Die Alzheimerforschung hat in den letzten 20 Jahren große Hoffnungen geweckt, aber auch viele Enttäuschungen erlebt. Die molekularen Mechanismen, die Alzheimer verursachen, sind noch nicht vollständig verstanden. Obwohl kürzlich in den USA ein Wirkstoff zugelassen wurde, bleibt die Suche nach wirksamen Therapien eine Herausforderung. Dieser Artikel beleuchtet die aktuellen Erkenntnisse zu Ursachen, Therapien und nicht-medikamentösen Behandlungsansätzen bei Demenz.
Ursachenforschung: Ein komplexes Rätsel
Die Forschung konzentrierte sich zu Beginn auf die Minderung der Amyloid-Last im Gehirn durch Antikörper oder Impfungen. In Studien gelang es zwar, Amyloid im Gehirn zu reduzieren, jedoch blieb der erhoffte Effekt auf den Krankheitsverlauf aus. Die Symptome schritten trotz geringerer Amyloid-Last ähnlich schnell fort. Die Wirkung war also viel schwächer als erhofft.
Aducanumab: Ein umstrittener Wirkstoff
Ein kleiner, aber höchst umstrittener Erfolg war die Zulassung des Wirkstoffs Aducanumab des US-Unternehmens Biogen durch die US-Zulassungsbehörde FDA. Aducanumab ist ein Antikörper, der sich ebenfalls gegen das Beta-Amyloid-Eiweiß richtet. Die Studien zu Aducanumab mussten eigentlich abgebrochen werden, da das Mittel den geistigen Verfall nicht stoppen konnte. Der vermeintliche Nutzen ist umstritten, und Wissenschaftler bezweifeln, dass sich eine kognitive Verbesserung tatsächlich im Alltag der Patient:innen zeigt. Zudem entwickelt etwa jede:r dritte Patient:in den Daten zufolge Gehirnschwellungen, die meist symptomlos verlaufen, aber auch gefährlich werden können. Daher muss das Gehirn bei der Verabreichung des Medikaments mit bildgebenden Verfahren beobachtet werden, was zusätzliche Kosten verursacht. Die FDA forderte daher, dass Biogen die klinische Wirksamkeit von Aducanumab in einer weiteren Studie nachweisen muss. Andernfalls kann das Medikament wieder vom Markt genommen werden. Mittlerweile hat die FDA sogar eine unabhängige Untersuchungskommission aufgefordert, ihre eigene Entscheidung zu überprüfen. Die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) hat den Antrag auf Zulassung von Aducanumab zur Behandlung von Alzheimerdemenz in der EU im Dezember 2021 abgelehnt. Die Wirksamkeit sei nicht nachgewiesen, schwere Nebenwirkungen seien möglich.
Weitere Therapieansätze
Auch Beta-Sekretase-Hemmer, die die Produktion von Beta-Amyloid im Gehirn reduzieren sollen, brachten in Studien bislang nicht den erhofften Erfolg. Im Moment laufen Therapiestudien, die sich gegen die Ansammlung von Tau richten. Es wird aber sicher noch ein paar Jahre dauern, bis robuste Ergebnisse vorliegen. Es ist unwahrscheinlich, dass sich eine so komplexe Erkrankung wie Alzheimer mit einer einzigen Substanz zum Stillstand bringen lässt. Die Suche nach einem oder mehreren Medikamenten, die Alzheimer stoppen, wird also noch dauern.
Medikamentöse Therapien zur Symptomverbesserung
Seit etwa 20 Jahren gibt es Medikamente, die die Symptome einer Demenz zeitweilig verbessern können. Antidementiva haben einen schlechten Ruf, aber es gibt ein gutes Zeitfenster für die Anwendung. In Deutschland sind zur Behandlung der leichten bis mittelschweren Demenz drei Arzneistoffe (Donepezil, Rivastigmin und Galantamin) zugelassen, die den bei Demenz vermindert vorkommenden Botenstoff Acetylcholin erhöhen. So werden die gesunden Anteile des Gehirns stimuliert. Bei manchen Patienten kommt es zu einer leichten Verbesserung, bei den meisten stabilisieren sich Aufmerksamkeit und Gedächtnisleistung zumindest für einen Zeitraum von drei bis zwölf Monaten. Für die Behandlung der mittelschweren bis schweren Demenz ist der Wirkstoff Memantin erhältlich. Er soll verhindern, dass das Zuviel des Botenstoffes Glutamat das Gehirn schädigt. Es ist jedoch umstritten, ob er alltagspraktische Fähigkeiten wirklich verbessert. Bei leichter Demenz ist er nicht sinnvoll, bei der mittelschweren bis schweren ist auch eine Kombination mit den anderen Mitteln möglich.
