Schlaganfall-bedingte Armlähmung: Ursachen, Therapie und Hilfsmittel

Ein Schlaganfall stellt einen einschneidenden Moment im Leben dar. Er kann zu Lähmungen, Muskelkrämpfen oder Koordinationsstörungen unterschiedlicher Ausprägung führen, die verschiedene Körperregionen betreffen können. Häufig sind die oberen Extremitäten, also Schulter, Arm und Hand, betroffen. Wenn alltägliche Verrichtungen wie Zähneputzen oder Kaffeetrinken plötzlich zur Herausforderung werden, ändert sich das Leben grundlegend. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Therapieansätze und Hilfsmittel für Betroffene einer schlaganfallbedingten Armlähmung.

Was ist ein Schlaganfall?

Ein Schlaganfall tritt auf, wenn ein Gefäß im Gehirn verstopft (Hirninfarkt) oder platzt (Hirnblutung). Dadurch werden bestimmte Hirnareale nicht mehr ausreichend mit Blut und Sauerstoff versorgt.

Halbseitenlähmung (Hemiparese/Hemiplegie)

Ein häufig genannter Begriff im Zusammenhang mit einem Schlaganfall ist die Hemiparese. Bei einer Hemiparese ist eine Körperhälfte komplett gelähmt. Durch die Schädigung des Gehirns können Schlaganfall-Betroffene Arm, Hand und Bein einer Körperseite vorübergehend oder dauerhaft nicht mehr bewegen.

Ursachen der einseitigen Lähmung: Jeder Teil des Gehirns ist für bestimmte Funktionen oder Körperteile zuständig. Dabei arbeiten die Gehirnhälften überkreuz. Ist beispielsweise der rechte Teil des Gehirns durch eine Verletzung oder einen Schlaganfall nicht ausreichend durchblutet, kann es zu Ausfallerscheinungen in der linken Körperhälfte kommen - und umgekehrt. Im Gehirn gibt es Gebiete, die für die Steuerung jeder Bewegung erforderlich sind. In der linken Hirnhälfte liegen diese für die rechte Körperseite, in der rechten Hirnhälfte für die linke Körperseite. Man nennt diese Gebiete „motorischer Kortex“ (Hirnrinde). Eine Lähmung entsteht, wenn entweder der motorische Kortex selbst geschädigt ist oder wenn die Nervenleitbahnen vom motorischen Kortex zum Rückenmark geschädigt sind (die sogenannten „kortikospinalen Bahnen“).

Ausprägungsgrad der Lähmung: Die Lähmungserscheinungen können je nach Schwere des Schlaganfalls oder der Hirnverletzung unterschiedlich stark ausfallen. Einige Betroffene können weder Arm noch Bein bewegen, dann spricht man von einer Hemiplegie. Andere wiederum können entweder noch den Arm oder das Bein bewegen, dann wird in der Fachsprache meistens das Wort Hemiparese verwendet. Ob es sich um eine Hemiparese oder Hemiplegie handelt sowie der Grad einer Lähmung (leichte Taubheit oder Schwäche bis zur vollständigen Bewegungsunfähigkeit), richtet sich nach Anzahl der betroffenen Gehirnzellen. Die Lähmung nach einer Hirnschädigung kann als eine Störung der Bewegungskontrolle verstanden werden. Bei schweren Lähmungen gelingt es den Betroffenen hier nicht mehr oder nur sehr begrenzt, Arm, Hand und Finger in den betroffenen Abschnitten zu bewegen. Bei leichten Lähmungen gelingt das. Aber die feine Abstimmung der Bewegungskontrolle etwa beim Hantieren von Objekten oder beim Schreiben ist noch gestört.

