Neuropathische Schmerzen, die durch Schädigung oder Erkrankung von Nervenstrukturen entstehen, stellen eine erhebliche Herausforderung in der Schmerztherapie dar. Die Symptome reichen von brennenden Dauerschmerzen bis hin zu spontan einschießenden Schmerzattacken, oft begleitet von Taubheitsgefühlen und Allodynie. Subkutane Injektionen, insbesondere von Botulinumtoxin A (BoNT-A), haben sich als vielversprechende Option zur Behandlung dieser Schmerzen etabliert. Dieser Artikel beleuchtet die Anwendung, Wirksamkeit und Sicherheit subkutaner Injektionen bei Nervenschmerzen, basierend auf aktuellen Forschungsergebnissen und klinischen Erkenntnissen.
Einführung in neuropathische Schmerzen und Behandlungsoptionen
Neuropathische Schmerzen betreffen einen erheblichen Teil der Bevölkerung. In Deutschland leiden schätzungsweise mindestens 2,6 Millionen Menschen unter dieser chronischen Schmerzerkrankung. Die herkömmlichen Medikamente zur symptomatischen Therapie, wie trizyklische Antidepressiva, Duloxetin, Gabapentin, Pregabalin oder retardierte Opioide, sind oft mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden oder kontraindiziert. Dies unterstreicht den Bedarf an alternativen Behandlungsansätzen, bei denen subkutane Injektionen eine zunehmend wichtige Rolle spielen.
Botulinumtoxin A (BoNT-A) als therapeutische Option
Botulinumtoxin A, besser bekannt als Botox®, ist ein Nervengift, das ursprünglich für kosmetische Anwendungen zur Faltenbehandlung bekannt war. In den letzten Jahren hat es sich jedoch auch in der Neurologie und Schmerztherapie bewährt. Seit 2011 ist es in Deutschland für die Therapie chronischer Migräne zugelassen. Unabhängig von seinem muskellähmenden Effekt wirkt BoNT-A schmerzlindernd, was es zu einer interessanten Option bei neuropathischen Schmerzen macht.
Wirkmechanismen von BoNT-A bei Schmerzen
Die genauen Mechanismen, wie BoNT-A Schmerzen beeinflusst, sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird vermutet, dass BoNT-A die Freisetzung verschiedener Entzündungsmediatoren wie Substanz P, Glutamat und CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) verringert oder verhindert. Darüber hinaus hemmt es die Aktivierung des proinflammatorischen Zytokins Interleukin(IL)-1 und die Prostaglandinsynthase COX-2. Studien haben auch gezeigt, dass BoNT-A spannungsabhängige Natriumkanäle deaktivieren und den Einbau des TRPV1-Rezeptors in die Zellmembran hemmen kann. Diese vielfältigen Wirkmechanismen tragen zur schmerzlindernden Wirkung von BoNT-A bei.
Subkutane BoNT-A-Injektionen bei neuropathischen Schmerzen: Klinische Evidenz
Mehrere Studien haben die Wirksamkeit und Sicherheit von subkutanen BoNT-A-Injektionen bei neuropathischen Schmerzen untersucht. Eine im Mai veröffentlichte Studie, an der Prof. Sommer als Co-Autorin mitgewirkt hat, rückt Botulinumtoxin A als mögliche Alternative in den Fokus. In dieser doppelblinden und placebokontrollierten Untersuchung erhielten 34 Probanden Botulinumtoxin-A-Injektionen in die schmerzende Körperregion, wobei die Ärzte im Abstand von 1,5 bis 2 cm je 5 Einheiten Botulinumtoxin A unter die Haut spritzten. Die Gesamtdosis hing von der Größe des schmerzhaften Areals ab, überstieg jedoch nicht 300 Einheiten. Nach zwölf Wochen wurde das Procedere wiederholt. Die Ergebnisse zeigten, dass Botulinumtoxin A die Schmerzintensität im Vergleich zu Placebo signifikant reduzierte. Patienten mit Allodynie sprachen besonders gut auf die Botulinumtoxin-Injektionen an.
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Studienergebnisse im Detail
In der Placebogruppe sank der mittlere Schmerzgrad nur geringfügig von 6,4 auf 5,8 Punkte. Der Effekt war anhaltend, und eine zweite Gabe von Botulinumtoxin verstärkte den analgetischen Effekt. Dies deutet darauf hin, dass wiederholte subkutane Injektionen von BoNT-A eine langfristige Schmerzlinderung bei neuropathischen Schmerzen bewirken können.
