Einführung
Die infantile Zerebralparese, oft Folge einer Sauerstoffunterversorgung des Gehirns bei Babys oder Kindern, führt zu dauerhaften Muskelverkrampfungen, der sogenannten Spastik. Betroffene Kinder sind dauerhaft auf Unterstützung angewiesen. Dieser Artikel beleuchtet die Risiken einer Narkose im Zusammenhang mit Spastik-Operationen und stellt verschiedene Behandlungsansätze vor, einschließlich der selektiven dorsalen Rhizotomie und der medikamentösen Therapie mit Lioresalpumpen.
Ursachen und Folgen der Spastik
Eine infantile Zerebralparese kann bereits während der Geburt durch Sauerstoffmangel entstehen. Die Schädigung des Gehirns führt zu einer andauernden Verkrampfung der Muskulatur, der Spastik. Diese Behinderung macht die betroffenen Kinder dauerhaft auf zusätzliche Unterstützung angewiesen.
Selektive dorsale Rhizotomie (SDR)
Die selektive dorsale Rhizotomie (SDR) ist ein neuartiges chirurgisches Verfahren, das an einigen deutschen Universitätskliniken angeboten wird. An der Universitätsklinik Heidelberg zum Beispiel, können Neurochirurgen Kindern mit Spastik infolge einer infantilen Zerebralparese mit der sogenannten selektiven dorsalen Rhizotomie ein neuartiges chirurgisches Verfahren anbieten. Die Wirksamkeit dieser Operation liegt weit über den Möglichkeiten der bisher durchgeführten Kombination aus konservativer Behandlung und orthopädischen Eingriffen. Dieser mikrochirurgische Eingriff zielt darauf ab, gezielt die Nervenfasern zu durchtrennen, die die spastischen Muskelverkrampfungen in den Beinen verursachen. Durch Neuromonitoring wird die Funktion benachbarter Nervenfasern überwacht, um Funktionsverluste zu vermeiden.
Vorteile der SDR
- Deutlich verbessertes Steh- und Gehvermögen
- Reduktion der Spastik
- Geringere Notwendigkeit für spätere orthopädische Korrekturoperationen oder deren Vermeidung
- Mögliche Verbesserungen des Sprachvermögens und der Beweglichkeit der Arme und Hände
Das beste Alter für diese Operation liegt zwischen 5 und 8 Jahren, aber auch ältere Kinder und Jugendliche können davon profitieren. Voraussetzung ist eine ausreichende Muskelkraft in den Beinen und Motivation zur Physiotherapie, da die Beine nach der Operation schwach sind und die Muskelkraft erst wieder trainiert werden muss.
SDR in der Charité Berlin
Auch in der Pädiatrischen Neurochirurgie der Charité Berlin wird die Technik der uni-segmentalen, mikroskopischen selektiven dorsalen Rhizotomie seit 2008 angewendet. Mit einer Erfahrung von mehr als 150 Rhizotomien wird diese Operation aktuell durch Herrn PD Dr. med Matthias Schulz und Herrn Prof. Dr. med. Ulrich-Wilhelm Thomale durchgeführt. Sie reduziert die durch die Spastik ausgelösten Schmerzen in den großen Gelenken. Im Gegensatz zu allen bisherigen operativen Ansätzen kommt sie mit einem minimalen Zugang zur Wirbelsäule über einen ca. 5 cm langen Schnitt aus. Nach Erreichen des Wirbelkanales wird die Dura mater, die gemeinsame Hülle der Nervenwurzeln und des Rückenmarkes, eröffnet. Die für die Übertragung der Spastik verantwortlichen Anteile der Nervenwurzeln werden nun durch kleine Kunststofffolien isoliert. Ihre Funktion wird mit Hilfe kleiner elektrischer Impulse gemessen. Das Antwortsignal wird gemäß den definierten Kriterien von der verantwortlichen Spezialistin für intraoperatives Neuromonitoring, Frau Dr. rer. medic. Simone Wolter bewertet. Da bis zu 60 Messungen notwendig sind kann der Eingriff mehrere Stunden dauern. Danach wird die Dura genäht und die Wunde schichtweise verschlossen. Die Haut wird mit einem selbstauflösenden Faden kosmetisch genäht.
