selten erreicht wird und dass sich das Taubheitsgefühl nicht oder nur wenig ändern wird.

Über den Hausarzt werden eine intensive Diabetesschulung und ein Gewichtsreduktionsprogramm eingeleitet. Sowohl der Patientin als auch dem Hausarzt wird empfohlen, wenn möglich ganz auf die Gabe von Diclofenac zu verzichten, da darunter die Nierenfunktion verschlechtert, der Hypertonus verstärkt und das Risiko für gastrointestinale Blutungen und kardiovaskuläre Ereignisse erhöht wird. Alternativ zu Diclofenac und Paracetamol sollte die Patientin, wenn nötig, Novalgin® (Metamizol) 500mg einnehmen und einen Magenschutz bekommen.

Frau M. kommt nach 4 Wochen zum Kontrolltermin in die Ambulanz. In der Zwischenzeit war Duloxetin auf 90mg pro Tag erhöht worden, was zu einer Linderung der Positivsymptome und einer Verbesserung der Stimmungslage der Patientin führte, jedoch die Schmerzen nicht in einem für die Patientin ausreichenden Ausmaß reduzierte, sodass ein Therapieversuch mit Gabapentin (von bis dato 3x 300mg auf 3x 900mg entsprechend 1800mg) eingeleitet wird. Da der Erfolg von 3x 900mg Gabapentin nach 6 Wochen nur sehr mäßig war, wird Frau M. gemäß dem unten angeführten Schema auf 150mg Pregabalin zweimal täglich umgestellt. Dies sieht die Patientin sehr positiv, denn nun hat sie nicht mehr dreimal täglich die großen Kapseln einzunehmen, sondern nur noch zweimal täglich eine kleinere Kapsel. Unter der Kombination von Duloxetin 90mg und Pregabalin 2x 150mg sind die neuropathischen Beschwerden gelindert, aber der Schwindel und die Gangunsicherheit unverändert. Das Schlafverhalten hat sich gebessert, aber die Beinödeme haben zugenommen, sodass die Patientin wegen dieser Nebenwirkung die Medikation absetzen will. Durch Gespräche mit ihrem Hausarzt und mit der Schmerzambulanz kann die Patientin vorerst davon abgehalten werden. Die Diabetesschulung führt zu einer Verbesserung des HbA1c-Wertes und zu einer geringen Gewichtsreduktion. Beides wird auch von der Patientin positiv gesehen, aber sie erwartet sich nun auch eine rasche Besserung ihrer durch die DPNP bedingten Beschwerden.

Pregabalin: Wirkmechanismus und Anwendung

Pregabalin ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Antiepileptika und gehört zur Klasse der Gamma-Aminobuttersäure (GABA)-Analoga. Es wird zur Behandlung von Epilepsie, neuropathischen Schmerzen und generalisierten Angststörungen eingesetzt.

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Wirkmechanismus

Pregabalin bindet an die α2-δ-Untereinheit spannungsabhängiger Calciumkanäle im zentralen Nervensystem. Dadurch wird die Freisetzung von Neurotransmittern wie Glutamat, Noradrenalin und Substanz P gehemmt, was die neuronale Erregbarkeit reduziert. Dies führt zu einer analgetischen, antiepileptischen, anxiolytischen und sedierenden Wirkung.

Pharmakokinetik

Pregabalin wird auf nüchternen Magen schnell resorbiert, wobei die maximale Plasmakonzentration innerhalb einer Stunde erreicht wird. Die Einnahme zu den Mahlzeiten kann die Resorption verzögern, aber nicht die Resorptionsrate beeinflussen. Der Wirkstoff wird kaum metabolisiert und unverändert renal ausgeschieden, weshalb eine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich ist. Die Halbwertszeit beträgt bei nierengesunden Patienten etwa 6,5 Stunden.