Spezifische Anwendungsbereiche: Post-Zoster-Neuralgie
Ein spezifischer Anwendungsbereich für subkutane BoNT-A-Injektionen ist die Post-Zoster-Neuralgie, ein neuropathischer Schmerzzustand als Folge einer Nervenschädigung nach einer Herpes-zoster-Infektion. Konventionsgemäß spricht man von einer Post-Zoster-Neuralgie, wenn die Schmerzen 3 Monate nach den initialen Hauteffloreszenzen noch bestehen. Studien haben gezeigt, dass BoNT-A eine wirksame Therapieoption bei Post-Zoster-Neuralgie darstellt. In allen Untersuchungen konnte ein signifikanter Effekt auf den Schmerz, aber auch auf relevante patientenorientierte sekundäre Variablen wie beispielsweise die Lebens- und insbesondere die Schlafqualität gezeigt werden.
Evidenz aus Fallberichten und kontrollierten Studien
Mehrere Fallberichte und kontrollierte Studien haben die Wirksamkeit von BoNT-A bei Post-Zoster-Neuralgie belegt. Ranoux et al. führten im Jahr 2008 die erste randomisiert-kontrollierte Studie zu diesem Thema durch. Sie rekrutierten 29 Patienten, die entweder mit onaA oder mit Placebo behandelt wurden. Eine signifikante Reduktion der Schmerzen stellte sich nach 2 Wochen ein; diese nahm im Verlauf bis zur 4. Woche zu. Danach stellte sich ein stabiles Niveau für 14 Wochen ein. Die „number needed to treat“ (NNT) für eine 50 %ige Schmerzreduktion nach 4 Wochen wurde in dieser Studie mit 3,7 angegeben. In der bisher größten Studie zu diesem Thema untersuchten Xiao et al. bei 60 Patienten mit Post-Zoster-Neuralgie die Wirkung von BoNT-A im Vergleich zu Lidocain und Placebo. In der Botulinum-Gruppe konnte eine verbesserte Schmerzkontrolle, eine verbesserte Schlafqualität und eine geringere Rate an notwendiger Opioidtherapie erreicht werden.
Durchführung der subkutanen Injektion
Die subkutane Injektion von BoNT-A erfolgt in der Regel in einem rasterartigen Muster, mit Abständen im Bereich von 1-2,5 cm. Die Einzeldosen variieren von 2,5 bis 15 Einheiten, die Anzahl der Einzeldosen betrug bis zu 60 Einstiche. Die Gesamtdosen liegen somit zumeist unter 200 Einheiten, nur in einigen Fällen werden bis zu 300 Einheiten appliziert.
Intrakutan vs. subkutan: Applikationstechniken
Bei der verwendeten Applikationsart gibt es zwei Techniken: intrakutan vs. subkutan. Mit beiden Techniken wurden erfolgreiche Behandlungen beschrieben. Während im ersten Fallbericht zu diesem Thema Klein die intrakutane Anwendung wählte, wurde in den später durchgeführten Studien öfters die subkutane Administration beschrieben. Die intrakutane Applikation leitet sich aus Erfahrungen in der Dermatologie ab. Es ist unklar, inwieweit die gewählte Technik einen Einfluss auf den Erfolg der Schmerztherapie hat. Es wird postuliert, dass sich BoNT vermutlich in gewissen Maßen ausbreitet, wobei dies insbesondere bei intramuskulärer Gabe untersucht wurde. Ein direkter Vergleich zwischen den Techniken ist bisher noch nicht erfolgt.
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Periphere Nervenfeldstimulation (PNFS) als alternative Methode
Eine weitere minimal-invasive Methode zur Behandlung von Nervenschmerzen ist die periphere Nervenfeldstimulation (PNFS). Bei diesem Verfahren werden Elektroden zur Schmerzbehandlung subkutan platziert, die elektrische Impulse abgeben. Die PNFS ist vor allem bei älteren Patienten indiziert, da sie weniger invasiv ist, die Operationsdauer kürzer ist und keine Gefahr besteht, die Nerven zu verletzen. Die Indikationen zur peripheren Nervenfeldstimulation umfassen Schmerzen in einem umschriebenen Areal.
Sicherheit und Nebenwirkungen
Subkutane BoNT-A-Injektionen gelten im Allgemeinen als sicher. In den Studien wurden nur wenige unerwünschte Wirkungen dokumentiert, meist Schmerzen bei der Injektion. In einigen Fällen resultierte eine leichte Gesichtsasymmetrie, die sich jedoch von selbst wieder gab und die die Patienten angesichts der guten schmerzlindernden Wirkung kaum störte. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Anwendung auf Spezialsprechstunden für Botox und große neurologische Kliniken beschränkt bleiben sollte.
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