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Risiken und Nachsorge bei SDR
Jeder mehrstündige Eingriff bei einem Kind beinhaltet sowohl Narkose- als auch Operationsrisiken. Insgesamt ist die Gefahr jedoch gering. Nach der Operation wird das Kind mit einem Blasenkatheter und einem Infusionssystem für 24 Stunden auf eine Überwachungsstation verlegt. Es wird dort Medikamente gegen die Schmerzen und zur Entspannung der Muskulatur erhalten. Danach wird der Katheter entfernt und das Kind auf seine Aufnahmestation zurückverlegt. Nach 2 Tagen strikter Bettruhe kann ein erster assistierter Sitzversuch im Rollstuhl für ca. 1 Stunde erfolgen. Danach beginnt milde Physiotherapie. Nachts kann der Schlaf durch Muskelzuckungen gestört werden.
Die Rhizotomie ist nicht nur eine Operation - sie ist ein Programm. Auswahl und Vorbereitung der Patienten, Narkoseführung und Schmerztherapie, die kinderärztliche körperliche und psychologische Betreuung, die Anpassung von Gehhilfen, und die Überleitung in den außerklinischen Alltag erfordern ein interdisziplinäres Team von Spezialisten. Spastik schränkt die willkürliche Bewegung der Beine ein und erschwert so die Kräftigung der Beinmuskulatur. Die Beine werden also nicht nur steif - sie bleiben auch schwach. Mit dem Verschwinden der Spastik empfindet der Patient die vorbestehende Beinschwäche zunächst besonders stark, denn der durch die Operation erstmals mögliche Muskelaufbau braucht Zeit. Es kann einige Wochen oder Monate dauern, bis das Kind die frühere Gehfähigkeit - jetzt mit wesentlich reduzierter Spastik - wiedererlangt hat. Danach wird es zu der erwarteten, darüber hinausgehenden Besserung kommen: Ein flüssigere Gang mit längeren Schritten ist möglich.
Erweiterte medikamentöse Therapie
Neben der SDR gibt es auch erweiterte medikamentöse Therapien, die in Betracht gezogen werden können.
Medikamentenpumpen (Lioresalpumpen)
Eine weitere Option ist die Implantation spezieller Medikamentenpumpen (Lioresalpumpen). Denn je früher eine wirksame Behandlung der Spastik beginnt, desto eher können Folgen wie Gelenkversteifungen, Verkrümmungen der Wirbelsäule und korrigierende orthopädische Eingriffe vermieden werden. Die Pumpe gibt dabei über einen feinen Schlauch ein muskelentspannendes Medikament direkt in die Rückenmarksflüssigkeit ab. Da das Medikament hierdurch unmittelbar an den Ort der Entstehung der Spastik gelangt, kann es sehr niedrig dosiert werden. Bestehen nach eingehender fachärztlicher Untersuchung noch Unsicherheit oder Zweifel bezüglich der Wirksamkeit des Eingriffs, kann die Pumpe in einer Testphase zunächst außerhalb des Körpers platziert werden.
Funktionsweise der Baclofenpumpe
Die Baclofenpumpe ist eine Medikamentenpumpe, welche eine muskelrelaxierende Substanz in den Rückemarkskanal geben kann. Die Dosierung und Infusionsrate kann hierbei variabel reguliert werden. Durch die Gabe des Medikamentes in die direkte Umgebung des Nervengewebes, ist es möglich, die muskelrealisierenden Wirkung zu verbessern und die systemischen Nebenwirkungen zu vermindern. Die Baclofenpumpe muss in einer Operation implantiert werden.
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Schmerzpumpen
Eine Schmerzpumpe besteht aus einem dünnen Schlauch, der in der Nähe des Rückenmarks eingesetzt wird und mit einem Aggregat im Bauchraum verbunden ist. Aus dem Aggregat wird über einen dünnen Schlauch ein Lokalanästhetikum in die Nähe der Rückenmarksnerven abgegeben. Bei der Schmerzpumpe wird dauerhaft eine geringe Menge des jeweiligen Medikaments abgegeben. Zusätzlich können Sie bei Bedarf eine Zusatzdosis über einen Steuerknopf freisetzen. Die Pumpe ist so programmiert, dass pro Tag nur eine festgelegte maximale Dosierung freigeben werden kann. Eine Überdosierung ist somit ausgeschlossen. Vorteil der Schmerzpumpe ist, dass eine geringere Dosis an Schmerzmitteln benötigt wird, da die Freisetzung direkt an der schmerzenden Stelle erfolgt. Dieses Verfahren wird nur eingesetzt, wenn alle anderen Methoden zur Linderung Ihrer chronischen Schmerzen ausprobiert wurden und nicht zum Erfolg geführt haben.
