Polyneuropathie behandeln: Ein umfassender Überblick

Einleitung

Die Polyneuropathie ist eine Erkrankung des peripheren Nervensystems, bei der mehrere Nerven geschädigt sind. Dies führt zu einer gestörten Signalübertragung zwischen Gehirn, Rückenmark und den übrigen Körperregionen. Die Therapie der Polyneuropathie umfasst sowohl kausale als auch symptomatische Ansätze, um die zugrunde liegende Erkrankung zu behandeln und die auftretenden Beschwerden zu lindern.

Kausale Therapieansätze

Zu Beginn der Behandlung sollten stets alle kausalen Therapieoptionen ausgeschöpft werden, um einen weiteren Progress zu verhindern. Je nach Ursache der Polyneuropathie können folgende Maßnahmen erforderlich sein:

• Diabetische Polyneuropathie: Eine stabile Blutzuckereinstellung ist entscheidend, um die Nervenschädigung zu stoppen. Dies kann durch eine angepasste Ernährung, ausreichend Bewegung und gegebenenfalls eine medikamentöse Therapie erreicht werden. Eine effektive Einstellung des Blutzuckers wird durch die Kombination diätetischer Maßnahmen, körperlicher Aktivität und optimierter Medikamenten- bzw. Insulingabe erreicht.
• Alkoholbedingte Polyneuropathie: Hier ist ein konsequenter Verzicht auf Alkohol erforderlich.
• Entzündungsbedingte Nervenschädigung: Je nach Erreger kann eine Antibiotika-Therapie oder eine antivirale Medikation helfen.
• Autoimmunentzündung: Entzündungshemmende Medikamente wie Kortison oder Immunglobuline können zum Einsatz kommen.
• Vitaminmangel: Gezielte Ernährungsumstellung oder die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln können helfen, den Mangel auszugleichen. Wichtig ist das Vermeiden einer Überdosierung, etwa von Vitamin B6.
• Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie: Manchmal ist es notwendig, die Chemotherapie zu pausieren oder die Dosis zu reduzieren, wenn die Nebenwirkungen zu stark sind.

Symptomatische Therapieansätze

Im klinischen Alltag kommen vor allem symptomatische Ansätze zur Behandlung der verschiedenen sensiblen, motorischen und autonomen Symptome zum Einsatz.

Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen

Etwa 50 % aller Polyneuropathien gehen mit Schmerzen einher. Diese neuropathischen Schmerzen entstehen als direkte Folge einer Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems. Nach Nervenschädigung kommt es zu Veränderungen der primär betroffenen und umgebenden Nervenzellen mit daraus resultierender gesteigerter Erregbarkeit primärer Afferenzen (periphere Sensibilisierung) und verstärkter Erregbarkeit multirezeptiver Neurone im Rückenmark (zentrale Sensibilisierung).

Zur Linderung neuropathischer Schmerzen stehen verschiedene medikamentöse Ansätze zur Verfügung, die auf die zugrunde liegenden Pathomechanismen abzielen. Eine komplette Schmerzfreiheit kann mit den derzeit verfügbaren Medikamenten in der Regel nicht erzielt werden. Die oralen Medikamente sollten langsam aufdosiert und je nach Nebenwirkungen individuell titriert werden. Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass die analgetische Wirkung zeitverzögert eintritt.

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Die aktuelle S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) empfiehlt die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin sowie trizyklische Antidepressiva (TCA) und Duloxetin als Mittel der ersten Wahl zur Therapie neuropathischer Schmerzen.

Antikonvulsiva

Laut aktueller S2-Leitlinie der DGN sollen Gabapentin und Pregabalin als Mittel der ersten Wahl zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden, unabhängig von der Ätiologie. Auch in einer Metaanalyse der Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) wird eine starke Empfehlung für den Einsatz von Gabapentin und Pregabalin ausgesprochen. Nebenwirkungen unter der Therapie sind häufig und umfassen vor allem zentralnervöse Effekte wie Schwindel, Schläfrigkeit, Konzentrations- und Gleichgewichtsstörungen, die nicht selten zum Therapieabbruch führen.

Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotrigin und Topiramat blockieren Natriumkanäle peripherer Nozizeptorafferenzen. Aufgrund der geringen Evidenz und häufiger Nebenwirkungen werden Carbamazepin und Oxcarbazepin laut Leitlinie nicht zur Behandlung von schmerzhaften Polyneuropathien empfohlen. Bei Versagen von Gabapentin und Pregabalin kann im Einzelfall ein Off-label-Versuch erfolgen, vor allem bei einschießenden Schmerzattacken. Das Nebenwirkungsprofil von Carbamazepin und Oxcarbazepin ist ungünstig und umfasst kognitive Störungen, Benommenheit, Müdigkeit, Schwindel, Ataxie und gastrointestinale Störungen, aber auch Hyponatriämie, Blutbildveränderungen, Leberschädigung oder allergische Hautreaktionen. Topiramat und Lamotrigin sollten im Allgemeinen nicht zur Therapie neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden. Lamotrigin kann im Einzelfall (bei Human-immunodeficiency-virus[HIV]-Neuropathie) erwogen werden, sollte jedoch wegen Nebenwirkungen (allergische Hautreaktionen) vorsichtig aufdosiert werden. Lacosamid wirkt ebenfalls über Blockade von Natriumkanälen. In der aktuellen Leitlinie wird der generelle Einsatz bei unzureichender Datenlage nicht empfohlen.

Antidepressiva

Die selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin und Venlafaxin führen über eine Inhibition der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin zu einer Verstärkung der endogenen deszendierenden Schmerzhemmung. Laut Leitlinie sollten TCA als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden. Insbesondere bei begleitenden Schlafstörungen kann sich Amitriptylin aufgrund seines sedierenden Effekts günstig auswirken. Aufgrund der nichtselektiven Bindung sind Nebenwirkungen häufig. Bei möglichen kardialen Komplikationen wird vor Therapiebeginn die Ableitung eines Elektrokardiogramms ab dem 65. Lebensjahr empfohlen.

Duloxetin ist in Deutschland als Mittel der ersten Wahl für die Behandlung der schmerzhaften DPN zugelassen. Für eine Dosis unter 60 mg/Tag konnte kein wirksamer Effekt gezeigt werden. Venlafaxin hat in Deutschland keine Zulassung für die Behandlung neuropathischer Schmerzen, es kann jedoch in Einzelfällen „off label“ eingesetzt werden. Zu Therapiebeginn treten häufig Übelkeit und Erbrechen auf, diese sind jedoch im Verlauf oft reversibel. Aufgrund potenzieller Blutdrucksteigerung werden regelmäßige Kontrollen empfohlen.

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Topische Therapie

Ein Vorteil der Topika ist die geringe systemische Nebenwirkungsrate und somit gute Verträglichkeit, sodass der Einsatz vor allem für ältere Patienten empfohlen wird.

Nach Nervenschädigung kommt es unter anderem zu einer Transient-receptor-potential-vanilloid-1(TRPV1)-Überexpression auf intakten Nervenfasern. Vom Capsaicinpflaster wird Capsaicin in die Haut freigesetzt und bindet selektiv TRPV1-Rezeptoren auf nozizeptiven Endigungen. Dies resultiert initial in einer Übererregbarkeit der Nervenfasern mit Brennen, Hyperalgesie, Allodynie und Rötung durch Freisetzung vasoaktiver Substanzen. Allgemein werden Capsaicinpflaster hinsichtlich ihres schmerzlindernden Effekts in verschiedenen Übersichtsarbeiten als vergleichbar zu anderen Therapieansätzen bewertet. Die S2-Leitlinie empfiehlt das Hochdosispflaster als zweite Wahl zur Therapie neuropathischer Schmerzen, bei lokalisierten Schmerzen auch als Primärtherapie. Generell sollte die Therapie so früh wie möglich im Krankheitsverlauf begonnen werden. Unter der Therapie können lokale Hautreaktionen wie Rötung, Brennen und Juckreiz, auftreten.

Lidocainpflaster wirken als Lokalanästhetika über Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle auf Nozizeptorafferenzen. Zudem bildet das Pflaster eine mechanische Barriere gegenüber äußeren Reizen mit Schutz vor Allodynie und Hyperalgesie. Laut Leitlinie können Lidocainpflaster in der Therapie lokalisierter neuropathischer Schmerzen als zweite Wahl eingesetzt werden (bei postherpetischer Neuralgie gegebenenfalls als erste Wahl), bei allen anderen Neuropathien „off label“. In mehreren offenen klinischen Studien konnte eine positive Wirkung von Lidocainpflastern bei DPN gezeigt werden, sodass der Einsatz grundsätzlich empfohlen wird. Da nur etwa 3 % des Lidocains systemisch absorbiert werden, sind systemische Nebenwirkungen selten.

