Schlaganfall-Stent-Behandlung: Ein umfassender Überblick

Ein Schlaganfall ist eine ernste Erkrankung, die durch eine Unterbrechung der Blutzufuhr zum Gehirn verursacht wird. Diese Unterbrechung kann zu dauerhaften Schäden führen, deren Schweregrad vom Ort und Ausmaß der Schädigung abhängt. Die mechanische Thrombektomie mit Stent-Retrievern, oft in Verbindung mit der systemischen intravenösen Thrombolyse, hat sich als eine wichtige Behandlungsoption für Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall (AIS) etabliert, der durch den Verschluss eines großen Hirngefäßes verursacht wird. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Schlaganfall-Stent-Behandlung, einschließlich der Methode, der Indikationen, des Verfahrensablaufs und der aktuellen Studienlage.

Mechanische Thrombektomie: Wiederherstellung der Durchblutung

Die mechanische Thrombektomie, auch endovaskuläre Schlaganfalltherapie oder mechanische Rekanalisation genannt, ist ein Verfahren zur Wiedereröffnung eines Verschlusses einer großen hirnversorgenden Arterie. Ziel ist es, die Durchblutung des betroffenen Hirnareals so schnell wie möglich wiederherzustellen, um das Ausmaß der Hirnschädigung zu minimieren.

Ein dauerhafter Gefäßverschluss kann zu einem ischämischen Infarkt führen, einem Schlaganfall, der durch Blutarmut im Gehirn verursacht wird. Das Ausmaß der Schlaganfall-Folgen hängt vom Ort und dem Schweregrad der Hirnschädigung ab. Eine schnelle und vollständige Wiedereröffnung des Gefäßes (meist die Entfernung eines Blutgerinnsels: Thrombektomie) verbessert die Chancen auf ein Leben ohne Behinderung.

Indikationen für die mechanische Thrombektomie

Eine mechanische Thrombektomie zur Behandlung von akuten Schlaganfallpatienten ist empfehlenswert, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:

• Klinisch relevantes neurologisches Defizit: Es liegt eine deutliche Beeinträchtigung der neurologischen Funktionen vor.
• Verschluss einer großen hirnversorgenden Arterie: In der Computertomographie (CT-Angiographie) oder MRT (MR-Angiographie) ist ein Verschluss einer großen Arterie im vorderen Hirnkreislauf nachweisbar.
• Zeitfenster: Die Behandlung kann spätestens bis zu 6 Stunden nach Auftreten der Symptome begonnen werden (Zeitpunkt der Gefäßpunktion). Neuere Studien zeigen, dass die mechanische Thrombektomie bei ausgewählten Schlaganfallpatienten auch später als 6 Stunden nach Symptombeginn sicher und hochwirksam sein kann (basierend auf erweiterter Bildgebung: CT-Perfusionsmessungen etc.).

Ablauf des Eingriffs

Die Behandlung wird von einem Narkosearzt betreut und in der Regel unter Sedierung oder Narkose durchgeführt. Der Eingriff umfasst folgende Schritte:

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1. Zugang zum Gefäßsystem: Über die Leistenarterie (A. femoralis) wird ein langer, spezieller Katheter, die sogenannte Schleuse, über die Hauptschlagader (Aorta) in die Halsschlagader (A. carotis interna) geführt.
2. Navigation zum Verschlussort: Anschließend wird ein kleinerer Katheter mit Hilfe eines Mikrodrahtes an den Verschlussort platziert.
3. Thrombektomie: Die anschließende Thrombektomie folgt zwei Grundprinzipien: Thrombusaspiration (Blutgerinnsel absaugen) und Thrombusextraktion (Blutgerinnsel herausziehen) oder einer Kombination beider Prinzipien.
   • Thrombusaspiration: Ein Aspirationskatheter wird an das Blutgerinnsel geführt. Anschließend wird eine Pumpe angeschlossen, die einen Unterdruck erzeugt. Das Blutgerinnsel wird in den Aspirationskatheter gesaugt, und unter Aspiration wird der Katheter mit Blutgerinnsel entfernt.
   • Thrombusextraktion: Ein Stent-Retriever (ein Stent, der zurückgeholt werden kann) wird zeitweise im Blutgerinnsel entfaltet. Nach kurzer Einwirkzeit wird der Stent-Retriever mit dem Blutgerinnsel unter Aspiration entfernt.

Beide Techniken können mehrmals wiederholt und miteinander kombiniert werden. Ziel ist eine vollständige Wiederherstellung der Durchblutung des betroffenen Hirnareals (Reperfusion).