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Behandlung von Begleiterkrankungen
Begleiterkrankungen wie Depressionen können mit geeigneten Antidepressiva behandelt werden. Das gilt auch für Schlafstörungen. Benzodiazepine sollten allerdings vermieden werden - sie verschlechtern die kognitive Leistung, erhöhen die Sturzgefahr und machen abhängig. Antipsychotika sollten, wenn überhaupt, nur wenige Wochen eingesetzt werden - sie erhöhen das Sterblichkeitsrisiko und können ebenfalls dazu beitragen, dass Patient:innen schneller abbauen. Generell gilt: Bevor gegen die Begleiterscheinungen Medikamente gegeben werden, sollte erst einmal geschaut werden, ob psychosoziale Interventionen helfen. Ein beliebtes Präparat ist auch Ginko. Hier sind die Daten nicht ganz klar, es gibt aber zumindest Hinweise, dass es sich bei leichter bis mittelschwerer Demenz in hoher Dosierung positiv auf die Kognition auswirken kann. Doch Vorsicht: Vermutlich kann es mit anderen Medikamenten wie Gerinnungshemmern wechselwirken. Die Einnahme sollte daher mit einem Arzt oder einer Ärztin besprochen werden.
Nicht-medikamentöse Behandlungsansätze
Angehörigenarbeit und nicht medikamentöse, psychosoziale Interventionen sind ein tragender Pfeiler in der Alzheimertherapie. Insbesondere in der frühen Phase ist es sinnvoll, kognitive Stimulation anzubieten. Auch Verfahren, die die Erinnerung wecken, sind geeignet, genauso wie Ergotherapie für alltagspraktische Übungen und körperliche Aktivität. Passivität, sozialer Rückzug und wenig Input beschleunigen den Abbau. Hier brauche es viel Aufklärung, damit es Betroffenen einfacher gemacht wird, an alltäglichen Dingen weiter teilzuhaben. Ganz wichtig ist, dass die Angehörigen mitgenommen werden, denn die Angehörigenarbeit trägt wesentlich zur Lebensqualität der Betroffenen bei.
Umgang mit Demenz im Alltag
Pflegende Angehörige brauchen Hilfe und Information bei Fragen wie: Wie gehe ich mit einer Person mit Demenz um? Auf was stelle ich mich ein? Wenn die Demenz fortschreitet, geht es stark darum, die Lebensqualität aufrechtzuerhalten und Angst, Aggressivität und Unruhe zu vermeiden. Wichtig ist es, die Umwelt und die Kommunikation an die Bedürfnisse der Erkrankten anzupassen - das verringert belastendes Verhalten oft deutlich, ohne Medikamente. So kann es etwa sinnvoll sein, an den Räumen Schilder wie "Küche", "Bad" et cetera anzubringen. Demenzkranke nehmen die Umwelt mitunter auch anders wahr, sie ängstigen sich vielleicht vor Schatten oder verwirrenden Tapetenmustern - helle, freundliche Räume können hier entspannen, genauso wie ein strukturierter Tagesablauf. In der Kommunikation kann es hilfreich sein, weniger an unverrückbaren Wahrheiten festzuhalten, sondern sich in die Ängste und Sorgen der Betroffenen einzufühlen. Hier kann es sinnvoll sein, auf die Ängste einzugehen und Verständnis zu zeigen, statt vehement an die Vernunft zu appellieren. Verständnisvolle, beruhigende Worte können helfen und den Stress lindern. Mit Biografiearbeit oder dem Spielen von vertrauter Musik lässt sich oft noch viel erreichen. Auch eine Aromatherapie kann beruhigen. So lange wie möglich sollte Demenzkranken auch etwas zugetraut werden, Angehörige sollten sie kleine Aufgaben erledigen lassen. Da es wahrscheinlich noch lange keine Antialzheimerpille geben wird, gewinnen solche nicht medikamentösen Behandlungsansätze an Bedeutung.
Vergessen als Schutzmechanismus
Dinge, Namen, Termine zu vergessen, ist kein gutes Gefühl. Wer aber denkt, das sei ein "Fehler" im Gedächtnis, der irrt. Ganz im Gegenteil: Vergessen ist sehr wichtig für das Gehirn, denn nur so kann es sortieren: Was ist wichtig, was ist unwichtig? Denn unser Gehirn braucht ständig Platz für Neues. Wie ein gut programmierter Spamfilter sortiert unser Gehirn die irrelevanten Informationen aktiv aus. Weil wir aber eben nicht alles speichern können, werden die meisten Synapsen schon in ihrer Entstehung durch ein Protein blockiert. So wird verhindert, dass die eine Nervenzelle mit der nächsten verbunden wird. Wie genau die Auswahl funktioniert, was gespeichert wird und was nicht, und auch, wie das, was gespeichert wurde, wieder ausgelesen wird, das ist noch ein ziemlich großes Rätsel in der Gehirnforschung. Es gibt aber auch Menschen, die können gar nichts vergessen: Im Jahr 2000 wandte sich Jill Price, eine Frau aus Kalifornien, verzweifelt an den Hirnforscher James McGaugh von der University of California. Denn sie kann sich an alles, was sie seit Februar 1980 erlebt hat, erinnern. Damals war sie 14 Jahre alt. Jill Price erinnert sich an die banalsten Dinge: was sie gegessen hat, was sie anhatte, wie das Wetter war. Aber auch Ereignisse, über die in den Medien berichtet wurde, kann sie korrekt datieren - sofern sie damals davon gehört hat. Immer wieder haben die Wissenschaftler:innen Jill Price untersucht und sogar spezielle Fragebögen entwickelt, um sie zu testen.