Botulinumtoxin

Der schmerzlindernde Effekt intrakutaner Botulinumtoxin(BTX)-Injektionen entsteht durch verminderte Freisetzung proinflammatorischer Substanzen, Deaktivierung von Natriumkanälen und verminderten axonalen Transport mit Verhinderung einer peripheren und zentralen Sensibilisierung. Insgesamt wurde aufgrund der unzureichenden Datenlage eine Level-B-Empfehlung für BTX bei DPN ausgesprochen.

Opioide

Opioide wirken als Agonisten an µ‑Opioidrezeptoren im zentralen Nervensystem. Einige Opioide wirken zusätzlich auf die endogene Schmerzmodulation. Je nach Wirksamkeit werden niederpotente und hochpotente Opioide unterschieden, wobei jeweils die Morphinäquivalenzdosis angegeben wird. Neben zentralnervösen Nebenwirkungen (Schwindel, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen) und Obstipation, kann es im Verlauf auch zu einer Toleranzentwicklung kommen. Der Einsatz von Opioiden mit dualem Wirkmechanismus liefert einen zusätzlichen analgetischen Nutzen. Das niederpotente Tramadol hemmt neben seiner Wirkung am µ‑Rezeptor die Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme. Tapentadol wirkt zusätzlich über eine Noradrenalinwiederaufnahmehemmung. In der NeuPSIG-Leitlinie werden niederpotente Opioide als zweite Wahl und hochpotente Opioide als dritte Wahl empfohlen. Patienten mit DPN sind meist Cluster 1 zugeordnet.

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Neue Therapieansätze

Aufgrund der unzureichenden Schmerzlinderung und häufiger Nebenwirkungen unter den derzeit verfügbaren Medikamenten werden in aktuellen Studien neue Therapeutika zur Behandlung neuropathischer Schmerzen untersucht.

Cannabinoide wirken als Agonisten am Cannabinoidrezeptor Typ 1 (CB1). Die Hauptkomponenten sind Tetrahydrocannabinol und Cannabidiol. Ein neuer vielversprechender Ansatz zur Therapie ist das „gene silencing“ mutierter Gene. Kürzlich wurden mit Inotersen und Patisiran zwei Medikamente zur Behandlung der hereditären Transthyretin-Amyloidose mit Polyneuropathie zugelassen, die über ein genetisches Knock-down des betroffenen Proteins Transthyretin wirken.

Physikalische Therapie

Da Polyneuropathien häufig mit einer sensiblen Ataxie und motorischen Ausfällen einhergehen, sollte die medikamentöse Therapie um physiotherapeutische Maßnahmen ergänzt werden. Ziele sind unter anderem die Verbesserung von Stand, Gang und Gleichgewicht sowie ein gezieltes Training der Muskelkraft. Patienten nehmen an Einzeltherapien in der Ergotherapie und der Physiotherapie teil und ebenso an Gruppen, in denen zum Beispiel die Sensibilität der Füße trainiert wird durch Gehen auf verschiedenen Unterlagen, die Feinmotorik geübt wird, in der Physiotherapie die Koordination von Händen und Füßen geübt wird, der Gang trainiert wird.

Zur Verbesserung der Feinmotorik können ergotherapeutische Maßnahmen eingesetzt werden. Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten fokussieren darauf, Patientinnen und Patienten mit funktionalen Defiziten durch regelmäßige und wiederholte Anwendung ergotherapeutischer Maßnahmen dahingehend zu helfen, dass sie in ihrem täglichen Alltag, sprich Zuhause, in der Hausarbeit, im Berufsleben und im Privatleben optimal zurande kommen. Dies geschieht durch teilweise motorische Anwendungen. Unter anderem spielt bei der Polyneuropathie die Gangsicherheit eine Rolle, Gangsicherheit, Sturzprävention, aber auch das Thema medizinische Trainingstherapie, Aufbau von Kraft, von Ausdauer, Erhalt derselben. Im Bereich Polyneuropathie speziell hat sie unter anderem den Sinn, etwaige Schmerzen, die Polyneuropathie ist ja auch ein Schmerzsyndrom, besser bewältigen zu können - also Schmerzbewältigung.

