Spastische Parese Handtherapie: Die effektivsten Methoden für mehr Beweglichkeit und Lebensqualität

Spastische Paresen der Hand können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Therapieansätze, von konservativen Maßnahmen bis hin zu operativen Eingriffen, und beleuchtet die interdisziplinäre Zusammenarbeit, die für eine erfolgreiche Behandlung unerlässlich ist. Ziel ist es, Betroffenen und ihren Angehörigen ein besseres Verständnis der Behandlungsmöglichkeiten zu vermitteln und ihnen so zu helfen, den bestmöglichen Weg zur Verbesserung der Handfunktion zu finden.

Einführung in die spastische Parese der Hand

Eine Spastik im Bereich der Arme und Hände führt häufig zu Schmerzen und deutlichen Funktionseinschränkungen. Spastik ist definiert als ein geschwindigkeitsabhängig gesteigerter Dehnungswiderstand von Muskeln, der mit einer erhöhten Eigenspannung der Muskulatur einhergeht. Die Spastik stellt eine der führenden Ursachen für eine gestörte Bewegungskontrolle und damit eine deutliche Funktionseinschränkung im Bereich der oberen Extremitäten dar, insbesondere bei Patienten mit spastischer infantiler Zerebralparese, Patienten nach Hirnblutungen und Patienten nach Schlaganfall.

Ursachen und Symptome der spastischen Parese

Eine spastische Lähmung tritt immer als Folge einer Schädigung der Nervenbahnen auf, die Gehirn und Rückenmark miteinander verbinden und Impulse an die Muskulatur weiterleiten. Kommt es im Gehirn oder Rückenmark zu einer verletzungs- oder krankheitsbedingten Schädigung von Nervengewebe, wirkt sich dies negativ auf die Muskelgrundspannung aus. Sowohl Streck- als auch Beugemuskeln sind im Rahmen dieser Erkrankung betroffen und stehen in übermäßiger Spannung zueinander, da in den Gelenken die Verkürzung und Dehnung von Agonist und Antagonist in gestörtem Geleichgewicht stehen. Eine spastische Lähmung ist daher die Folge einer nervlich bedingten Dysbalance in den Muskelfasern. Die Spannung nimmt mit der Geschwindigkeit jeder Bewegung zu und bremst diese schließlich abrupt ab. Langsame und vorsichtige Bewegungen hingegen lösen diesen Effekt nicht aus.

Die Ursachen für eine spastische Lähmung können vielfältig sein:

Hirninfarkt oder ischämischer Schlaganfall: Hierbei wird die Versorgung des Gehirns mit Sauerstoff kurzzeitig unterbrochen.
Frühkindliche Hirnschädigung: Ein Sauerstoffmangel während der Geburt kann zu Schädigungen führen.
Infektionskrankheiten während der Schwangerschaft: Diese können das Zentralnervensystem des Fötus schädigen.
Unterbrechung der Atemtätigkeit: Unfälle oder Beinahe-Ertrinken können irreparable Hirnschäden verursachen.
Weitere mögliche Ursachen: Gehirntumor, Multiple Sklerose, Fett-Syndrom, entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems (z.B. Meningitis).

Im Bereich der oberen Extremität sind die häufigsten Muster eine spastische Schulterfehlstellung mit Einwärtsdrehung des Armes, eine übermäßiger Beugung im Ellenbogen, eine gesteigerte Einwärtsdrehung des Unterarms, eine vermehrte Beugestellung des Handgelenks, ein eingeschlagener Daumen („Thumb-in-palm“ Deformität), eine geballte Faust („clenched fist Syndrom“), sowie eine Schwanenhalsdeformitäten der Finger bei Intrinsic-Plus Syndrom.

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Je nach betroffener Körperregion wird zwischen verschiedenen Arten von Spastik unterschieden:

Monospastik/Paraspastik: Lähmung eines Arms/Beins oder beider Arme/Beine.
Hemispastik: Lähmung der Gliedmaßen einer Körperhälfte.
Tetraspastik: Betrifft Arme und Beine beider Körperhälften, oft auch Rumpf- und Halsmuskulatur.

