Subarachnoidalblutung, Meningitis: Ursachen, Symptome und Behandlung

Die Subarachnoidalblutung (SAB) und Meningitis sind beides ernsthafte Erkrankungen, die eine schnelle Diagnose und Behandlung erfordern. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Ursachen, Symptome und Behandlungsansätze dieser Erkrankungen.

Einführung

Kopfschmerzen sind ein häufiges Symptom, das viele Menschen erleben. In den meisten Fällen sind sie harmlos und verschwinden von selbst. Allerdings können Kopfschmerzen auch ein Anzeichen für eine ernstere Erkrankung sein, wie z. B. eine Subarachnoidalblutung (SAB) oder Meningitis. Es ist wichtig, die Warnzeichen zu kennen und bei Bedarf ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Subarachnoidalblutung (SAB)

Was ist eine Subarachnoidalblutung?

Bei einer Subarachnoidalblutung (SAB) handelt es sich um eine Blutung in den Subarachnoidalraum, den Raum zwischen dem Gehirn und den umgebenden Membranen (Meningen). Die Hirnhäute (Dura mater, Arachnoidea mater, Pia mater) dienen als mechanischer Schutz des zentralen Nervensystems (ZNS). Sie stützen auch die zerebralen und spinalen Blutgefäße und ermöglichen die Passage des Liquors. Der Subarachnoidalraum ist mit Liquor gefüllt. Eine SAB ist ein medizinischer Notfall, der sofort behandelt werden muss.

Ursachen einer SAB

Die häufigste Ursache für eine SAB ist die Ruptur eines sakkulären Aneurysmas. Ein Aneurysma ist eine krankhafte Erweiterung eines Blutgefäßes. Sakkuläre Aneurysmen treten bevorzugt an Bifurkationen der basalen Hirngefäße auf, insbesondere im vorderen Circulus Willisii. Risikofaktoren für die Entstehung von Aneurysmen sind:

• Erhöhte Blutungswahrscheinlichkeit bei Aneurysmen mit einem Durchmesser >7mm
• Arterielle Hypertonie
• Genetische Faktoren
• Rauchen
• Drogenkonsum

Weitere Ursachen für eine SAB können sein:

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• Traumatische Hirnverletzungen
• Arteriovenöse Malformationen (AVM)
• Gefäßdissektionen
• Mykotische Aneurysmen
• Gerinnungsstörungen
• Tumoren

In etwa 10 % der Fälle kann keine Ursache für die SAB gefunden werden (idiopathische SAB).

Symptome einer SAB

Das klassische Symptom einer SAB ist ein Vernichtungskopfschmerz, der oft mit einem Donnerschlag gleichgesetzt wird. Dieser Kopfschmerz tritt plötzlich und heftig auf und wird oft als der schlimmste Kopfschmerz beschrieben, den der Patient je erlebt hat. Weitere Symptome können sein:

• Übelkeit und Erbrechen
• Nackensteifigkeit (Meningismus)
• Bewusstseinsstörungen (von Verwirrtheit bis Koma)
• Neurologische Ausfälle (z. B. Schwäche,Sensibilitätsstörungen, Sprachstörungen, Hirnnervenausfälle)
• Sehstörungen (z.B. Gesichtsfeldausfälle, Doppelbilder)
• Epileptische Anfälle
• Lichtscheue (Photophobie)

In einigen Fällen kann es vor der eigentlichen SAB zu einer sogenannten Warnblutung kommen, die mit leichteren Kopfschmerzen einhergeht.

Diagnose einer SAB

Bei Verdacht auf eine SAB ist eine sofortige Diagnostik erforderlich. Die wichtigsten diagnostischen Maßnahmen sind:

• Computertomographie (CT): Die CT ist die erste bildgebende Untersuchung, um eine Blutung im Gehirn nachzuweisen. Sie hat innerhalb der ersten 24 Stunden nach Symptombeginn eine hohe Sensitivität (85-100%).
• Lumbalpunktion (LP): Wenn die CT unauffällig ist, aber weiterhin der Verdacht auf eine SAB besteht, wird eine Lumbalpunktion durchgeführt. Dabei wird Liquor aus dem Wirbelkanal entnommen und auf Blut untersucht. Die Durchführung sollte ca. 8-12 h nach Symptombeginn erfolgen, um eine Xanthochromie (Folge des Hämoglobinabbaus) von einer iatrogenen Blutung (frisches Blut als Folge der Punktion) differenzieren zu können. Hierbei dürfen aufgrund von Herniationsgefahr keine Hirndruckzeichen vorliegen.
• CT-Angiographie (CTA) oder Magnetresonanzangiographie (MRA): Diese bildgebenden Verfahren werden eingesetzt, um die Ursache der SAB zu identifizieren, insbesondere um ein Aneurysma aufzuspüren.