Haben Sie und Ihr:e Ärzt:in sich für eine Therapie mit einer Schmerzpumpe entschieden, folgen einige Untersuchungen, wie z.B. eine Kontrolle der Blutwerte und eine CT-Untersuchung der Wirbelsäule. Sind diese unauffällig, wird der Eingriff geplant. Die Pumpe wird unter Vollnarkose eingesetzt, sodass Sie keinerlei Schmerzen verspüren. Dabei ist es wichtig, dass sie zum Zeitpunkt des Eingriffs nüchtern sind. Bei der Operation wird ein dünner Schlauch an die entsprechenden Stellen in der Nähe des Rückenmarks platziert. Die dazugehörige Pumpe wird mit etwas Entfernung unter der Haut eingesetzt. Wie bei jeder Operation gibt es auch bei dieser gewisse Risiken, welche aber nur sehr selten auftreten.
Die modernen Schmerzpumpen sind technisch sehr gut entwickelt. Die meisten Schmerzpumpen werden so eingestellt, dass sie kontinuierlich eine gleichmäßige Menge an Schmerzmitteln abgeben. Dies führt zu einer konstanten Schmerzlinderung. Jedoch kann Ihr:e Ärzt:in je nach Bedarf auch die entsprechende Dosis und die Zeitpunkte programmieren. In ausgewählten Fällen erhalten die Patient:innen eine Fernbedienung, um eine zusätzliche Medikamentengabe selbst zu steuern. Mittels dieser Fernbedienung können Sie eine zusätzliche Gabe freischalten, damit Sie auch bei plötzlichen, starken Beschwerden eingreifen und diese lindern können.
Narkoserisiken bei Spastik-Operationen
Operative Eingriffe mit ihren Risiken und Komplikationsmöglichkeiten führen bei nahezu jedem, der sich einem solchen Eingriff unterziehen muss, zu Ängsten und Verunsicherungen. Neben den Operationsrisiken sind zusätzlich auch die Risiken einer Narkose zu beachten, die zum Teil unabhängig von denen der Operation bestehen. Es ist von größter Wichtigkeit, dass den beteiligten Ärzten alle Befunde vorliegen um die Art der Operation und des Narkoseverfahrens optimal planen zu können. Hierzu gehören neben der Anamnese (Befragung zur Krankengeschichte) auch eine körperliche Untersuchung und ggf. weitere apparative Untersuchungen wie beispielsweise ein Lungenfunktionstest. Vor dem Eingriff wird der Ablauf der Narkose vom Anästhesisten besprochen, mit allen vorbereitenden Maßnahmen und der unmittelbaren Zeit nach dem Eingriff. Dies sollte in verständlicher Form, d.h. mit Übersetzung der medizinischen Fachausdrücke oder ganz ohne Fachterminologie (Fachsprache) erfolgen.
Neuromuskuläre Erkrankungen und Anästhesie
Auch bei Muskelkranken sind häufig Operationen notwendig, teils krankheitsbedingt, z.B. Sehnenverlängerung bei Kindern mit Muskeldystrophie oder Aufrichtungsoperationen bei starker Skoliose (Wirbelsäulenverkrümmung), teils aus anderen Gründen, z.B. Knochenbruch oder Blinddarmentzündung. In Abhängigkeit von der Erkrankung sind für den Anästhesisten (Narkosearzt) spezielle Dinge bei der Auswahl des Narkoseverfahrens und der Medikamente zu beachten. Das depolarisierende Muskelrelaxans Succinylcholin wird vermieden.
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Multiple Sklerose und Anästhesie
Die multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems. Anästhesiologisch von besonderer Bedeutung sind dabei die Schmerztherapie. Trotz fehlender Evidenz wurden alle Anästhesietechniken mit einer Exazerbation der Krankheitssymptome in Verbindung gebracht. Elektive Eingriffe sollten in einer stabilen Krankheitsphase oder nach Beginn der entsprechenden Therapie geplant werden. Mögliche Nebenwirkungen und Organbeteiligungen, v. a. der immunsuppressiven bzw. -modulierenden Therapie müssen bekannt sein. Vorbestehende Spastiken können die Lagerung des Patienten erschweren. Es besteht keine Evidenz, dass ein bestimmtes Opioid, Injektionsanästhetikum oder inhalatives Anästhetikum einen spezifischen Vorteil hat.
