Ein erhöhter Hirndruck kann im Rahmen verschiedener Erkrankungen auftreten und dessen Verlauf bzw. Schwere beeinflussen. Daher gibt es seit langem Bestrebungen, nicht-invasive Methoden zur Hirndruckmessung zu entwickeln, um mögliche Druckerhöhungen frühzeitig zu erkennen und den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen. Die Ultraschalluntersuchung des Sehnervendurchmessers (Optikusnervenscheidendurchmesser, ONSD) hat sich dabei als besonders vielversprechend erwiesen.
Die Bedeutung der Ultraschallmessung des Sehnervs
Die Erweiterung des Durchmessers der Optikusnervenscheide (ONSD) und die Erweiterung des 3. Ventrikels sind in der Literatur mehrfach beschriebene Marker für eine Liquorzirkulationsstörung und einen erhöhten intrakraniellen Druck (ICP), welche bei verschiedensten, schweren neurologischen Erkrankungen auftreten können. Mit Hilfe dieser Ultraschallmessung, die im Rahmen entsprechender Erkrankungen routinemäßig und bettseitig durchgeführt werden kann, versucht man, genaue Werte zu ermitteln, die eine drohende und bestehende Hirndruckerhöhung anzeigen können.
Anwendung der Sehnerv-Sonographie in der Klinik
In der klinischen Routine werden Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck häufig mit einer extrakraniellen Ventrikeldrainage (EVD) versorgt, um durch den Ablass des Liquor cerebrospinalis den erhöhten intrakraniellen Druck zu reduzieren. Eine relevante Komplikation von EVDs im mittelfristigen Verlauf ist das Auftreten sekundärer bakterieller Ventrikulitiden bei längerer Liegedauer mit negativem Einfluss auf das Outcome der zugrundeliegenden zerebralen Erkrankung. Ein Auslassversuch der Liquordrainage sollte daher frühzeitig nach Einlage der Drainage durchgeführt werden, sofern sich die der Liquorzirkulationsstörung zu Grunde liegende Pathologie stabilisiert hat bzw. diese suffizient behandelt wurde.
Häufig wird vor Entfernung der EVD ein Auslassversuch mit Hochhängen oder Ab-klemmen der Drainage und wiederholten Computertomographien (CTs) durchgeführt. Letztere bergen sowohl erhöhte Strahlenbelastungen als auch wiederholte Transporte intensivpflichtiger, neurologisch schwer erkrankter Patienten. Der Nutzen der transorbitalen und transtemporalen Ultraschalldiagnostik zur Vorhersage eines Versagens des Auslassversuches (Weaning-Versuches bei weiterhin bestehender Liquorzirkulationsstörung) soll in der vorliegenden Studie multizentrisch und prospektiv untersucht werden, um zukünftig wiederholte Computertomographien und intrahospitale Transporte von neurologischen Intensivpatienten zu vermeiden.
Studiendesign zur Untersuchung des Sehnervs mittels Ultraschall
Im Rahmen einer geplanten Beobachtungsstudie sollen beide mittels nicht-invasiver, transorbitaler und transtemporaler B-Bild-Sonographie zu erhebende Parameter bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellen Druck untersucht werden. Dabei werden folgende Parameter erfasst: Durchmesser des Opticus Nervenscheidendurchmesser (ONSD) nach 24 Stunden, Änderung des ONSD von initialer Messung und nach 24 Stunden, CT/MR-Bildgebung: Breite des 3. Ventrikels. Die Messung erfolgt zu verschiedenen Zeitpunkten im Rahmen des Entwöhnungsversuches von der externen Ableitung des Nervenwassers (Sog. Externe Ventrikeldrainage).
Lesen Sie auch: Sehnerv: Funktion und Erkrankungen
Normalwerte des Sehnervendurchmessers
Bei Patienten mit normalem Hirndruck wurde im Mittel ein Sehnervendurchmesser von 3,4 mm mit einer Standardabweichung von 0,7 mm gemessen. Eine Sehnervbreite über 4,5 mm ist definitiv pathologisch und bedarf weiterer Abklärung. Bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck fand sich häufig eine vorgewölbte Papille mit einer Standardabweichung von 0,9 mm.