In den betroffenen Körperregionen kommt es zum Auftreten andauernder, unkontrollierbarer und äußerst schmerzhafter Muskelkrämpfe und Versteifungen. Eine spastische Lähmung kann auch in den Augen oder in der Schluckmuskulatur auftreten, was zu Schluckstörungen, eingeschränktem Sichtfeld, fehlerhaften visuellen Wahrnehmungen und Schielen führen kann.

Konservative Therapieansätze bei spastischer Parese der Hand

Obwohl eine spastische Lähmung nicht heilbar ist, können Folgeschäden durch gezielte ergotherapeutische und physiotherapeutische Maßnahmen verhindert werden. Die intensive Betreuung speziell ausgebildeter Fachkräfte ermöglicht den Patienten, mit ihrer Behinderung besser umzugehen und den Alltag zu bewältigen.

Physiotherapie

Die physiotherapeutische Betreuung ist die Basis für die Behandlung einer spastischen Bewegungsstörung. Dabei werden betroffene Muskelpartien gezielt gekräftigt und Haltungsschäden entgegengewirkt. Auf diese Weise soll die Mobilität bestmöglich erhalten werden. Welche physiotherapeutischen Übungen infrage kommen, ist individuell vom jeweiligen Krankheitsbild abhängig. Meist wird die Therapie gemeinsam vom betreuenden Physiotherapeuten und dem behandelnden Arzt bestimmt. Auch eine zusätzliche medikamentöse Therapie kann bei einer Spastik hilfreich sein. Individuelle Bedürfnisse und Wünsche an die Behandlung können berücksichtigt werden, und sollten entsprechend mit dem behandelnden Arzt bzw. Physiotherapeuten besprochen werden. Zusätzlich besteht in Absprache mit dem Arzt die Möglichkeit, bestimmte Übungen auch zu Hause durchzuführen. Die regelmäßige Durchführung der Übungen kann sich positiv auf die Beweglichkeit betroffener Körperregionen auswirken.

Die Physiotherapie zielt darauf ab, durch Redressionsmaßnahmen Fehlstellungen zu korrigieren und Gelenkversteifungen vorzubeugen. Durch passive Bewegung der Gelenke werden die gesunden Muskelpartien gestärkt, wodurch die allgemeine Bewegungsfähigkeit des Patienten verbessert wird. Gleichzeitig werden die Spasmen verringert, was zu einer deutlichen Verminderung der Schmerzzustände führt.

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Ergotherapie

Parallel zur Physiotherapie erarbeitet der behandelnde Ergotherapeut mit dem Patienten eine Routine, indem Hilfsmittel erprobt und in den Alltag integriert sowie grundsätzliche Tätigkeiten wie Körperpflege und Handfunktionen geübt werden. Dadurch soll die Wahrnehmung des Patienten verbessert und seine Fähigkeit zu sozialer Kommunikation gestärkt werden.

Ergotherapeuten sind dazu ausgebildet, Betroffene mit Beeinträchtigungen individuell bei der Ausführung ihrer täglichen Betätigungen zu unterstützen. Auf diese Weise möchten sie ihnen zu mehr Aktivität, … Eine Spastik bzw. Spastizität beschreibt einen erhöhten Spannungszustand der Muskulatur, der durch verschiedene Erkrankungen ausgelöst werden kann.

Schienenbehandlung und Orthesen

Eine Lähmung ausgleichen und günstige Effekte auf die Muskelspannung und Muskellänge haben Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen. Für die Beine ist das Aufrichten der Betroffenen die beste Mobilisationsform. Durch das Anlegen von Casts kann schrittweise ein eingeschränkter Bewegungsumfang wieder ausgedehnt werden.