Behandlung einer SAB

Die Behandlung einer SAB zielt darauf ab, die Blutung zu stoppen, den Hirndruck zu senken und Komplikationen zu vermeiden. Die wichtigsten Behandlungsmaßnahmen sind:

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• Aneurysmaversorgung: Das Ziel ist der frühe Aneurysmaverschluss innerhalb von 72 Stunden nach der Blutung, um Nachblutungen zu verhindern. Dies kann entweder durch mikrochirurgisches Clipping oder endovaskuläres Coiling erfolgen. Die Wahl des Verfahrens hängt von der Form des Aneurysmas, dem Alter und dem Operationsrisiko des Patienten ab.
• Intensivmedizinische Behandlung: Die Patienten werden auf einer Intensivstation überwacht und behandelt. Dazu gehören:
  • Bettruhe
  • Analgosedierung (Schmerz- und Beruhigungsmittel)
  • Blutdruckkontrolle (RR syst. <160mm Hg, mittlerer arterieller Druck Ca. 60-90 mm Hg)
  • Volumenmanagement (Normovolämie)
  • Vermeidung von Hyperglykämie und Hyperthermie
  • Thromboseprophylaxe
• Behandlung von Komplikationen: SAB-Patienten können verschiedene Komplikationen entwickeln, die behandelt werden müssen:
  • Vasospasmus: Dies ist eine Verengung der Hirngefäße, die zu einer sekundären Ischämie führen kann. Er tritt frühestens nach ca. 3 Tagen auf, Maximum ca. Tag 7-10. Zur Behandlung werden Kalziumkanalblocker (z. B. Nimodipin) eingesetzt.
  • Hydrozephalus: Dies ist eine Ansammlung von Liquor im Gehirn, die den Hirndruck erhöht. Er kann durch eine Ventrikeldrainage behandelt werden. Bei Nachweis eines Aneurysmas Mikorchirurgisches Clipping/Endovaskuläres Coiling Innerhalb von max. 72h nach Blutung.
  • Erhöhter intrakranieller Druck (ICP): Dieser kann durch verschiedene Maßnahmen gesenkt werden, z. B. durch Lagerung, Medikamente (z. B. Mannitol) oder eine dekompressive Kraniektomie.
  • Hyponatriämie: Dies ist ein niedriger Natriumspiegel im Blut, der durch eine gestörte Natriumregulation verursacht werden kann.

Prognose einer SAB

Die Prognose einer SAB hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Ursache der Blutung, die Schwere der Blutung, das Alter des Patienten und das Vorhandensein von Komplikationen. Die Mortalität am 1. Tag beträgt ca. 10%, innerhalb der ersten 3 Monate 25%. Mehr als 50% der Überlebenden haben Residualsymptome. Bei initialem Koma ist die Mortalität ca. 50%. Ca. 30% erreichen eine weitgehende Restitution mit Wiedererlangung der Selbstständigkeit.

Es existieren mehrere Skalen zur Klassifikation des Schweregrades einer SAB (z.B. Hunt und Hess Klassifikation).

Meningitis

Was ist Meningitis?

Meningitis ist eine Entzündung der Hirnhäute (Meningen), die das Gehirn und das Rückenmark umgeben. Sie kann durch verschiedene Erreger verursacht werden, darunter Bakterien, Viren, Pilze und Parasiten.

Ursachen von Meningitis

• Bakterielle Meningitis: Dies ist die schwerste Form der Meningitis und kann lebensbedrohlich sein. Die häufigsten Erreger sind Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae, Listerien und gramnegative Enterobakterien.
• Virale Meningitis: Diese Form der Meningitis ist in der Regel weniger schwerwiegend als die bakterielle Meningitis. Häufige Erreger sind Enteroviren, Herpesviren und das Masernvirus.
• Pilz-Meningitis: Diese Form der Meningitis ist selten und tritt meist bei Menschen mit einem geschwächten Immunsystem auf.
• Parasitäre Meningitis: Diese Form der Meningitis ist ebenfalls selten und wird durch Parasiten wie Amöben verursacht.

