Strahlennekrose im Gehirn: Behandlung, Ursachen und Perspektiven

Die Strahlentherapie ist eine wichtige Behandlungsmethode bei Hirntumoren, sowohl bei gutartigen als auch bei bösartigen. Sie zielt darauf ab, Tumorzellen zu zerstören und ihr Wachstum zu behindern. Allerdings kann die Strahlung auch das umliegende gesunde Gewebe schädigen, was zu verschiedenen Nebenwirkungen führen kann. Eine dieser Spätfolgen ist die Strahlennekrose, das Absterben von Zellen infolge der Strahleneinwirkung. Dieser Artikel beleuchtet die Strahlennekrose des Gehirns, ihre Ursachen, Diagnose und verschiedene Behandlungsansätze.

Was ist Strahlennekrose?

Als Strahlennekrose bezeichnet man das Absterben von Zellen in einem Organismus, das durch ionisierende Strahlung verursacht wurde. In der Radioonkologie ist die Strahlennekrose des Tumors bzw. seiner Metastasen das primäre Ziel der Bestrahlung. Daher ist nicht jede Strahlennekrose eine Komplikation. Der Begriff Strahlennekrose wird in der allgemeinen Fachsprache aber nur für strahleninduzierte Nekrosen im gesunden Gewebe verwendet.

Ursachen und Risikofaktoren

Eine höhere Bestrahlungsdosis bei der Radiotherapie ist mit einem gehäuften Auftreten von Radionekrosen assoziiert. Die Entstehung von Radionekrosen wird auf eine transiente Störung der Myelinsynthese zurückgeführt, die durch strahleninduzierte Schädigung von Oligodendrozyten verursacht wird. Die hochreaktiven freien Radikale induzieren zudem verschiedene Arten von DNA-Schäden. Nicht immer lassen sich diese durch Reparaturmechanismen korrigieren, um die genomische Stabilität zu erhalten. Die Akkumulation schadhafter DNA führt entweder zum Zelltod oder zu Spätfolgen, z.B.

Weitere Risikofaktoren sind:

• Hohe Strahlendosis: Je höher die Strahlendosis, desto größer ist das Risiko einer Strahlennekrose.
• Bestrahlungstechnik: Fokale stereotaktische Bestrahlung von Metastasen oder arteriovenösen Malformationen, aber auch Bestrahlung extrakranialer Tumoren im Hals-Nacken-Bereich, wenn gesunde Hirnanteile im Strahlenfeld liegen, können das Risiko erhöhen.
• Individuelle Empfindlichkeit: Manche Menschen sind anfälliger für Strahlenschäden als andere.
• Vorherige Therapien: Eine vorherige Chemo- oder Strahlentherapie kann das Risiko einer Strahlennekrose erhöhen.
• Begleiterkrankungen: Bestimmte Erkrankungen wie Diabetes oder Gefäßerkrankungen können das Risiko ebenfalls erhöhen.

Symptome

Radionekrosen treten üblicherweise innerhalb von 3 bis 18 Monaten nach der Bestrahlung auf. Die Symptome einer Strahlennekrose können vielfältig sein und hängen von der Lokalisation und Ausdehnung der Nekrose ab. Häufige Symptome sind:

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• Neurologische Defizite: Diese können sich als Schwäche, Sprachstörungen, Koordinationsprobleme oder Sensibilitätsstörungen äußern.
• Kognitive Beeinträchtigungen: Gedächtnisprobleme, Konzentrationsschwierigkeiten oder Verhaltensänderungen können auftreten.
• Kopfschmerzen: Diese können unterschiedlich stark sein und sich im Laufe der Zeit verschlimmern.
• Krampfanfälle: In manchen Fällen kann eine Strahlennekrose Krampfanfälle auslösen.
• Druckgefühl im Kopf: Durch die Raumforderung kann ein unangenehmes Druckgefühl entstehen.

Diagnose

Die Diagnose einer Strahlennekrose kann schwierig sein, da die Symptome oft unspezifisch sind und auch durch ein Tumorrezidiv oder andere Komplikationen verursacht werden können. Die wichtigste Differenzialdiagnose einer solchen strahlenbedingten Schädigung des Gehirns ist ein Rezidiv des zuvor bestrahlten Tumors. In der klinischen Praxis ist die Unterscheidung zwischen Tumorrezidiv und einer Strahlennekrose schwierig. Beide Erkrankungen treten am selben zu erwartenden Ort, das heißt in dem Bereich des zuvor entfernten Tumors und seiner unmittelbaren Umgebung, auf. Folgende diagnostische Verfahren werden eingesetzt:

• Magnetresonanztomographie (MRT): Die MRT ist das wichtigste bildgebende Verfahren zur Diagnose einer Strahlennekrose. Im MRT zeigen sich typische Veränderungen im Gehirngewebe, die auf eine Nekrose hindeuten können.
• MR-Spektroskopie: Dieses Verfahren kann zusätzliche Informationen liefern, um zwischen Tumorgewebe und Strahlennekrose zu unterscheiden.
• MR-Perfusion: Die MR-Perfusion kann helfen, die Durchblutung des Gewebes zu beurteilen und zwischen Tumor und Nekrose zu unterscheiden.
• Positronenemissionstomographie (PET-CT): Die PET-CT kann in manchen Fällen hilfreich sein, um zwischen Tumor und Nekrose zu differenzieren, insbesondere wenn andere Verfahren keine eindeutige Diagnose ermöglichen.
• Biopsie: In unklaren Fällen kann eine Biopsie erforderlich sein, um Gewebe zu entnehmen und unter dem Mikroskop zu untersuchen. Dies ist jedoch ein invasiver Eingriff, der mit Risiken verbunden ist.

In den verschiedenen Bildgebungsmodalitäten können Radionekrosen wie folgt von Tumorgewebe unterschieden werden:

	Tumor	Radionekrose
MR-Spektroskopie	↑↑ Cho/NAA ↑↑ Ch/Cr ↓↓ NAA/Cr ↓ NAA und Cr ↑ Cho & Lac	↑ Cho/NAA ↑ Ch/Cr ↑ NAA/Cr ↑ Cho
MR-Perfusion	↑ relative CBV (>2,6 mL Blut/g Gewebe)	↓ relative CBV (<0,6 ml Blut/g Gewebe)
PET-CT	↑ Metabolische Aktivität	↓ Metabolische Aktivität
5-ALA (Gliolan)	Positiv	Negativ
Lokalisation	Tritt nicht unbedingt entlang der Isodosierungskurven auf.	Tritt häufig entlang den Isodosierungskurven der Bestrahlung auf, sodass ein Vergleich der Bestrahlungspläne mit der mutmaßlichen Strahlennekrose aufschlussreich sein kann.

Behandlung

Die Behandlung der Strahlennekrose zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Entzündung zu reduzieren und das weitere Absterben von Gewebe zu verhindern. Die Wahl der Behandlung hängt von der Schwere der Symptome, der Größe und Lokalisation der Nekrose sowie dem Allgemeinzustand des Patienten ab.

Folgende Behandlungsoptionen stehen zur Verfügung:

• Kortikosteroide: Kortikosteroide wie Dexamethason werden häufig eingesetzt, um die Entzündung und das Ödem im Gehirn zu reduzieren. Dies kann zu einer raschen Besserung der Symptome führen. Allerdings haben Kortikosteroide auch Nebenwirkungen, insbesondere bei langfristiger Anwendung.
• Bevacizumab: Bevacizumab ist ein Protein, das dafür entwickelt worden ist, sich an den Blutgefäß-Wachstumsfaktor VEGF (Vascular Endothelial Growth Faktor) zu binden. Dieser ist im gesamten Blutkreislauf vorhanden. Bevacizumab soll also die Bildung von Blutgefäßen beeinträchtigen, die den Tumor mit Blut versorgen. Für einige Krebsarten ist Bevacizumab zugelassen und die Studien treffen Aussagen für das längere Überleben und das längere progressionsfreie Überleben bei den betreffenden Patienten. Bei Glioblastomen beträgt diese durchschnittliche Zeit nur wenige Wochen, das ist der Grund für die äußerst sorgfältige Prüfung, falls es gegen das Glioblastom eingesetzt werden muss. Wenn Nekrosen mit Bevacizumab behandelt werden, um ihre Blut- Sauerstoff- und Nährstoffzufuhr zu verringern, muss das, wie Prof. Mursch schreibt, alternativlos sein. Das heißt, es gibt keine andere Therapie gegen die Nekrose mehr, die genauso gut wirkt. Dann nimmt man die Nebenwirkungen in Kauf. Um dieses Ziel der Antiangionese gegen das Wachsen einer Nekrose zu erreichen, muss Bevacizumab vermutlich nicht nur einmal injiziert werden, sondern häufiger. Das ist aber nicht täglich möglich, sondern nur etwa alle 2-3 Wochen, wenn es gut vertragen wird. Ich denke, diese Therapie gegen Nekrosen, wo Bevacizumab abgesetzt wird, weil sich eine Verbesserung zeigt, kommt zu selten vor.
• Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO): Die HBO-Therapie ist eine Behandlungsform, bei der die Patienten unter erhöhtem Druck (hyperbar) medizinisch reinen Sauerstoff (engl. oxygen) einatmen (HBO = hyperbaric oxygenation). Normalerweise wird der in der Luft enthaltene Sauerstoff an die roten Blutkörperchen gebunden und vom Blutstrom zu den Geweben transportiert. Unter den Bedingungen der HBO-Therapie wird der Sauerstoff außer von den roten Blutkörperchen auch vom Blutserum aufgenommen. Zusammen mit Ihrem Arzt arbeitet der Druckkammer-Arzt ein auf Ihre Beschwerden abgestimmtes Behandlungsprogramm aus. Es entsteht ein „Hand-in-Hand-Arbeiten” von Ärzten und Patient. Der Patient achtet auf die Einhaltung der vom behandelnden Arzt empfohlenen Lebensweise und Medikation. Viel Flüssigkeit (z. B. Der Genuss von Alkohol (Bier, Wein, Spirituosen) und Zigaretten schränkt die Wirkung der HBO-Therapie stark ein bzw. Wenn eine Wunde in 30 Tagen konsequenter Behandlung nicht heilt, sollte mit der HBO-Therapie begonnen werden. Weitere Komplikationen im Wund- oder z. B. Harnblasen-Bereich werden verhindert oder verringert. Sprechen Sie Ihren Arzt auf die hyperbare Sauerstofftherapie an.
• Operation: In manchen Fällen kann eine Operation erforderlich sein, um das nekrotische Gewebe zu entfernen. Dies ist jedoch ein riskanter Eingriff, der nur in ausgewählten Fällen in Betracht gezogen wird.
• Andere Therapien: In Einzelfällen können auch andere Therapien wie Antikonvulsiva zur Behandlung von Krampfanfällen oder Physiotherapie zur Verbesserung neurologischer Defizite eingesetzt werden.