Häufig werden Kinder mit funktionellen Handorthesen aus Silikon versorgt, um die Hand in ihrer Funktion zu verbessern und den Kindern mehr aktive Teilhabe zu ermöglichen. Viele Kinder und Jugendliche können so einen Weg aus dem Teufelskreis des Nichtgebrauchs der betroffenen Hand für sich entdecken. Dies bestätigen Verlaufskontrollen nach der Versorgung. Tragedauer und Akzeptanz der Handorthesen sind sehr hoch. Die Versorgung ist Bestandteil des interdisziplinären Konzeptes der Verfasser. Die Handorthesen aus Silikon sollen die Handfunktion so unterstützen, dass das muskuläre Ungleichgewicht der Handmuskulatur möglichst ausgeglichen wird. Die Spastik der Flexoren wird oft mit Botulinumtoxin erfolgreich behandelt, die Extensoren sind aber in vielen Fällen zu schwach; durch die Unterstützung der Handorthese sollen sie aktiviert werden und können dann trainiert werden. Durch die Korrektur des Handgelenkes kommt es zu einer positiven Beeinflussung der pathologischen Aktivität der Handgelenksflexoren (vor allem Mm. flexor carpi ulnaris und radialis) und zu einer dynamischen Unterstützung der Extensoren. Bei der Korrektur der Handgelenkstellung sollte darauf geachtet werden, dass das Kind durch die Korrektur keine wesentlichen Einschränkungen in der Beweglichkeit erfährt. Wenn die Fingerflexoren schon verkürzt sind, sollte das Handgelenk nicht zu weit aufgerichtet werden. Die Verfasser nutzen hierbei die Dynamik des Materials Silikon, das Bewegungen zulässt. Manche Kinder benötigen z. B. die Bewegungsmöglichkeit in Richtung Palmarflexion im Handgelenk, um Gegenstände loslassen zu können. In diesen Fällen wird das Handgelenk manchmal in der Nullstellung eingestellt. Bei einer Aufrichtung des Handgelenks wird eine geringe Silikonstärke gewählt, damit eine Bewegungsmöglichkeit Richtung Palmarflexion gegeben ist. Diese Flexibilität des Silikons ist ein wesentlicher Grund für die hohe Akzeptanz bei den Kindern und für die meist hohe Tragedauer am Tag. Je fester eine Orthese ist, desto mehr wird sie als Fremdkörper wahrgenommen. Selbst Materialien, die auf den ersten Blick weich und elastisch erscheinen, wie die Gruppe der Low-Density-Polyethylene (z. B.

Medikamentöse Therapie

Oft werden die genannten Therapiemaßnahmen durch eine medikamentöse Behandlung begleitet. Intramuskuläre Injektionen mit dem stark verdünnten Nervengift Botulinumtoxin oder Infusionen mit Baclofen nahe des Rückenmarks führen in vielen Fällen zu einer Funktionsverbesserung und haben sich in der Schmerztherapie von Menschen mit Spastik erfolgreich bewährt.

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Verschiedene medikamentöse Behandlungen sind bei einer Spastik möglich. Medikamente zum Einnehmen können eine Verbesserung der Spastik mit sich bringen, wirken allerdings auch auf alle anderen Muskeln im Körper. Intrathekale Baclofen-Therapie ist eine medikamentöse Therapie mit einem chirurgischen Zugang: Über einen weichen Katheter wird das Medikament Baclofen direkt in die das Rückenmark umspülende Flüssigkeit abgegeben. Von einer unter der Bauchhaut liegenden Pumpe wird es an seinen Bestimmungsort befördert. Von einer unter der Bauchhaut liegenden Pumpe wird es an seinen Bestimmungsort befördert.

Operative Therapie bei spastischer Parese der Hand

Nach Ausschöpfung der konservativen Therapiemaßnahmen (Physiotherapie, Ergotherapie, Schienenbehandlung, Spannungshemmende Medikation), sowie bei entsprechendem Leidensdruck und Wunsch der Patienten kann eine operative Therapie durchgeführt werden.