Im Reha-Aufenthalt erhalten die Patienten neben der ärztlichen und pflegerischen Betreuung Therapien nicht nur zur Behandlung der Polyneuropathie, sondern auch zu anderen Beschwerden, die oft auch ebenfalls als Folge der Chemotherapie aufgetreten sind. Dazu gehören eine ganze Reihe von Einzelbehandlungen in Ergotherapie und Physiotherapie, aber auch Teilnahme an Gruppen: die Handfunktionsgruppe zum Beispiel, die Gruppe für die Behandlung von Polyneuropathie der Füße. Sie werden Physiotherapie-Bewegungsabläufe trainieren, Sie werden unter anderem zum Beispiel eine Vibrationstherapie bei uns erhalten, einem Gerät, das Galileo heißt. Dazu kommen verschiedene Formen der Elektrotherapie. Es wird in der Reha aber auch eingegangen auf andere Beschwerden, zum Beispiel wenn jemand Rücken- oder Gelenkprobleme hat, wird es in der Physiotherapie angegangen. Sie werden allgemeine Informationen erhalten zur gesunden Lebensführung, aber auch spezifisch auf diese Krankheit bezogen.

Elektrotherapie

Bei der Elektrotherapie werden die Nerven durch Impulse aus einem speziellen Gerät so stimuliert, dass Erkrankte statt Schmerzen ein leichtes Kribbeln spüren. Von außen lässt sich dieses durch ein TENS-Gerät erreichen. Die Therapien müssen dauerhaft durchgeführt werden. Eine Pause beeinträchtigt schnell den Behandlungserfolg. In Sankt Veit im Pongau wird mit verschiedenen Formen der Elektrotherapie gearbeitet. Wichtigste Rolle spielt die Reizstrombehandlung, TENS, und die Hochtontherapie. Für die Vibrationstherapie gibt es ein Gerät, das den ganzen Körper behandelt, das Galileo Gerät.

Behandlung autonomer Funktionsstörungen

Neben sensiblen und motorischen Symptomen können auch autonome Funktionsstörungen, wie eine orthostatische Hypotonie oder gastrointestinale Störungen, auftreten, die eine gezielte Therapie erfordern. Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen lassen sich durch häufige kleinere Mahlzeiten vermeiden. Die zusätzliche Einnahme von Metoclopramid oder Domperidon wirkt gegen Übelkeit, da sie die Magen-Darm-Bewegung anregen. Gegen Verstopfungen helfen reichlich Flüssigkeit und eine ballaststoffreiche Ernährung, die mit körperlicher Bewegung ergänzt werden sollte.

Hilfsmittel und Alltagstipps

Der Alltag mit einer Polyneuropathie kann herausfordernd sein. Es ist wichtig, auf bestimmte Dinge zu achten, um Verletzungen zu vermeiden und die Lebensqualität zu erhalten.

• Verletzungen vermeiden: Kontrollieren Sie täglich Ihre Füße auf Rötungen, Blasen oder Verletzungen. Tragen Sie bequeme Schuhe und vermeiden Sie Barfußlaufen.
• Stürze vermeiden: Sorgen Sie für eine gute Beleuchtung in der Wohnung und entfernen Sie Stolperfallen wie Teppiche. Verwenden Sie bei Bedarf Gehhilfen.
• Temperaturkontrolle: Überprüfen Sie die Wassertemperatur vor dem Baden oder Duschen, um Verbrennungen zu vermeiden.
• Ernährung: Achten Sie auf eine ausgewogene Ernährung und vermeiden Sie Alkohol.
• Unterstützung suchen: Tauschen Sie sich mit anderen Betroffenen aus und suchen Sie professionelle Hilfe, wenn Sie Unterstützung benötigen.

Rehabilitation

Im Reha-Aufenthalt erhalten die Patienten neben der ärztlichen und pflegerischen Betreuung Therapien nicht nur zur Behandlung der Polyneuropathie, sondern auch zu anderen Beschwerden. Ein wichtiger Punkt ist immer auch die körperliche Kräftigung durch die medizinische Trainingstherapie mit Ausdauer- und Krafttraining. Bei der ambulanten Reha, die den Vorteil hat, dass man zuhause leben kann und von zuhause aus zur Reha fährt, geht man zwei- bis dreimal in der Woche zu den entsprechenden Behandlungsmaßnahmen. Die stationäre Reha ist von Vorteil, wenn die Anfahrtswege für eine ambulante Reha-Maßnahme zu weit sind.

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