Drogenkonsum und neurodegenerative Erkrankungen
Alkohol, Kokain und Crystal Meth erhöhen das Risiko für Nervenerkrankungen wie Alzheimer oder Parkinson. Eine aktuelle Studie legt nahe, dass Drogenkonsum Einfluss auf die Entstehung neurodegenerativer Erkrankungen haben kann. Ein Forschungsteam aus China erläutert in einem Übersichtsartikel, welche Rolle Alkohol, Kokain und Crystal Meth bei der Entstehung von neurodegenerativen Erkrankungen spielen können.
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Die Rolle der Blut-Hirn-Schranke und Eisenablagerungen
Die Blut-Hirn-Schranke ist in diesem Zusammenhang von Bedeutung. Sie besteht aus einem Wall dicht gepackter Zellen und ist eine Art Türsteher des Gehirns. Die Blut-Hirn-Schranke soll das Gehirn vor schädlichen Stoffen schützen. Drogen scheinen diesen Wall jedoch durchlässiger zu machen. Dadurch gelangen vermehrt schädigende Partikel und Metalle wie Eisen ins Gehirn. Die Folge: Eisen reichert sich in den Nervenzellen an und produziert dort so genannte freie Radikale. Das sind Moleküle, denen ein Elektron fehlt und daher äußerst reaktionsfreudig sind. Das bedeutet, sie versuchen, dieses fehlende Elektron anderen Molekülen zu entreißen. Häufig werden dabei die Zellmembran oder andere wichtige Bestandteile der Zelle angegriffen. Die Schäden, die dabei entstehen, können schließlich zum Tod der Zelle führen. Diese Art von Zelltod wird in der Fachwelt als Ferroptose bezeichnet.
Ferroptose und neurodegenerative Erkrankungen
Die Forschung konnte zeigen, dass diese Form des Zelltods wahrscheinlich an der Entstehung neurodegenerativer Erkrankungen beteiligt ist. So wurden beispielsweise bei Personen, die an Alzheimer erkrankt sind, in bestimmten Hirnregionen vermehrt Eisenablagerungen festgestellt. Nach Einschätzung des Forschungsteams um Yun Wang könnte der Prozess der Ferroptose erklären, warum Menschen, die in ihrer Vergangenheit Drogen konsumiert haben, häufiger unter neurodegenerativen Erkrankungen leiden als andere. Die genauen Mechanismen, die diesen Erkrankungen zugrunde liegen, sind jedoch hochkomplex und noch nicht vollständig verstanden. So gibt es neben der Ferroptose noch zahlreiche weitere Mechanismen, die bei den Erkrankungen eine Rolle spielen. Die Forschungsergebnisse machen jedoch deutlich, dass Drogenkonsum das Risiko von neurodegenerativen Erkrankungen erhöhen kann.
Musiktherapie und Kunstbegegnungen
Um die positive Wirkung von Musiktherapie zu quantifizieren, haben Arthur Schall und seine Kollegen in ihrer Pilotstudie die Zeitreihenanalyse angewandt. Zunächst wurden die Teilnehmer während der ca. Anschließend wurde jedes Video in 30-sekündige Sequenzen aufgeteilt und von zwei geschulten und unabhängigen Beobachtern mit Hilfe spezieller Rating-Instrumente ausgewertet. Für jeden einzelnen Messzeitpunkt konnten auf diese Weise die Kommunikationsfähigkeit, das Wohlbefinden sowie der Ausprägungsgrad positiver Emotionen von Menschen mit Demenz detailliert analysiert werden. Allein 14 Items haben das verbale und nonverbale Kommunikationsverhalten, wie z.B. Eine zentrale Voraussetzung für eine erfolgreiche Musiktherapie ist die sorgfältige Kenntnis der musikalischen Biographie der Klienten: Welche Musik wurde früher gern gehört? Ein weiteres, demnächst beginnendes kreativtherapeutisches Forschungsprojekt ist „Kunstbegegnungen im Museum“, einer Kooperation des Arbeitsbereichs Altersmedizin mit dem Städel Museum in Frankfurt am Main. Die Diagnose „Demenz“ ist für Betroffene und Angehörige oft sehr erschreckend. Viele Menschen ziehen sich danach zurück. Mit dem Fortschreiten der Krankheit nehmen die kognitiven Fähigkeiten ab, wodurch auch die Kommunikation immer schwieriger wird. Im Zentrum des Projekts stehen interaktive thematische Kunstführungen in Kleingruppen, die speziell auf Menschen mit Demenz zugeschnitten sind. Im Anschluss an die Führungen mit ausgewählten Kunstwerken können die Teilnehmer in den Atelierräumen selbst kreativ tätig werden, etwa durch Malen. Gar nicht überraschend: Denn durch Kunst oder Musik können sich auch die Menschen ausdrücken, deren kognitive und sprachliche Fähigkeit durch die Demenz beeinträchtigt ist. Allerdings brauchen solche Konzepte, um Erfolg zu haben, unbedingt psychologisches Knowhow.
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