Die operative Therapie setzt sich in der Regel aus einer Kombination von Sehnen- und Nerveneingriffen zusammen, die den passiven Bewegungsumfang der angrenzenden Gelenke wiederherstellen, die Überaktivität der spastischen Muskulatur reduzieren und die Spastik der betroffenen Muskelgruppen aufheben. Wann immer möglich, stehen die Nerveneingriffe im Vordergrund. Über die sogenannte hyperselektive Neurotomie (HSN) werden zwei Drittel, der einen bestimmten Muskel versorgenden Nervenfasern durchtrennt, um ohne Kraftverlust die Spastik dieses Muskels zu eliminieren. Ergänzend erfolgen Sehneneingriffe in Form von Muskelverlängerungen, reiner Sehnenverlängerungen oder ggf. auch Sehnendurchtrennungen. Kann dadurch der passive Bewegungsumfang nicht ausreichend wiederhergestellt werden, kann ggf. Je nach Kombination der durchgeführten operativen Eingriffe kann postoperativ direkt frei bewegt werden, oder es erfolgt eine Ruhigstellung in einer Schiene für 3-6 Wochen, aus der heraus innerhalb bestimmter Bewegungsausmaße geübt werden kann.

Da die Spastik in Kombination mit der gestörten Bewegungskontrolle eine Erkrankung des zentralen Nervensystems darstellt, kann durch eine operative Therapie keine vollständige Normalisierung der Bewegungsabläufe erreicht werden.

Hyperselektive Neurotomie (HSN)

Über die sogenannte hyperselektive Neurotomie (HSN) werden zwei Drittel, der einen bestimmten Muskel versorgenden Nervenfasern durchtrennt, um ohne Kraftverlust die Spastik dieses Muskels zu eliminieren.

Sehneneingriffe

Ergänzend zur HSN erfolgen Sehneneingriffe in Form von Muskelverlängerungen, reiner Sehnenverlängerungen oder ggf. auch Sehnendurchtrennungen.

Postoperative Behandlung

Je nach Kombination der durchgeführten operativen Eingriffe kann postoperativ direkt frei bewegt werden, oder es erfolgt eine Ruhigstellung in einer Schiene für 3-6 Wochen, aus der heraus innerhalb bestimmter Bewegungsausmaße geübt werden kann. Im Anschluss an die Operation sollten physiotherapeutische und ergotherapeutische Maßnahmen fortgesetzt werden.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Die individuelle Behandlung einer Spastik ist komplex und umfasst in der Regel einen langfristigen Therapieplan mit kombinierten Maßnahmen. An diesem arbeiten Fachärzte, Pflegekräfte, Physiotherapeuten und andere Gesundheitsdienstleister mit den Betroffenen und deren Betreuungspersonen zusammen. Durch die enge Kooperation von Orthopäden und Neurologen wird die Vielschichtigkeit der Spastik bestmöglich berücksichtigt.