Durchführung der Sehnerv-Sonographie
Beim ONSD-Ultraschall wird ein passender Schallkopf sanft auf das geschlossene Augenlid aufgesetzt. Die Untersuchung macht sich zunutze, dass sich Veränderungen in der Regel an der Hülle des Sehnervs zeigen, wenn der Druck im Schädelinneren steigt. Die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V. (DEGUM) betont die Vorteile dieser Methode: „Die Optikusnervenscheiden-Sonografie ist ein einfach anwendbares, nicht-invasives und hochrelevantes Verfahren, mit dem sich ein erhöhter Hirndruck frühzeitig feststellen lässt“, sagt Professor Dr. Michael Ertl, Leiter der Sektion Neurologie der DEGUM.
Vorteile der ONSD-Sonographie gegenüber anderen Methoden
Bislang wurde ein erhöhter Hirndruck meist mit computertomografischen oder magnetresonanztomografischen Aufnahmen (CT oder MRT) oder durch eine invasive Liquordruckmessung über eine Lumbalpunktion festgestellt. Diese Verfahren liefern zwar sehr genaue Ergebnisse, sind jedoch zeitaufwändig, belastend oder nicht überall sofort verfügbar. „Die Optikusnervenscheiden-Sonografie bietet hier eine wertvolle, patientenschonende Ergänzung, insbesondere in Notfallsituationen oder wenn eine invasive Messung nicht möglich ist“, erklärt Ertl. „Und auch in Notfallsituationen, in denen eine aufwändige oder invasive Untersuchung nicht sofort möglich ist, liefert der Ultraschall schnell eine verlässliche Einschätzung“, so Ertl.
Anwendungsbeispiel: Pseudotumor cerebri
Ein Beispiel für eine Erkrankung, bei der der ONSD-Ultraschall besonders hilfreich ist, ist der sogenannte Pseudotumor cerebri (medizinisch: idiopathische intrakranielle Hypertension). Dabei kommt es zu einem erhöhten Hirndruck, ohne dass ein Tumor, eine Blutung oder eine andere erkennbare Ursache vorliegt. Typische Symptome sind lageabhängige Kopfschmerzen, die im Liegen zunehmen sowie Sehstörungen durch den Druck auf den Sehnerv. „Diese Erkrankung wird leider oft erst spät erkannt, weil die Symptome - wie Kopfschmerzen oder Sehstörungen - zunächst unspezifisch sind und leicht anderen Ursachen zugeschrieben werden“, so Ertl. „Dabei lässt sie sich gut behandeln, wenn sie rechtzeitig diagnostiziert wird.“ „Übergewicht ist der wichtigste Risikofaktor“, erklärt der Neurologe aus Günzburg. Therapeutisch stehe daher Gewichtsreduktion an erster Stelle. Akut könne der Hirndruck durch das Ablassen von Nervenwasser gesenkt werden.
Etablierung der ONSD-Sonographie in der klinischen Praxis
Internationale Fachgruppen, in denen die DEGUM maßgeblich mitgearbeitet hat, haben bereits einheitliche Mess- und Qualitätsstandards für die ONSD-Sonografie definiert. Um die Methode bundesweit zu etablieren, bietet die DEGUM Aus- und Weiterbildungskurse für Ärztinnen und Ärzte an, in denen die Untersuchung praktisch erlernt werden kann. „Die ONSD lässt sich mit überschaubarem Aufwand verlässlich erlernen - entscheidend sind strukturierte Schulung und Qualitätssicherung“, betont Ertl.
Lesen Sie auch: Methoden zur Untersuchung des Sehnervs
Fallbeispiel
Eine Patientin mit einem Astrozytom Grad II, welches einen Nervenwasserstau ausgelöst hatte, litt an Beschwerden in Form von einer Schlafstörung. Der Tumor war teilweise entfernt worden, und es war ein Shunt-System implantiert worden (Einstellung bei 150mmH2O). Bei der ersten Untersuchung (der Schlafstörung) war eine Verdachtsdiagnose formuliert worden: möglicherweise treten die Beschwerden im Zusammenhang mit erhöhtem Nervenwasserdruck auf. In diesem Fall kann die Sehnerv-Sonographie eine wertvolle nicht-invasive Methode zur Beurteilung des Hirndrucks darstellen. Die Untersuchung kann in der Augenklinik oder in der Neurochirurgie durchgeführt werden. Die Ergebnisse sind bei dieser Untersuchungsmethode aussagekräftig, insbesondere in Kombination mit anderen klinischen Befunden und bildgebenden Verfahren.
Lesen Sie auch: Umgang mit Makroprolaktinomen
tags: #sehnerv #ultraschall #hirndruck