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Anzeichen einer Halbseitenlähmung: Schlaganfall-Betroffene können oft unmittelbar nach dem Ereignis eine Körperhälfte nicht mehr richtig spüren und/oder kontrollieren. Im Gesicht funktioniert das Lächeln nicht mehr, weil ein Mundwinkel unten bleibt (Fazialisparese). Ein Arm kann nicht gehoben werden und das Bein bietet keinen stabilen Halt mehr. Viele Betroffene berichten auch von einem Kribbeln oder einem „pelzigen Gefühl“ in den Körperteilen.

Rückbildung der Lähmung: Je nach Schweregrad der Hirnverletzung und Schnelligkeit der Versorgung können Lähmungserscheinungen spontan wieder verschwinden oder sich verbessern. Die meisten Betroffenen haben jedoch dauerhafte Lähmungen - manche sehr stark, andere sehr gering. Durch intensive Physio- und Ergotherapie kann das Gehirn wieder neu lernen, die Gliedmaßen zu kontrollieren. Logopädie hilft, die Folgen einer Gesichtslähmung zu reduzieren.

Rehabilitation und Therapie

Sind Bein und Arm gelähmt, wird nach einem Schlaganfall noch im Krankenhaus mit der ersten Rehabilitation begonnen, um die Funktion weitestgehend wiederherzustellen. Während der Physio- oder Ergotherapie wird gezielt für die Neuroplastizität gearbeitet. Konkrete Übungen sollen das Gehirn anregen, neue Verbindungen zu schaffen, um die Funktionen wiederzugewinnen. In den ersten Monaten nach einem Schlaganfall ist das Gehirn am anfälligsten, die Neuroplastizität damit am höchsten. Ein schnelles Eingreifen sowie Rehabilitation nach einem Schlaganfall sind daher bedeutsam.

Therapieansätze in der Arm-Rehabilitation

In der Arm-Rehabilitation können sehr unterschiedliche therapeutische Ansätze gewählt werden.

• Verschiedene Therapieformen ohne technische Geräte, um in der Ergo- oder Physiotherapie den betroffenen Arm aktiv zu trainieren.
• Hinsichtlich der Dauer und Intensität der Therapie sollte die Rehabilitation der Armmotorik früh nach einem Schlaganfall beginnen. Insbesondere in der frühen Phase nach dem Schlaganfall wird empfohlen, dass eine zusätzliche spezifische Armrehabilitation für mindestens 30 Minuten jeden Werktag erfolgt. In der späten Krankheitsphase (zum Beispiel ein Jahr und später nach einem Schlaganfall) können spezifische Maßnahmen der Armrehabilitation empfehlenswert sein, wie zum Beispiel 90-270 Minuten pro Woche ein strukturiertes, sich wiederholendes Training. Die verschiedenen klassischen Physiotherapie­schulen (zum Beispiel Bobath oder PNF) werden nicht ausdrücklich empfohlen.
• Insbesondere bei leichten bis mittelschweren Lähmungen ist für die Behandlung geeigneter Patienten ein „Zirkeltraining“ denkbar. Dabei können auch passive mechanische Trainingsgeräte und virtuelle Realitäts-Anwendungen zum Einsatz kommen.
• Um die Arm-Handaktivitäten zu verbessern, lassen sich tägliches Eigentraining und Training mit Therapeuten kombinieren (Eigentraining mit regelmäßiger therapeutischer Begleitung, 90 Minuten pro Woche).
• Zusätzlich gibt es geräteunterstützte Therapien wie die neuromuskuläre Elektrostimulation und die Robot-Therapie, aber auch die Therapie mit virtueller Realitätsanwendungen sowie die sensible Stimulation und Akupunktur.