Stents bei intrakraniellen Stenosen: Nutzen und Risiken

Eine Einengung einer hirnversorgenden Schlagader, sei es im Halsbereich oder im Gehirn selbst, kann Ursache eines Schlaganfalls sein oder ein potenzielles Risiko dafür darstellen. Die neuroradiologisch interventionelle Behandlungsoption besteht in der Regel in einer Stentimplantation (Gefäßstütze), oft in Kombination mit einer vorherigen Gefäßaufdehnung mit einem Ballonkatheter.

Aktuelle Studienlage

In den Jahren 2014/2015 führten mehrere randomisierte Studien zu Zweifeln an der Effektivität von intrakraniellen Stents zur Sekundärprophylaxe von Schlaganfällen bei symptomatischen, intrakraniellen Stenosen. Die gestenteten Patientinnen und Patienten hatten ein schlechteres Outcome. Eine aktuelle randomisierte Studie zeigt, dass klinisch stabile Patientinnen und Patienten nicht von der Intervention profitieren.

Die Deutsche Schlaganfallgesellschaft, der Berufsverband Deutscher Neuroradiologen (BDNR), die Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR) und die DGN kritisierten seinerzeit diese Studien. So waren Betroffene mit einem instabilen neurologischen Zustand, die unter Umständen einer Akutintervention bedurften, explizit ausgeschlossen worden. Auch die hämodynamische Relevanz der Gefäßeinengung fand keine Berücksichtigung. Die Fachgesellschaften nahmen die Position ein, dass die Datenlage zwar gegen eine unselektive, aber nicht generell gegen die Anwendung dieser Behandlungsmethode spreche.

Indikationsstellung

Offen bleibt, welchen Nutzen das Stenting bei Hochrisikopatientinnen und -patienten hat. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) sieht vor allem eine Indikation zur Stentimplantation bei Patientinnen und Patienten mit einer intrakraniellen Stenose mit einem Stenosegrad von mindestens 70 %, die nach einem stenosebedingten Infarkt trotz nachfolgender intensiver medikamentöser Therapie mindestens einen weiteren Infarkt erlitten haben.

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Expertenmeinung

Professor Dr. Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der DGN, erklärt: "Bei Patientinnen und Patienten mit intrakraniellen Stenosen, die in einem klinisch stabilen Zustand sind, und deren Stenosen somit keine hämodynamische Relevanz haben, bringen Stents keinen Zusatznutzen - und wieder können wir schlussfolgern, dass der interventionelle Eingriff nicht unselektioniert erfolgen sollte." Er betont jedoch, dass es Indikationen gibt, bei denen die Intervention trotzdem gerechtfertigt sein kann, z.B. bei Schlaganfällen ausgelöst durch hämodynamisch relevante Stenosen, die sich gegenüber der medikamentösen Behandlung als therapieresistent erweisen.

Telemedizinische Netzwerke und mobile Interventionsteams

Gerade in ländlichen Gebieten fehlt oft das nötige Spezialwissen für die mechanische Thrombektomie. Das telemedizinische Schlaganfallnetzwerk TEMPiS bietet eine schnelle Diagnostik für unterversorgte Regionen. Schlaganfall-Patienten mit anhaltender Symptomatik und CT-angiographisch nachgewiesenen proximalen Gefäßverschluss können über ein hochgesichertes Internet identifiziert werden. Der Konsilarzt in der Tempis-Klinik organisiert umgehend eine Verlegung in ein aufnahmefähiges Interventions-Zentrum.

In einigen Regionen werden auch mobile Interventionsteams eingesetzt, die bei Bedarf per Helikopter in kleinere Kliniken vor Ort eingeflogen werden, um den Eingriff in der lokalen Angiografieanlage vorzunehmen. Das verschlossene Gefäß kann so erheblich schneller wieder eröffnet werden als nach Verlegung des Patienten.

Bedeutung der prästationären Versorgung

Eine gute prästationäre Beurteilung und ein gutes Routing-System sind von entscheidender Bedeutung, um die Behandlungsergebnisse für die Patienten zu verbessern. Dies umfasst:

• Erkennen: Protokolle sollten Methoden zur Erkennung von Schlaganfällen, Behandlungsrichtlinien, Entscheidungshilfen im Hinblick auf den Transport und die Vorgehensweise zur Alarmierung des Krankenhauses enthalten.
• Beurteilen: Verwenden Sie umgehend eine gültige Schlaganfall-Skala, um Schlaganfallpatienten zu erkennen, die Behandlungsstation zu informieren und eine Entscheidungen im Hinblick auf den Transport zu treffen.
• Wissen, wohin der Patiententransport geht: Rettungsdienste müssen wissen, in welchen Schlaganfallzentren ihres Gebiets eine Behandlung mit IV t-PA und ein mechanische Thrombektomie mit einem Stent-Retriever durchgeführt werden können.

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