Stimmbandnervschädigung nach Schilddrüsenoperation: Ursachen, Folgen und Behandlungsmöglichkeiten

Eine Schilddrüsenoperation kann in seltenen Fällen zu einer Schädigung des Stimmbandnervs (Nervus recurrens) führen. Diese Komplikation kann erhebliche Auswirkungen auf die Stimme und die Atmung des Patienten haben. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Folgen und Behandlungsmöglichkeiten einer solchen Nervenschädigung.

Die Rolle des Stimmbandnervs (Nervus recurrens)

Der Nervus recurrens, auch unter dem Namen Nervus laryngeus inferior bekannt, spielt eine entscheidende Rolle für die Funktion der Stimmbänder. Er verläuft unmittelbar hinter der Schilddrüse zum Kehlkopf und steuert die Muskeln, die für das Öffnen und Schließen der Stimmbänder verantwortlich sind. Eine Schädigung dieses Nervs kann zu einer Stimmbandlähmung führen.

Ursachen einer Stimmbandnervschädigung bei Schilddrüsenoperationen

Während einer Schilddrüsenoperation kann der Nervus recurrens auf verschiedene Weisen geschädigt werden:

• Zerrung, Quetschung oder Druck: Durch Manipulationen während der Operation kann der Nerv gedehnt, gequetscht oder Druck ausgesetzt werden.
• Durchtrennung: In seltenen Fällen kann der Nerv während der Operation versehentlich durchtrennt werden.
• Postoperative Komplikationen: Auch nach dem Eingriff können Schwellungen, Blutergüsse oder Narbenbildung den Nerv schädigen.

Die Wahrscheinlichkeit einer Stimmbandnervschädigung liegt laut neueren Statistiken direkt nach einer Schilddrüsenoperation bei bis zu fünf Prozent. Bei 1 bis 2,5 Prozent der Patienten stellt sich sogar eine dauerhafte Lähmung ein. Das Risiko steigt bei einer Kropfentfernung mit der Größe des Kropfes, bei bösartigen Schilddrüsenerkrankungen und Wiederholungseingriffen liegt es bei vier bis zehn Prozent.

Folgen einer Stimmbandlähmung

Die Folgen einer Stimmbandlähmung hängen davon ab, ob nur ein Stimmbandnerv (einseitige Recurrensparese) oder beide Stimmbandnerven (beidseitige Recurrensparese) betroffen sind:

Lesen Sie auch: HPA-Achse: Schlüssel zur Schilddrüsengesundheit

• Einseitige Recurrensparese: Die Stimme ist heiser und schwach. Es resultiert eine von ständigen Atemunterbrechungen gestörte Sprechweise. Auch bei körperlicher Anstrengung wird aufgrund der Unfähigkeit, den Atem zu dosieren, die Luft verbraucht und subjektiv als Kurzluftigkeit bzw. Atemnot empfunden. Ein weiteres Symptom ist das häufige Verschlucken.
• Beidseitige Recurrensparese: Es bestehen Schwierigkeiten beim Atmen und Luftholen. Im Extremfall kann ein Luftröhrenschnitt erforderlich werden.

Diagnose einer Stimmbandlähmung

Um eine Stimmbandlähmung festzustellen, wird der Arzt zunächst die Krankengeschichte des Patienten erheben und eine körperliche Untersuchung durchführen. Anschließend kommen in der Regel folgende Untersuchungsmethoden zum Einsatz:

• Stimmbandprüfung beim Hals-Nasen-Ohren-Arzt: Um sicherzustellen, dass die Stimmbänder vor der Operation funktionierten, ist vor dem Krankenhausaufenthalt die Stimmbandprüfung beim Hals-Nasen-Ohren-Arzt notwendig.
• Videostroboskopie: Bei der videostroboskopischen Untersuchung beim Facharzt zeigt einen linksseitigen Stimmlippenstillstand. Ein Stimmlippenschluss ist trotz größter Anstrengung nicht zu erzielen, es bleibt ein Restspalt von vier bis fünf Millimetern bestehen.
• Umfangreiche Bildgebung: Kann keine Ursache für die Stimmlippenlähmung direkt verantwortlich gemacht werden, spricht man von einer sogenannten idiopathischen Recurrensparese (Rekurrensparese). In diesem Fall ist es unbedingt erforderlich, eine umfangreiche Bildgebung von der gesamten Verlaufsstrecke des Nervus recurrens anzufertigen.