Spezifische Trainings:

• Arm-Basis-Training: Übt man jeden Tag die Bewegungsfähigkeit wiederholt und einzeln in den verschiedenen Abschnitten von Arm, Hand und Fingern. Sie sollte bei Patienten früh nach dem Schlaganfall durchgeführt werden.
• Arm-Fähigkeits-Training: Trainiert täglich Präzision und Geschwindigkeit („Geschicklichkeit“) bei verschiedenen Armfunktions-Anforderungen an der individuellen Leistungsgrenze.
• Bewegungsinduktionstherapie (CIMT): Eine spezielle Therapie für Schlaganfall-Betroffene mit einem „erlernten Nicht-Gebrauch“. Diese Personen haben früh nach einem Schlaganfall realisiert, dass ihr gelähmter Arm im Alltag nicht oder kaum eingesetzt werden kann. Sie haben dann gelernt, alles mit der nicht betroffenen Hand zu machen. Später hat sich der gelähmte Arm eventuell schon erholt. CIMT umfasst üblicherweise sechs Stunden Therapie pro Tag. Ergänzend stellt man über zwei Wochen die weniger betroffene Hand für die größte Zeit des Tages ruhig (90 Prozent der Wachstunden). Möglich ist auch eine abgeänderte, weniger intensive Form. Diese Behandlungsformen sind sehr zeitintensiv. Aber sie sind wirksam, um einen erlernten „Nichtgebrauch“ zu verändern und den tatsächlichen Einsatz des betroffenen Armes im Alltag zu fördern. Wenn eine solche Therapie organisatorisch möglich gemacht werden kann, ist sie sinnvoll, wenn der Patient bestimmte Voraussetzungen erfüllt. Unter anderem müssen eine zum Teil erhaltene Handfunktion und ein gelernter „Nichtgebrauch“ des Armes im Alltag vorhanden sein.
• Spiegeltherapie: Betrachtet der Patient im Spiegel die Bewegung seiner nicht gelähmten Hand. Durch den Blick in den Spiegel sieht diese Bewegung so aus als würde sich seine gelähmte Hand ganz normal bewegen.
• Mentales Training: Eine Verbesserung der Armfunktion ist auch durch das mentale Training denkbar.
• Neuromuskuläre Elektrostimulation: Bei den verschiedenen Verfahren der neuromuskulären Elektrostimulation werden Nerven und Muskel am Arm elektrisch stimuliert. So erzeugt man technisch eine Bewegung, die eine betroffene Person mit schwerer Armlähmung nach Hirnschädigung noch nicht selbst ausführen könnte.
• Arm-Therapie-Roboter: Können je nach Bauart Schulter- und Ellenbogen-Bewegungen, Unterarm- und Handgelenksbewegungen oder Fingerbewegungen mechanisch unterstützen. Die Arm-Therapie-Roboter erkennen, welchen Anteil an Bewegungen der Betroffene schon selbst ausführen kann und ergänzen den Rest der Trainingsbewegungen. Mit ihnen können Betroffene mit sehr hohen Wiederholungsraten die gezielte Bewegungsfähigkeit in den einzelnen Armabschnitten trainieren und verbessern.
• Sensible Stimulation: Als Zusatztherapie zur Behandlung von Armlähmungen können verschiedene Formen der sensiblen Stimulation erwogen werden.

Brain-Computer-Interface (BCI) mit Funktioneller Elektrostimulation (FES): Die Studie untersuchte eine innovative Behandlung, die zwei moderne Techniken kombiniert: die Gehirn-Computer-Schnittstelle (englisch brain-computer-interface, kurz BCI) und die Funktionelle Elektrostimulation (FES). BCI: Diese Technologie erfasst Gehirnsignale und übersetzt sie in Befehle, die von einem Gerät ausgeführt werden. Ein frühzeitiger Beginn dieser Therapie ist oft herausfordernd, da Patienten nach einem Schlaganfall noch viele andere Behandlungen durchlaufen. Dennoch bietet die BCI-FES-Therapie große Chancen, besonders für Betroffene mit starker Lähmung der ArmmuskulaturIn der Studie überwachte das BCI-System die Hirnaktivität und steuerte gezielt die FES-Vorrichtung, die elektrische Impulse an die Muskeln der Teilnehmenden sendete, um Bewegungen zu unterstützen und die Erholung zu fördern. Die Teilnehmenden wurden in zwei Gruppen aufgeteilt: eine erhielt die BCI-FES-Therapie, bei der die Stimulation zeitgleich mit dem in den Gehirnsignalen detektierten Bewegungsversuch erfolgte, während die Kontrollgruppe eine Stimulation zu zufälligen Zeitpunkten erhielt. „Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein früher Start mit BCI-FES die motorische Erholung nach einem Schlaganfall signifikant verbessern kann. Dabei ist entscheidend, ob der Zeitpunkt der Erkennung eines Bewegungsversuchs im Gehirn mit dem Beginn der Muskelstimulation synchronisiert wird. Wenn beides nahezu gleichzeitig erfolgt, wird die Wiederherstellung der Verbindung zwischen Hirnsignalen und Bewegungen unterstützt“, erklärt Sweeney-Reed. Darüber hinaus lieferten auch elektrophysiologische Messungen Hinweise darauf, dass die BCI-FES-Therapie die funktionale Verbindung zwischen Hirnaktivität und Muskelbewegung wiederherstellt.