Nach einem neurologischem Untersuchungstermin, einer ergotherapeutischen Befunderhebung und einer Teambesprechung im betreuenden Therapeutenteam wird der Versorgungsprozess bei entsprechender Indikation in die Wege geleitet. Nach Verordnung durch den Arzt ermittelt die Ergotherapeutin mit dem Kind und den Bezugspersonen die Zielsetzung für die Versorgung und hält die Begründung der Versorgung im Rahmen ihres Befundberichtes fest. Eine dem MDK übermittelte Begründung der Verordnung beschleunigt die Kostenzusage durch den Kostenträger in der Regel. Beim ersten gemeinsamen Termin von Ergotherapeutin und Techniker werden im Rahmen einer kurzen Befundsequenz die Fähigkeiten und Schwierigkeiten beim Handeinsatz analysiert. Dabei werden mit dem Kind alltägliche Handlungen wie Schleifebinden, Besteckhalten, Bauen mit Duplo etc. durchgeführt. Der Ansatz ist die Entwicklung einer gemeinsamen Idee, wie die Funktion der Hand und der Handeinsatz im Alltag optimiert werden können; dabei bringen die Berufsgruppen ihre spezifischen Schwerpunkte in die Versorgung mit ein. Bei diesem Termin wird ein Gipsabdruck gefertigt; dabei werden Stellung und Form der Orthese festgelegt. Beim zweiten Termin erfolgt die Anprobe, bei der wiederum im Rahmen von Aktivitäten des Kindes mit der Probeorthese die Handfunktion getestet wird. Hierbei wird die Probeschale, die aus einem weichen Polyethylen gefertigt ist, immer wieder beschnitten und nachgearbeitet, bis die beste Form und Stellung gefunden ist. Letztlich erhält man dann einen Orthesenrohling, der in seiner Form als Vorlage für die Silikonorthese dient und dann zum Gefallen des Kindes nach seinen farblichen Wünschen oder mit von ihm ausgesuchten Motiven gefertigt wird. Bei diesem Termin wird gemeinsam entschieden, in welcher Stärke und mit welcher Art von Verstärkung die Orthese gefertigt werden soll. Um z. B. Beim abschließenden dritten Termin wird dem Kind die Handorthese ausgehändigt; das Kind wird angeleitet, die Orthese selbstständig oder mit Hilfe der Eltern anzuziehen, und ihre Funktionsweise wird wiederum überprüft. Gegebenenfalls können auch jetzt noch kleine Änderungen vorgenommen werden, z. B. das Abschleifen von Kanten oder das Kürzen der Orthese mit nachfolgendem Abschleifen. Kind und Eltern bekommen eine Einweisung in die Pflege und Anwendung der Handorthese. Dies ist ein wichtiger Aspekt im Versorgungsprozess und macht einen großen Teil der Akzeptanz und des Verständnisses der Versorgung aus. Nachfolgend werden Verlaufskontrollen zur Evaluation der Versorgung vereinbart. Der Austausch über die therapeutischen Ziele der Orthesenversorgung mit den ambulant tätigen Therapeutinnen und Therapeuten, dem Kindergarten oder der Schule erfolgt mündlich oder schriftlich. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die organisierte interdisziplinäre Zusammenarbeit hohe Ziele erreichen lässt und alltagstaugliche, von den Kindern gern getragene, hilfreiche Handschienen erzeugt.

Ziele der Therapie

Es ist wichtig, dass die Erwartung an das, was mit der Therapie erreicht werden kann, mit der Realität übereinstimmt. Betroffene sollten daher in jedem Fall mit ihrem Facharzt vorab über die Erwartungen in Bezug auf die Behandlung und die zu erwartenden Erfolge sprechen. Er kann erklären, ob und wie sich die Erwartungen umsetzen lassen.

Moderne Therapieverfahren zielen in erster Linie darauf ab, den Betroffenen ihren Leidensdruck im Alltag zu nehmen. Dazu gehört, dass sie wieder mobiler, selbstbestimmter und lebensfroher agieren können, was den Weg zurück in den gewohnten Alltag möglich macht.

Die allgemeinen Therapieziele sind:

Verbesserung der Alltagsaktivitäten (z.B. ohne Hilfe essen oder sich anziehen)
Pflege- und Hygieneerleichterung (z. B. ankleiden, Waschen der Handinnenflächen und des Intimbereichs)
Verbesserung der Beweglichkeit im Alltag (z. B. Gehen, sitzen oder liegen, tragen von Schienen, greifen, halten, tragen etc.)
Erleichterung der Physiotherapie
Verbesserung der Körperhaltung (z. B. bei entstellender Armhaltung, Tragen von Schuhen ermöglichen)
Erhöhung der Schlafqualität
Schmerzreduktion

In der Vorbesprechung der Behandlung wird der Arzt die individuellen Therapieziele formulieren. Die anfänglichen Behandlungsziele können sich im Verlauf einer Therapie auch ändern. Ihre Machbarkeit sollte bei jedem Arztbesuch überprüft werden. Wie gut eine Therapie anspricht, hängt von unterschiedlichen Faktoren ab und kann im Vorfeld nicht immer vorausgesagt werden. Ein offener Austausch mit dem Arzt über die eigenen Erwartungen ist daher wichtig.