Die multiple Sklerose sowie einige der therapeutischen Medikamente führen zu einem veränderten Ansprechverhalten auf Muskelrelaxanzien. Die Demyelinisierung mit der daraus resultierenden pathologischen Impulsweiterleitung, ebenso wie eine Muskelspastik, führt zu einer Hochregulation von Azetylcholinrezeptoren mit einer Resistenz gegenüber nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien sowie einer Hypersensitivität gegenüber Succinylcholin. Bei der Anwendung von Succinylcholin muss insbesondere bei spastischen Paresen die Möglichkeit einer erhöhten Freisetzung von Kalium berücksichtigt werden.
Lokalanästhetika haben ein neurotoxisches Potenzial und sind daher bei Patienten mit vorbestehenden neurologischen Erkrankungen relativ kontraindiziert. Generell steigt die Neurotoxizität eines Lokalanästhestikums mit höheren Konzentrationen. Demyelinisierte Neurone bei Patienten mit multipler Sklerose sind wahrscheinlich empfindlicher für die lokalanästhetischen, aber auch die neurotoxischen Effekte. Es scheint daher ratsam, Lokalanästhetika in niedrigen Dosierungen anzuwenden.
Demyelinisierte Nervenfasern reagieren extrem empfindlich auf eine Erhöhung der Körpertemperatur. Große Blutdruckschwankungen können auch Ausdruck einer autonomen Dysfunktion sein. Patienten mit respiratorischen Einschränkungen sind von postoperativen pulmonalen Komplikationen bedroht.
Postoperative Verhaltensregeln
Die Ihrem Körper zugeführten Narkosemedikamente können in unterschiedlichem Ausmaß noch längere Zeit nachwirken. Deshalb bitten wir Sie, in den ersten 24 Stunden nach der Operation zwingend folgende Punkte zu beachten: Bei Beschwerden oder Komplikationen erreichen Sie uns unter den Daten bei KONTAKT/ SPRECHSTUNDEN.
Müdigkeit und Benommenheit
Nach operativen Eingriffen in Narkose können leichte Müdigkeit und Benommenheit auftreten, die in Einzelfällen auch einige Tage lang anhalten.
Schmerzen
Erfahrungsgemäß können nach dem Eingriff bei einigen Patienten auch noch zu Hause mäßige bis stärkere Schmerzen auftreten und sehr vereinzelt auch zwei bis vier Tage anhalten. Bitte nehmen Sie die von uns mitgegebenen Schmerzmedikamente als Standardmedikation zu den festgelegten Zeiten ein.
Übelkeit
Bei anhaltender Übelkeit oder mehrfachem Erbrechen nehmen Sie bitte Kontakt mit uns auf.
Wunddrainage
Falls eine Wunddrainage angelegt wurde, bitte diese regelmäßig kontrollieren und bei stärkerer Blutung Kontakt mit der operierenden Klinik/Praxis aufnehmen. Drainageschläuche nicht selbstständig entfernen.
Lagerung
Ob Bettruhe nach Ihrer Operation erforderlich ist, erfahren Sie bei den Abschlussgesprächen. Operierte Arme und Beine, vor allem wenn ein elastischer Verband/Gips angelegt wurde, möglichst hochlagern und bei Bedarf kühlen. Zur Verbesserung der Durchblutung und um Funktionsstörungen vorzubeugen, die gipsfreien Gelenke regelmäßig bewegen und die Muskeln unter dem Verband an- und entspannen. (Gips-)Verbände nicht selbstständig entfernen.
Die Nachsorge findet in Absprache mit dem Hausarzt oder überweisenden Facharzt entweder in dessen Praxis oder in unseren Ambulanzen statt.
Weitere Risikofaktoren
PFO und Schlaganfallrisiko
Jeder hundertste Patient erleidet während oder kurz nach einer Operation einen Schlaganfall. Eine Studie deutet nun an, dass eine versteckte Herzfehlbildung die entscheidende Rolle spielt. Durch ein persistierendes Foramen ovale (PFO) wird das Risiko für einen Schlaganfall deutlich erhöht. Eine retrospektive Studie bestätigte: Mit 5,9/1000 Operierten lag die Schlaganfallquote in der PFO-Gruppe mehr als doppelt so hoch wie bei den in dieser Hinsicht Herzgesunden (2,2/1000 Operierte).
Adipositas
Adipositas kann zusätzliche Risiken bei Operationen bergen.