Dosierung

Pregabalin wird in der Regel zwei- bis dreimal täglich eingenommen, unabhängig von den Mahlzeiten. Die empfohlene Dosis variiert je nach Indikation:

• Neuropathische Schmerzen: Beginn mit 150 mg täglich, verteilt auf zwei oder drei Einzeldosen. Die Dosis kann je nach Ansprechen und Verträglichkeit schrittweise bis auf maximal 600 mg täglich erhöht werden.
• Epilepsie: Beginn mit 150 mg täglich, verteilt auf zwei oder drei Einzeldosen. Die Dosis kann je nach Ansprechen und Verträglichkeit schrittweise bis auf maximal 600 mg täglich erhöht werden.
• Generalisierte Angststörungen: Beginn mit 150 mg täglich, verteilt auf zwei oder drei Einzeldosen. Die Dosis kann je nach Ansprechen und Verträglichkeit schrittweise bis auf maximal 600 mg täglich erhöht werden.

Absetzen von Pregabalin

Ein abruptes Absetzen von Pregabalin sollte vermieden werden, um Entzugssymptome zu verhindern. Die Dosis sollte über mindestens eine Woche ausschleichend reduziert werden.

Nebenwirkungen

Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Pregabalin gehören:

• Benommenheit
• Schläfrigkeit
• Kopfschmerzen
• Nasopharyngitis
• Gesteigerter Appetit
• Euphorie
• Verwirrung
• Reizbarkeit
• Desorientierung
• Schlaflosigkeit
• Libidoverlust
• Ataxie
• Koordinationsstörungen
• Tremor
• Dysarthrie
• Amnesie
• Gedächtnisstörungen
• Aufmerksamkeitsstörungen
• Parästhesie
• Hypästhesie
• Sedierung
• Gleichgewichtsstörungen
• Lethargie
• Verschwommenes Sehen
• Diplopie
• Vertigo
• Erbrechen
• Übelkeit
• Verstopfung, Diarrhoe
• Flatulenz
• Aufgeblähter Bauch
• Mundtrockenheit
• Muskelkrämpfe
• Arthralgie
• Rückenschmerzen
• Schmerzen in den Extremitäten
• Zervikale Spasmen
• Erektile Dysfunktion
• (Periphere) Ödeme
• Gangstörungen
• Stürze
• Trunkenheitsgefühl
• Krankheitsgefühl
• Abgeschlagenheit
• Gewichtszunahme

Wechselwirkungen

Aufgrund der geringen Metabolisierung und renalen Ausscheidung weist Pregabalin ein vergleichsweise geringes Wechselwirkungspotenzial auf. Dennoch sind Wechselwirkungen mit folgenden Wirkstoffen möglich:

• Lorazepam
• Andere zentral dämpfende Wirkstoffe
• Opioide

Während der Einnahme von Pregabalin sollte auf den Konsum von Alkohol verzichtet werden.

Kontraindikationen

Pregabalin darf nicht bei Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff eingenommen werden. Während der Schwangerschaft sollte Pregabalin nur eingenommen werden, wenn der Nutzen für die Mutter größer ist als das Risiko für den Feten. In der Stillzeit muss sorgfältig entschieden werden, ob das Stillen oder die Therapie mit Pregabalin unterbrochen wird.

Verkehrstüchtigkeit

Pregabalin kann zu Schläfrigkeit und Benommenheit führen, weshalb während der Therapie auf die Teilnahme am Straßenverkehr und das Bedienen von Maschinen verzichtet werden sollte.

Alternative Behandlungsoptionen

Je nach Erkrankung und individuellen Umständen des Patienten können folgende alternative Behandlungsoptionen in Betracht gezogen werden:

• Gabapentin: Ein Antikonvulsivum, das häufig zur Behandlung von Nervenschmerzen und bestimmten Anfallsarten eingesetzt wird.
• Duloxetin: Ein selektiver Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), der zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen und Fibromyalgie eingesetzt werden kann.
• Amitriptylin: Ein trizyklisches Antidepressivum, das zur Behandlung von chronischen Schmerzen angewendet werden kann.
• Carbamazepin: Ein Antikonvulsivum, das zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen und bestimmten Anfallsarten verwendet werden kann.
• Opioide: Können in schweren Fällen von neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden, bergen aber ein hohes Risiko für Nebenwirkungen und Abhängigkeit.
• Lokaltherapeutika: Capsaicin-Pflaster oder Lidocain-Pflaster können bei lokalisierten neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden.