Forced-Use-Therapie

Die Forced-Use-Therapie, auch „constraint-induced movement therapy“ genannt, wurde aus langjähriger neurologischer und lern theoretischer Grundlagenforschung heraus in den 90er Jahren entwickelt. Ursprünglich wurde diese Methode bei erwachsenen Schlaganfallpatienten angewandt, bei denen der Nichtgebrauch der betroffenen oberen Extremität ein typisches Merkmal ist. Der Einsatz der betroffenen oberen Extremität ist deutlich mühsamer und geht mit wesentlich mehr Misserfolgen einher als der Gebrauch der nicht betroffenen Extremität. Diese immer wiederkehrende Frustration führt zur Vermeidung - man spricht dabei vom sogenannten „learned non-use“, also dem „erlernten Nichtgebrauch“. In der Forced-Use-Therapie wird der Gebrauch der betroffenen Hand durch eine Immobilisation der nicht betroffenen Hand, z. B. durch einen speziellen Handschuh oder eine abnehmbare Gipsschiene, sowie durch unilaterale Übungen für die betroffene Hand gefördert. Davon ausgehend, dass bei Kindern die Plastizität des Gehirns größer ist als bei Erwachsenen, wurde die Forced-Use-Therapie erfolgreich in die Kindertherapie übernommen. In den folgenden Jahren wurde dieser grundlegende Ansatz weiterentwickelt, zunächst in Form einer biman manuellen Therapie mit Tätigkeiten, die zwingend mit beiden Händen durchgeführt werden müssen. Aktuell wird dieser Ansatz häufig durch die Vereinbarung alltagsrelevanter, betätigungsorientierter Therapieziele ergänzt. In zahlreichen Studien wurde die Effektivität dieser Ansätze nachgewiesen. Therapie kann und soll Spaß machen. Eine Voraussetzung dafür sind klare und gemeinsam vereinbarte Ziele in den Dimensionen Partizipation, Aktivität und Funktion/Struktur der ICF.

Assessments zur Beurteilung der Handfunktion

Über die neurologischen Befunde und die Berücksichtigung von Art, Lokalisation und Ausmaß der Läsion hinaus untersuchen die Verfasser Kinder und Jugendliche per Assisting Hand Assessment (AHA), um abzubilden, wie sie ihre Assistenzhand bei biman manuellen Spielhandlungen einsetzen. Ein Assessment innerhalb der Diagnostik der Verfasser ist das Canadian Occupational Performance Measure (COPM), ein halb strukturiertes Interview, das dem Kind oder seinen Bezugspersonen die Möglichkeit bietet, Betätigungsprobleme und somit bedeutsame Ziele in den verschiedenen Dimensionen des Alltags zu benennen und nach Relevanz zu ordnen. Damit können Betätigungsziele vereinbart und ihre Erreichung überprüft werden. Die Ziele der Jugendlichen werden in ausführlichen Gesprächen vorher vereinbart und reichen vom Essen mit beiden Händen über eigenständiges Anziehen und Rasieren bis zum besseren Spielen mit der Play Station - das nur als kleine Auswahl. Eine Auswahl von Tätigkeiten, die typischerweise bimanuell durchgeführt werden, findet sich unter www.cheq.se.

Silikonhandorthesen

Botulinumtoxin-Therapie

Bei einer fokalen und multifokalen Spastik stellt die Injektion von Botulinumtoxin laut ärztlichen Leitlinien die Therapie der Wahl dar. Dabei sollte die Behandlung mit Botulinumtoxin durch Physiotherapie ergänzt werden. Das Medikament Botulinumtoxin wird mit einer feinen Spritze direkt in die überaktive Muskulatur injiziert. Dort entfaltet es nach einigen Tagen seine Wirkung: Es kommt zu einer vorübergehenden Entspannung des krankhaft angespannten Muskels. Spastische Krämpfe und unwillkürliche Bewegungen werden gemindert. Da die Wirkung von Botulinumtoxin nicht dauerhaft anhält, muss die Injektion in regelmäßigen Abständen wiederholt werden. Der Vorteil hierbei ist, dass die Dosis bei jeder Behandlung neu angepasst und optimiert werden kann.

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