Eine Hirnblutung ist ein ernstes medizinisches Ereignis, das zu Schäden des zentralen Nervensystems führen kann. Sie entsteht, wenn ein Blutgefäß im Schädelinneren reißt oder platzt, was zu Einblutungen im Gehirngewebe oder zwischen den Hirnhäuten führt. Eine der möglichen Folgen einer Hirnblutung ist eine fehlende Pupillenreaktion, die auf eine Schädigung des Gehirns hindeuten kann.
Einführung in Bewusstseinsstörungen
Ein gesunder Mensch ist wach und in der Lage, sich und seine Umwelt wahrzunehmen. Eine Bewusstseinsstörung kann sich jedoch in verschiedenen Formen äußern, von einer Verlangsamung bis hin zum Koma. Es ist wichtig, zwischen primären und sekundären Bewusstseinsstörungen zu unterscheiden. Primäre Bewusstseinsstörungen entstehen durch direkte Schädigung von Hirnstamm oder Zwischenhirn, während sekundäre Bewusstseinsstörungen durch Auswirkungen auf den Hirnstamm infolge von supratentoriellen Prozessen oder extrazerebralen Ursachen verursacht werden können.
Ursachen von Bewusstseinsstörungen
Schlaganfälle sind eine häufige Ursache für plötzliche Bewusstseinsstörungen. Diese können mit neurologischen Ausfällen wie einer Hemiparese einhergehen. Um eine Hirnblutung sicher von einem Hirninfarkt zu unterscheiden, ist eine bildgebende Diagnostik wie ein CT des Schädels unerlässlich.
Intrazerebrale Blutungen machen 15-20 % aller Schlaganfälle aus. Die Letalität nach 3 Monaten beträgt etwa 40 %. Symptome können sein: plötzliche, heftige Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Meningismus.
Weitere Ursachen
- Enzephalitiden: Können mit einem Meningismus einhergehen, beginnen aber meistens mit Allgemeinsymptomen.
- Epileptische Anfälle: Zerebrale Minderdurchblutung kann zu Anfällen führen, die genau dokumentiert werden müssen. Ein Status epilepticus liegt vor, wenn ein Anfall länger als 5 Minuten dauert.
- Metabolische Ursachen: Hypoglykämie, hepatische Enzephalopathie (bedingt durch Leberversagen) und urämische Enzephalopathie (bedingt durch Nierenversagen) können ebenfalls zu Bewusstseinsstörungen führen.
- Hypoxie: Sauerstoffmangel kann zu Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma führen.
Pupillenstörungen und ihre Bedeutung
Pupillenstörungen können ein Zeichen für erhöhten Hirndruck sein, gehen dann aber regelmäßig mit einer Bewusstseinsstörung einher. Eine komplette neurologische Untersuchung beinhaltet die Beurteilung der Größe und Seitengleichheit der Pupillen sowie der Pupillenreaktion auf Licht.
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Afferente und efferente Pupillenstörungen
Man unterscheidet zwischen afferenten und efferenten Pupillenstörungen. Afferente Störungen beeinträchtigen den Sehnerv, während efferente Störungen die Pupillenmotorik betreffen. Klinisches Kardinalzeichen einer afferenten Pupillenstörung ist der relative afferente Pupillendefekt (RAPD), der eine einseitige oder asymmetrische Beeinträchtigung des Sehnervs belegt. Efferente Pupillenstörungen sind hingegen durch eine Anisokorie gekennzeichnet.
Der Swinging-Flashlight-Test
Zur Überprüfung eines RAPD dient der Swinging-Flashlight-Test. Dieser Test erlaubt eine objektive Beurteilung eines möglichen Sehnervenschadens. Dabei wird abwechselnd das rechte und linke Auge mit einer hellen Lichtquelle beleuchtet und die jeweilige direkte Lichtreaktion beurteilt.
Horner-Syndrom
Bei Vorliegen einer Anisokorie mit normaler Lichtreaktion ist die Unterscheidung zwischen einer harmlosen physiologischen Anisokorie und einem Horner-Syndrom essenziell. Das Horner-Syndrom kann auf eine schwerwiegende Erkrankung hindeuten.
Okulomotoriusparese
Bei einseitiger Pupillenerweiterung mit gestörter Lichtreaktion gilt es, eine Okulomotoriusparese auszuschließen. Die parasympathischen Fasern zum Pupillensphinkter verlaufen im äußeren Randbereich des N. oculomotorius und können bei Schädigung zu einer Pupillenerweiterung führen.
Hirnblutungen im Detail
Als Hirnblutung werden alle Einblutungen im Schädelinneren bezeichnet. Man unterscheidet zwischen intrazerebralen Blutungen (ICB) und extrazerebralen Blutungen (ECB).
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Intrazerebrale Blutungen (ICB)
Die intrazerebrale Blutung findet sich direkt im Gehirnparenchym. Ursächlich werden zwei ICB-Formen unterschieden: spontane Blutungen und Blutungen als sekundäre Folge. Die meisten intrazerebralen Blutungen haben eine sekundäre Ursache, wobei arterielle Hypertonie eine wichtige Rolle spielt.