Umstellung von Gabapentin auf Pregabalin

Es gibt verschiedene Gründe, warum eine Umstellung von Gabapentin auf Pregabalin in Betracht gezogen werden kann. Pregabalin hat eine höhere Bioverfügbarkeit und wird zweimal täglich dosiert, was die Einnahme für den Patienten vereinfachen kann.

Umstellungsschema

Die Umstellung sollte innerhalb von zwei Tagen erfolgen, wobei die Gabapentin-Therapie mit der Abendgabe gestoppt und Pregabalin am nächsten Morgen begonnen wird. Die Dosierungen werden nach folgendem Algorithmus umgestellt:

• Gabapentin ≤900mg/Tag → Pregabalin 150mg/Tag
• Gabapentin 901-1500mg/Tag → Pregabalin 225mg/Tag
• Gabapentin 1501-2100mg/Tag → Pregabalin 300mg/Tag
• Gabapentin 2101-2700mg/Tag → Pregabalin 450mg/Tag
• Gabapentin >2700mg/Tag → Pregabalin 600mg/Tag

Die rasche Umstellung wird im Allgemeinen gut vertragen. Patienten, die unter Gabapentin gut eingestellt waren, haben keinen zusätzlichen Nutzen, aber auch keine Verschlechterung durch die Umstellung auf Pregabalin. Patienten, die Pregabalin erhielten, hatten insgesamt eine verbesserte Schmerzkontrolle, verglichen mit den Patienten, die weiterhin unverändert Gabapentin erhielten. Die Umstellung auf Pregabalin führte zu einer verbesserten Schmerzlinderung ohne vermehrte Nebenwirkungen.

Vorteile der Umstellung

• Vereinfachte Einnahme (zweimal täglich statt dreimal täglich)
• Potenziell verbesserte Schmerzkontrolle
• Möglicherweise weniger ausgeprägte Nebenwirkungen

Nachteile der Umstellung

• Ähnliche Nebenwirkungen wie Gabapentin möglich
• Nicht für alle Patienten geeignet

Grundsätzliche Überlegungen zur Therapie neuropathischer Schmerzen

Die Diagnose neuropathischer Schmerzen ist dank Leitlinien und entsprechenden Untersuchungstools gut etabliert. Auch die Therapie stellt meist kein Problem mehr dar, wobei die zu erwartenden Effekte der Therapie nicht überschätzt werden sollten. Negativsymptome können in der Regel nicht behandelt werden. Eine Beeinflussung der Positivsymptome im Rahmen einer Reduktion von 30 bis 40 % wird laut aktuellen Leitlinien schon als Therapieerfolg gewertet.

Neu ist, dass nun alle Medikamente zur Therapie des neuropathischen Schmerzes auch als Generika zur Verfügung stehen, was die Verordnung erleichtert und womit diese nicht bestimmten Fachdisziplinen vorbehalten bleibt. So gibt es die Antidepressiva, alte wie neue, sowie Antiepileptika als Generika in der grünen Box. Eine direkte Umstellung von Originalpräparaten auf Generika erfolgt in der Regel problemlos, wobei darauf geachtet werden muss, ob neue Nebenwirkungen oder Veränderungen in der Wirkung auftreten.

Die Rolle von Pregabalin in der multimodalen Schmerztherapie

Die Pharmakotherapie ist ein sehr wichtiger Bestandteil multimodaler Therapiekonzepte neuropathischer Schmerzen. Mit Pregabalin steht ein Medikament zur Verfügung, dessen analgetische Wirksamkeit in klinischen Studien beispielsweise bei diabetischer Polyneuropathie oder Post-Zoster-Schmerzen eindeutig nachgewiesen ist. Darüber hinaus belegen Erfahrungen aus der Praxis, dass mit Pregabalin auch bei Patienten mit neuropathischen Tumor- und Rückenschmerzen sehr gute Effekte erzielt werden können. Neben einer deutlichen Schmerzreduktion berichteten Patienten über eine Verbesserung der Lebensqualität.

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