Strahlennachsorge

Nach einer Strahlentherapie ist eine regelmäßige Nachsorge wichtig, um mögliche Spätfolgen wie die Strahlennekrose frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Die Nachsorge umfasst in der Regel regelmäßige neurologische Untersuchungen und bildgebende Verfahren wie MRT. Die Häufigkeit der Kontrollen hängt von der Art des Tumors, der Strahlendosis und dem individuellen Risiko des Patienten ab.

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Ein Patient schildert folgendes Problem: Bei mir wurde 10 Monate nach Ende der Bestrahlung eine Strahlennekrose festgestellt. Dadurch habe ich eine "dezente" Hemiparese.Mittlerweile fahre ich nur noch 2x im Jahr nach Freiburg zur Kontrolle vom Resttumor und der Nekrose. Am Telefon bekam ich von der AOK die Info, hierbei handelt es sich um eine Strahlennachsorge und somit würden mir die Fahrkosten erstattet werden. Nachdem ich die Unterlagen eingereicht hatte, wurde mir die Erstattung abgelehnt.Sie würden nur zahlen bei Chemo.-und Strahlentherapie.Nun meine Frage: gehört die Strahlennachsorge noch zur Therapie und wer kommt für meine Kosten auf?

Diese Frage kann nur im Einzelfall und nach Prüfung der individuellen Situation beantwortet werden. Generell gehört die Strahlennachsorge zur Therapie und ist wichtig, um Spätfolgen zu erkennen und zu behandeln. Ob die Kosten für die Strahlennachsorge von der Krankenkasse übernommen werden, hängt von den individuellen Versicherungsbedingungen und den geltenden Gesetzen ab. Es empfiehlt sich, sich diesbezüglich von der Krankenkasse oder einem Patientenberater informieren zu lassen.

Prävention

Obwohl eine Strahlennekrose nicht immer vermieden werden kann, gibt es einige Maßnahmen, die das Risiko reduzieren können:

• Optimale Bestrahlungsplanung: Eine sorgfältige Bestrahlungsplanung, die das Zielgebiet präzise erfasst und das umliegende gesunde Gewebe schont, ist entscheidend. Moderne Bestrahlungstechniken wie die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) oder die stereotaktische Radiochirurgie können dazu beitragen, die Strahlendosis im gesunden Gewebe zu minimieren.
• Reduktion der fraktionellen Dosis: Durch die Reduktion der fraktionellen Dosis und verbesserte Zielgenauigkeit der Bestrahlung ist das Problem der Radionekrose seltener geworden.
• Schutz des gesunden Gewebes: Während der Bestrahlung können spezielle Schutzmaßnahmen eingesetzt werden, um das gesunde Gewebe zu schonen. Dazu gehören beispielsweise die Verwendung von Kollimatoren oder die Platzierung von Abschirmungen.
• Überwachung und Behandlung von Risikofaktoren: Patienten mit Risikofaktoren für eine Strahlennekrose sollten engmaschig überwacht und gegebenenfalls behandelt werden.

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