Extrazerebrale Blutungen (ECB)
Extrazerebrale Blutungen betreffen die drei Meningen: Pia mater, Arachnoidea und Dura mater. Je nach Lokalisation werden das Epiduralhämatom, Subduralhämatom und Subarachnoidalhämatom unterschieden. Blutungen sind meist Folge eines Schädel-Hirn-Traumas.
Ursachen von Hirnblutungen
Die Ursachen von Hirnblutungen sind vielfältig. Sie können spontan auftreten oder die Folge einer anderen Erkrankung sein. Häufig sind Hirnblutungen die Folge von Schädel-Hirn-Verletzungen. Blutgerinnungsstörungen und Gefäßerkrankungen können Hirnblutungen jeder Art begünstigen.
Risikofaktoren für Hirnblutungen
Als häufigster Risikofaktor für Hirnblutungen gilt Bluthochdruck. Weitere allgemeine Risikofaktoren sind Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer.
Pathogenese von Hirnblutungen
Jede intrazerebrale Blutung ist ein raumfordernder Prozess und verdrängt funktionierendes Hirnparenchym. Dies fördert die Entstehung eines perifokalen Hirnödems mit der Folge eines ansteigenden Hirndrucks.
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Symptome von Hirnblutungen
Die Symptome von Hirnblutungen unterscheiden sich nach Lokalisation und Größe des Hämatoms. Häufig sind Hirnblutungen jedoch mit einer verminderten Vigilanz, Kopfschmerzen, Paresen, Hemiplegien und anderen neurologischen Defiziten assoziiert.
Diagnose von Hirnblutungen
Erste Hinweise auf eine Hirnblutung geben das klinische Bild, der neurologische Status und die Anamnese. Jede Hirnblutung muss bei Verdacht mit einer neuroradiologischen Bildgebung bestätigt werden. In der Akutphase gilt eine Computertomographie (CT) als Mittel der Wahl.
Spezifische Hirnblutungsarten und ihre Symptome
Intrazerebrale Blutungen
Intrazerebrale Blutungen zeigen sich häufig mit plötzlichen beginnenden Kopfschmerzen und verminderter Vigilanz. Dazu kommen Übelkeit und Erbrechen sowie Krampfanfälle. Große Blutungen in die Stammganglien verursachen kontralaterale Hemiparesen, konjugierte Blickdeviation zur Seite der Läsion, Ophthalmoplegie, homonyme Hemianopsie, Aphasie und komatöse Eintrübung.
Subarachnoidalblutungen
Eine Subarachnoidalblutung beginnt typischerweise mit plötzlichen, sehr ausgeprägten Kopfschmerzen. Der Patient trübt ein und verliert zunehmend das Bewusstsein. Sekundäre Vasospasmen können fokale Hirnischämien verursachen.
Subdurale Hämatome
Bei Subduralhämatomen werden akute und chronische Verläufe unterschieden. Akute Subduralhämatome entwickeln sich rasch und sind typischerweise mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Vigilanzminderung verbunden. Chronische Subduralhämatome werden häufig erst nach mehreren Wochen diagnostiziert und zeigen uncharakteristische Symptome wie Druckgefühl im Kopf, Schwindel und psychomotorische Einschränkungen.
Epidurale Hämatome
Ein Epiduralhämatom beginnt akut mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Unruhe oder mit einem Latenzintervall nach initialer Bewusstlosigkeit. Hinweisgebend sind eine Anisokorie infolge ipsilateraler Mydriasis und kontralaterale Fokaldefizite.
Behandlung von Hirnblutungen
Die Behandlung von Hirnblutungen zielt darauf ab, die Blutung zu stoppen, den Hirndruck zu senken und Folgeschäden zu minimieren. Dies kann durch konservative Maßnahmen wie die Kontrolle des Blutdrucks und die Gabe von Medikamenten zur Hirndrucksenkung erfolgen. In einigen Fällen ist eine Operation erforderlich, um das Hämatom zu entfernen und den Druck auf das Gehirn zu entlasten.
Trepanation bei raumforderndem Infarkt
Entwickelt ein Patient mit großem Hirninfarkt sekundär eine Bewusstseinsstörung, so kann ein raumfordernder Infarkt vorliegen. In diesem Fall kann eine Trepanation des Kalottendeckels erforderlich sein, um eine klinische Verschlechterung zu verhindern.
Hypoxischer Hirnschaden
Der hypoxische Hirnschaden (hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, HIE) beim Erwachsenen ist eine Hirnschädigung aufgrund eines schweren Sauerstoffmangels im Gehirn (Hypoxie). Häufig tritt er nach einem Kreislaufstillstand mit erfolgreichen Wiederbelebungsmaßnahmen (Reanimation) auf. Das Ausmaß des hypoxischen Hirnschadens hängt unter anderem davon ab, wie lange die Sauerstoffversorgung des Gehirns unterbrochen war.
Hirntod
Bevor es zu einer Organspende kommen kann, müssen speziell qualifizierte Ärzteteams den Hirntod feststellen und hierbei viele Schritte beachten. Der Nachweis des vollständigen Hirnfunktionsausfalls ist in Deutschland besonders streng geregelt.
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