Behandlungsmöglichkeiten einer Stimmbandlähmung

Die Behandlung einer Stimmbandlähmung richtet sich nach der Ursache und dem Ausmaß der Schädigung.

Konservative Therapie

• Stimmtherapie: Bei einer neu aufgetretenen Stimmbandlähmung sollte nach Abschluss der Diagnostik und dem Ausschluss von bösartigen Erkrankungen schnellstmöglich eine stimmtherapeutische Behandlung beginnen. Daher empfiehlt sich eine intensive stimmtherapeutische Behandlung, die zwei- bis dreimal wöchentlich durchgeführt werden sollte. Stimmschonung oder längeres Schweigen, wie immer noch von einigen Ärzten verordnet, sollten aus phoniatrischer Sicht unbedingt vermieden werden.
• Selbstheilungskräfte: Liegt dem Funktionsausfall nur eine Schwellung, Zerrung oder Quetschung des dünnen Nervs zu Grunde, kommt es durch Selbstheilungskräfte in den allermeisten Fällen zu einer kompletten Rückbildung der Lähmung und zu einer vollständigen Wiederherstellung der Stimmfunktion. Die Dauer der Erholung kann Wochen bis Monate betragen. Meistens kommt es bei Stimmbandlähmungen, bei denen der Nerv während einer Operation nicht nachweislich verletzt wurde, in 80-90% der Fälle zu einer vollständigen Erholung des Nervs. In ca. 10% der Fälle mit idiopathischen Stimmbandlähmungen kommt es jedoch nicht zu einer Regeneration des Nervs. Die Stimme bleibt heiser und eine mehr oder weniger störende Kurzluftigkeit bleibt zurück.

Operative Therapie

• Stimmlippenunterfütterung (Stimmlippenaugmentation): Diesen Patienten kann man mit einer stimmchirurgischen Operation in beeindruckender Weise helfen. Die von Dr. Wohlt bevorzugte Operationsmethode ist die sogenannte Stimmlippenunterfütterung oder auch Stimmlippenaugmentation genannt. Die Resultate dieser Operationsmethode sind deshalb so beeindruckend, weil sie den betroffenen Patienten häufig sehr schnell von den drei erheblich belastenden Symptomen befreien. Im Allgemeinen ist innerhalb von sechs Monaten mit dem Wiedereintreten der Beweglichkeit der gelähmten Stimmlippe zu rechnen. Wenn aber ein Patient dieses Zeitintervall nicht abwarten und sich gleich einer Operation unterziehen will, ist dies jederzeit möglich. Durch die Fettimplantation kann zwar die Beweglichkeit des gelähmten Stimmbandes nicht wiederhergestellt werden. Es wird aber so "aufgepolstert", dass sich das gesunde andere Stimmband bei der Tongebung durch Überschreiten der Mittellinie wieder anlegen und einen kompletten Stimmbandschluss herbeiführen kann.
• Mikrochirurgische Nervennähte oder andere operative Rekonstruktionsversuche: Bei einer ungewollten Durchtrennung oder sonstigen irreparablen Schädigung eines Stimmbandnervs ist im Allgemeinen keine Wiederherstellung der Nervenfunktion zu erwarten. Auch mikrochirurgische Nervennähte oder andere operative Rekonstruktionsversuche führen in der Regel nicht zu einer Verbesserung der Heilungsaussichten.

Prävention einer Stimmbandnervschädigung

Um das Risiko einer Stimmbandnervschädigung bei Schilddrüsenoperationen zu minimieren, werden verschiedene Maßnahmen ergriffen:

• Sorgfältige Operationstechnik: Die Mehrzahl der Chirurgen spreche sich dafür aus, insbesondere bei einer Entfernung großer Mengen Schilddrüsengewebes den Nervus recurrens zu suchen und sichtbar zu machen. Dies wird von den Chirurgen als "Darstellung" bezeichnet. Bei der Entfernung eines ganzen Schilddrüsenlappens oder der ganzen Schilddrüse sei die Darstellung des Nerven ohnehin zwingend nötig.
• Intraoperatives Neuromonitoring: Seit kurzem steht den Würzburger Chirurgen jedoch ein Gerät zur Verfügung, mit dem der Stimmbandnerv während des Eingriffs über eine elektrische Stimulation identifiziert und seine Funktion bis zum Abschluß der Operation dokumentiert werden kann. Dieses Verfahren wird als intraoperatives Neuromonitoring bezeichnet. Während der Operation wird eine feinste Nadelelektrode in die Stimmbandmuskulatur eingebracht, die dann jegliche Aktion dieser Muskeln anzeigt. Das erlaubt es, den Nervus recurrens kontinuierlich zu überwachen. Indem die Art und die Anwendung des Reizstromes verändert wird, kann der Nerv am Hals gesucht und sein Verlauf exakt verfolgt werden. Bislang sei die Identifikation des Stimmbandnerven bei anspruchsvolleren Operationen, wie der Entfernung der gesamten Schilddrüse, bei bösartigen Schilddrüsenerkrankungen und bei Wiederholungseingriffen, häufig durch atypische Verläufe oder umgebendes Narbengewebe erschwert worden. "In solchen Fällen wird nach unseren bisherigen Erfahrungen die Identifikation des Nerven mit Hilfe des intraoperativen Neuromonitoring deutlich erleichtert", so Dr. Timmermann. Dies gehe mit mehr Sicherheit für den Patienten und mit einer höheren Qualität der Schilddrüsenoperation einher. Deshalb werde das intraoperative Neuromonitoring des Stimmbandnerven an der Chirurgischen Klinik der Universität Würzburg jetzt im Bedarfsfall eingesetzt. Auch an unserer Klinik wird dieses Monitoring zum Auffinden des Stimmbandnervs routinemäßig eingesetzt.

Funktionelle Dysphonien nach Schilddrüsenoperationen

Neben der Schädigung des Nervus recurrens und des Nervus laryngeus superior gibt es eine weitere, weniger bekannte Ursache für Stimmprobleme nach Schilddrüsenoperationen: funktionelle Dysphonien.

• Ursachen: Der Kehlkopf ist wie in einem Netz von Muskeln aufgehängt. Während einer Strumaoperation oder einer Operation im Halsbereich werden diese Muskeln zur Seite gezogen, damit an der betroffenen Stelle operiert werden kann. Je nachdem, wie lange diese Operation dauert, desto stärker ist die Zerrung des betroffenen Muskels. Das führt dazu, dass diese Muskulatur sich nach der Operation genauso verhält, wie ein Bein nach einer Sportverletzung durch Zerrung oder Verstauchung reagiert. Die meisten Menschen reagieren hier mit unbewussten Verspannungen und verkrampfen sich nach der Operation - manchmal noch monatelang - im Halsbereich. Meist sind diese Verspannungen auch noch auf einer Seite mehr als auf der anderen Seite. Die Folge ist, dass der Kehlkopf, welcher nur ein Knorpel ist, nach einer Seite hin verzogen ist. Hinzu kommt eine erhöhte Aktivierung der Kehlkopfheber und der Rachenringmuskulatur. Bei einer Strumaoperation kommt hinzu, dass nach der Entfernung der Schilddrüse die Muskeln, welche vorher über der Schilddrüse gelegen haben - dies sind die Kehlkopfsenker - plötzlich eine stärkere Muskelaktivität aufwenden müssen, um die gleiche Tiefe des Kehlkopfes beim Sprechen oder Singen zu bewirken.
• Symptome: Die Betroffenen haben ein Fremdkörpergefühl im Hals, sie haben das Gefühl, einen Kloß im Hals zu haben und können nur mit Anstrengung sprechen. Das Singen oder die Stimmmodulation sind plötzlich ebenfalls nicht mehr möglich. Die Stimme klingt eng und gewürgt.
• Diagnose: Besonders tragisch ist es für Patienten, wenn die Stroboskopie (Kehlkopfspiegelung mit stroboskopischem Licht) des HNO-Arztes oder des Phoniaters ergibt, dass weder eine Lähmung des N. recurrenz ( n. laryngeus inferior) noch eine Lähmung des Nervus laryngeus superior festgestellt werden kann.
• Behandlung: Dies ist eine basale Arbeit in der Stimmig-sein-Methode, die ohnehin gezielt am Abbau von Spannungen in diesem Bereich arbeitet.

Lesen Sie auch: Schilddrüsen-OP und Nervenschmerzen

Lesen Sie auch: Überblick: Schilddrüse, Dopamin, Zusammenhänge

tags: #schilddrusen #op #nerv #links #beschadigt