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Hilfsmittel zur Unterstützung der Armfunktion

Bleibt der erhoffte Erfolg hingegen aus, und ein Körperteil, beispielsweise der Arm und die Hand sind trotz aller Bemühungen weiterhin von einer Lähmung betroffen, muss der Alltag neu organisiert werden.

• Schulter-Sublux-Orthese: Wenn nach einem Schlaganfall Muskeln nicht mehr vollständig bewegt werden können, werden sie mit der Zeit deutlich schwächer. Das führt ganz besonders an der Schulter zum Problem, da der Oberarmkopf im Wesentlichen durch Bänder und Muskeln in der Gelenkpfanne gehalten wird. Mit einer Schulter-Sublux-Orthese kann dem entgegengewirkt werden. Sie unterstützt die Zentrierung des Oberarmkopfes in der Gelenkpfanne des Schultergelenks. Nur wenn sich der Oberarmkopf in der richtigen Stellung im Schultergelenk befindet, kann die Schulter schmerzfrei bewegt werden - Basis jeder Armbewegung und jedes Greifens.
• GPS-Handorthese: Unterstützt die Hand, wenn diese durch Lähmungserscheinungen nicht vollwertig nutzbar ist. Sie liegt eng auf der Haut und übt so leichten Druck aus. Durch Kompression und aufgenähte Züge wird die Eigenwahrnehmung und Funktion der Hand meist deutlich verbessert. Dadurch werden Bewegungen möglich, die ohne diese Orthese ausgeschlossen wären.
• Dynamischer Handschuh (SaeboGlove®): Verbessert die Fingerstreckung und hilft, die Hand wieder öffnen zu können. Dabei unterstützt die Orthese jeden Finger individuell bei der Streckung. Die Orthese besteht aus einer Hand-Unterarm-Manschette und Überzügen für Finger und Daumen. Zwischen Manschette und den Fingern werden spezielle elastische Züge gespannt, die die Fingerstreckung in der geöffneten Hand unterstützt. Die Züge stehen in unterschiedlichen Stärken zur Verfügung, sodass die Handorthese individuell angepasst werden kann. Finger, die keine Unterstützung benötigen, können dabei ohne Unterstützung belassen werden.
• SaeboFlex®: Eine dynamische, funktionelle Handschiene, die hilft, wieder greifen und loslassen zu können. SaeboFlex® umschließt jeden Finger und den Daumen mit einer eigenen Halterung. Von dieser aus führen Federzüge zu einer Platte auf dem Handrücken und zu einer Manschette am Unterarm. Die Federzüge werden individuell auf jeden Patienten eingestellt. Sie definieren die Öffnung der Hand.
• MyoPro®-Orthese: Eine Erleichterung für den Arm, der gelähmt ist, kann nach einem Schlaganfall die MyoPro®-Orthese darstellen. Die Orthese für den Arm richtet sich an Schlaganfall-Betroffene sowie Patienten, die aufgrund einer neuromuskulären Erkrankung oder Verletzung eine Spastik oder Lähmung in Arm und Hand davongetragen haben. Sie dient nicht dazu, den Alltag einhändig zu bewerkstelligen, sondern unterstützt den Betroffenen, die Armfunktion mittels der Orthese wiederherzustellen. Gerade für Patienten einer Hemiparese ist dieses Hilfsmittel eine große Erleichterung, haben sie doch nach einem Schlaganfall während der Rehabilitation die