Symptome von Meningitis

Die Symptome von Meningitis können je nach Ursache variieren, aber die häufigsten Symptome sind:

• Kopfschmerzen
• Fieber
• Nackensteifigkeit (Meningismus)
• Übelkeit und Erbrechen
• Lichtscheue (Photophobie)
• Verwirrtheit
• Bewusstseinsstörungen
• Epileptische Anfälle

Bei Säuglingen und Kleinkindern können die Symptome weniger spezifisch sein, z. B. Reizbarkeit, Trinkschwäche und eine vorgewölbte Fontanelle.

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Diagnose von Meningitis

Bei Verdacht auf Meningitis ist eine sofortige Diagnostik erforderlich. Die wichtigsten diagnostischen Maßnahmen sind:

• Lumbalpunktion (LP): Die LP ist die wichtigste Untersuchung, um eine Meningitis zu diagnostizieren. Dabei wird Liquor aus dem Wirbelkanal entnommen und auf Zellen, Proteine, Glukose und Erreger untersucht.
• Blutuntersuchungen: Blutuntersuchungen können helfen, die Ursache der Meningitis zu identifizieren.
• Bildgebende Untersuchungen: In einigen Fällen kann eine CT oder MRT des Gehirns erforderlich sein, um andere Ursachen für die Symptome auszuschließen.

Behandlung von Meningitis

Die Behandlung von Meningitis hängt von der Ursache ab:

• Bakterielle Meningitis: Sie wird mit Antibiotika behandelt. Die Behandlung sollte so schnell wie möglich begonnen werden, um schwere Komplikationen zu vermeiden. Zusätzlich wird Dexamethason gegeben.
  • Ceftriaxon 2g iv. (dann 2g /12h)
  • Ampicillin 2g iv. (dann 2g /4h)
  • zusätzlich bei DD virale (Meningo-)Enzephalitis: Aciclovir 10mg/kg iv.
  • Sonderfall immunsupprimierte Pat., nach neurochirurgischer OP, Schädelhirntrauma oder bei Shunt-Infektion: Vancomycin 1g iv. + Meropenem 2g iv., ggf. Ergänzung um Antimykotikum
• Virale Meningitis: Sie wird in der Regel symptomatisch behandelt, z. B. mit Schmerzmitteln und fiebersenkenden Mitteln. In einigen Fällen kann eine antivirale Therapie erforderlich sein (z. B. Aciclovir bei Herpes-simplex-Meningitis).
  • Aciclovir 10mg/kg iv.
• Pilz-Meningitis: Sie wird mit Antimykotika behandelt.
• Parasitäre Meningitis: Sie wird mit Antiparasitika behandelt.

Zusätzlich zur spezifischen Behandlung können unterstützende Maßnahmen erforderlich sein, z. B. die Aufrechterhaltung der Atmung, die Kontrolle des Hirndrucks und die Behandlung von Komplikationen.

Bei Kontakt mit Pat. mit bakterieller Meningitis ist eine Prophylaxe für „engen Kontakt“ angezeigt:

• Haushaltsmitglieder
• Indirekter Patient:innenkontakt >4h im gleichen Raum
• Direkter Kontakt zu Speichel und Sputum

Antibiose Rifampicin 600mg/12h po. für 2 Tage oder Alternative: Ciprofloxacin 500mg po. Einmalgabe Alternative / für Schwangere: Ceftriaxon Einmalgabe 250mg im. oder iv.

Prognose von Meningitis

Die Prognose von Meningitis hängt von der Ursache, dem Alter des Patienten und dem Zeitpunkt des Behandlungsbeginns ab. Bakterielle Meningitis kann zu schweren Komplikationen führen, z. B. Hirnschäden, Hörverlust, Lernschwierigkeiten und Tod. Virale Meningitis verläuft in der Regel milder und heilt meist ohne bleibende Schäden aus.

Differenzialdiagnose von Kopfschmerzen

Es ist wichtig zu beachten, dass Kopfschmerzen viele verschiedene Ursachen haben können. Neben SAB und Meningitis kommen auch andere Erkrankungen in Betracht, z. B.:

• Spannungskopfschmerz
• Migräne
• Sinusitis
• Glaukom
• Arterielle Hypertonie
• Sinusvenenthrombose
• Gefäßdissektionen
• Riesenzellarteriitis
• Reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (RCVS)
• Spontanes Liquor-Verlust-Syndrom

Bei neu auftretenden, ungewöhnlich starken oder mit neurologischen Ausfällen einhergehenden Kopfschmerzen sollte immer ein Arzt aufgesucht werden, um die Ursache abzuklären und eine geeignete Behandlung einzuleiten.

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