Funktion des Beines jedoch nicht die des Arms wiedererlangt. Aktivitäten des alltäglichen Lebens können mithilfe der Orthese wieder beidhändig ausgeführt werden. Damit diese Funktionen und Bewegungen gelingen, muss der MyoPro®-Anwender den Umgang mit der Orthese zunächst erlernen. Die Anwendungsmöglichkeiten werden daher bei einem zertifizierten Ergo- oder Physiotherapeuten trainiert. Weil die Bedürfnisse jedes Anwenders verschieden sind, wird ein individueller Trainingsplan erarbeitet. Dieser wird im Rahmen des MyoCare-Versorgungskonzepts von einem Myomo-Experten in Zusammenarbeit mit Therapeut und Anwender erstellt. Innerhalb der ersten sechs Monate begleitet der Experte in einem dreiwöchigen Rhythmus das Training vor Ort, um mit Rat und Tat zur Seite zu stehen. Gleichzeitig hält er den Trainingsfortschritt fest, übernimmt Änderungen an der Orthese und entwickelt den Trainingsplan weiter. Ziel ist es, mit der MyoPro®-Orthese den Arm nach einem Schlaganfall im Alltag wieder einzusetzen.
• Exoskelett mit funktioneller Elektrostimulation (FES): Eine gezielte Anregung der Muskulatur im Unterarm und ein Exoskelett sind dafür nötig. Die Forscher regen durch funktionale Elektrostimulation (FES) gezielt Muskeln im Unterarm an. Das ist etwa nötig, um Finger zu bewegen, Dinge zu greifen oder Bälle zu fangen. 24 Schlaganfall-Betroffene haben das Gesamtsystem aus einem Exoskelett für Arm und Schulter in Kombination mit der FES im Rahmen des Forschungsprojektes ReHyb bereits eingesetzt - die Hälfte von ihnen in der Schön Klinik Bad Abling Harthausen, die die Leitung der Studie übernommen hatte. Um das Greifen und Bewegen des Arms sehr schnell nach dem Schlaganfall zu trainieren, setzen die Forschenden zudem auf ein Computerspiel, das sich im Schwierigkeitsgrad automatisch an die Fähigkeiten der Nutzenden anpasst: Auf einem Bildschirm kommen Bälle in verschiedenen Farben und Geschwindigkeiten auf die Patienten zugeflogen. Im Zentrum der Entwicklung von TUM-Prof. Sandra Hirche steht ein digitaler Zwilling, der die individuellen Voraussetzungen jedes Patienten erfasst und in einen Regelkreis bringt. Unter anderem müssen die Forscher bestimmen, wie gut jeder Patient Arm und Hand bewegen kann. Neben Informationen zur Muskelaktivität im Unterarm müssen die Forscher wissen, wie stark die Muskulatur stimuliert werden und wie stark das Exoskelett assistieren sollte. „Mithilfe von Algorithmen bringen wir diese individuellen Informationen in einem Regelkreis zusammen“, sagt die Expertin für Regelungstechnik Hirche. Prof. Hirche spricht von einer intentionsgesteuerten intelligenten Regelung, da Patientinnen und Patienten sich mit Hilfe dieser Technologie nach einem Schlaganfall wieder ein Stück weit so bewegen können, wie sie es wollen.

Umgang mit Spastik

Wenn, wie häufig nach dem Schlaganfall, eine Spastik im Arm hinzukommt, kann auch eine ergänzende medikamentöse Therapie unterstützen.

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