Virale Meningitis: Blutwerte, Diagnose und mehr

Meningitis, eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute, wird meist durch Bakterien oder Viren ausgelöst. Sie kann in jedem Alter auftreten, betrifft aber besonders häufig Kinder unter fünf Jahren (ca. 70% der Fälle). Leitsymptome sind Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Bewusstseinseintrübung und Fieber. Jede bakterielle Meningitis ist ein medizinischer Notfall, der schnellstmöglich intensivmedizinisch behandelt werden muss, um die Heilungsaussichten zu verbessern.

Was ist Meningitis?

Eine Meningitis ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute (Pia mater, Arachnoidea, Dura mater). Diese umhüllen das zentrale Nervensystem, also Gehirn und Rückenmark. Bei einer Meningomyelitis ist das angrenzende Rückenmark mit entzündet, bei einer Meningoenzephalitis sind Hirnhäute und Hirngewebe betroffen.

Ursachen und Erreger

Ursachen einer Meningitis, Meningomyelitis und Meningoenzephalitis sind vielfältig. Hierzulande sind es vorwiegend Bakterien wie Meningokokken, Pneumokokken, Listerien oder Haemophilus influenzae und Viren wie Masernvirus, Herpesvirus oder Eppstein-Barr-Virus. Auch Pilze wie Candida, Aspergillus und Kryptokokken, Parasiten wie Echinokokken und Toxoplasma gondii sowie Amöben wie Naegleria fowleri können Auslöser sein. Neben der erregerbedingten Meningitis gibt es auch nicht-infektiöse Ursachen, die eine Entzündung der Hirnhäute hervorrufen. So können beispielsweise maligne Zellen in den Subarachnoidalraum einwandern und sich auf die Hirnhäute ausbreiten (Meningeosis neoplastica). Auch Nebenwirkungen von Medikamenten können für eine nicht-infektiöse Meningitis verantwortlich sein.

Verbreitung und Inzidenz

Die Inzidenz der viralen Meningitis liegt in Deutschland bei etwa 20 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Bei der bakteriellen Meningitis wird die jährliche Inzidenz mit 1 bis 10 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner angegeben. Die Inzidenz der tuberkulösen Meningitis liegt mit etwa 2 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr darunter. Weltweit sind keine genauen Zahlen bekannt, am besten ist die Meningokokken-Meningitis untersucht. Die Inzidenz dieser bakteriellen Hirnhautentzündung wird pro Jahr weltweit auf 0,5 Fälle pro 100.000 Personen geschätzt.

Große Epidemien gab es in den vergangenen Jahrzehnten im sogenannten Meningitisgürtel der Subsaharazone und in Asien. Während der Trockenzeit sind Erkrankungsraten von 800/100.000 Einwohner pro Jahr keine Seltenheit. In den Industrieländern sind Meningokokken-Erkrankungen stark zurückgegangen, in nichtindustriellen Staaten gehören sie dagegen zu den häufigsten Erkrankungen. Die Mehrzahl der Meningokokken-Meningitiden in Europa wird durch die Serogruppen B und C verursacht. In China oder bei Mekka-Reisenden finden sich bevorzugt Meningokokken der Gruppe A, im Meningitisgürtel dominieren die Gruppen A und C. In Europa und Nordamerika kommen Meningokokken-Meningitiden vor allem im Winter und im Frühjahr vor. Von Januar bis März sind 30 bis 40% der Erkrankungen zu verzeichnen.

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Die höchsten Inzidenzen werden im 1. und 2. Lebensjahr mit rund 7 bzw. 5 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner beobachtet. Zudem erkranken Jugendliche zwischen 15 und 19 Jahren vermehrt an Meningitis.

Wie gelangen die Erreger in den Körper?

Bei einer bakteriellen Meningitis handelt es sich oft nicht um eine Neu- beziehungsweise Erstinfektion: Die ursächlichen Bakterien siedeln manchmal schon länger symptomlos im Nasen-Rachen-Raum oder stammen aus einem Infektionsherd in anderen Bereichen des Körpers. Ein solcher Infektionsherd kann beispielsweise eine eitrige Mittelohrentzündung, eine Nasennebenhöhlenentzündung, eine eiternde Zahnwurzel oder eine Lungenentzündung sein. Unter anderem über den Blutweg können die Keime in die Gehirn- und Rückenmarksflüssigkeit (Liquor cerebrospinalis) gelangen und die begrenzenden Hirnhäute befallen. Eine bereits bestehende Immunschwäche, beispielsweise infolge einer fehlenden Milz oder eines Diabetes mellitus begünstigt eine solche Entwicklung unter Umständen. Neben dem Blutweg ist auch eine direkte Wanderung der Erreger von anatomisch nahen Infektionsherden, etwa aus den Nasennebenhöhlen oder dem Mittelohr, in den Liquorraum und die Hirnhäute möglich. Außerdem können Verletzungen, die einen Zugang zum normalerweise geschlossenen Liquorsystem schaffen, etwa ein Schädelbasisbruch oder ein hirnchirurgischer Eingriff, zur Wanderung von Bakterien führen.

Pathogenese der aseptischen Meningitis

Bei einer aseptischen Meningitis sind die Meningen gereizt, ohne dass Erreger in einer Bakterienkultur wachsen. Bei mehr als 90% der viralen aseptischen Meningitis sind Enteroviren und Herpes-simplex-Viren verantwortlich (bei Kindern 50%). Das Immunsystem reagiert auf die Keimbesiedlung mit einer Immunantwort. Dabei produzieren Leukozyten sowie Endothel-, Glia- und Plexuszellen nervenzellschädigende Zytokine. Die setzen eine weitere Immunkaskade in Gang. Die Blut-Hirn-Schranke wird beeinträchtigt und die Permeabilität der Hirngefäße nimmt zu (vasogenes Hirnödem). Flüssigkeit dringt in das Hirngewebe ein und Leukozyten wandern in den Liquorraum (interstitielles Hirnödem). Zudem werden die Hirngefäßwände gereizt und entzünden sich. Die zerebrale Vaskulitis geht mit einem zytotoxischen Hirnödem einher. Mit den vasogenen, interstitiellen und zytotoxischen Hirnödemen steigt der intrakranielle Druck und das Gehirn wird minderdurchblutet.

Symptome der Meningitis

Die Beschwerden einer Meningitis richten sich nach der Art der Hirnhautentzündung. Als klassische Symptom-Trias gelten Nackensteifigkeit, hohes Fieber und Bewusstseinsminderung. Diese Trias ist aber nicht zwingend bei jeder Meningitis anzutreffen. Jedes dieser Symptome weist aber auf eine Meningitis hin. Fehlen alle drei Symptome ist eine Meningitis nahezu ausgeschlossen. Weitere Anzeichen für Meningitis sind ein positives Kernig-, Brudzinski- und Lasègue-Zeichen sowie das jolt accentuation maneuver.

Symptome bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern

Bei Kindern sind die Beschwerden in der Regel nicht so stark und klassisch ausgeprägt. Mitunter zeigen sie nur unspezifische Symptome, sind leicht reizbar, lethargisch und weinerlich. Bei Säuglingen und Kleinkindern werden klassischerweise ein spitzes, schrilles Schreien oder anhaltendes Wimmern sowie eine ausgeprägte Trinkschwäche beschrieben. Weitere hinweisgebende Symptome sind:

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• vorgewölbte Fontanelle
• kalte Extremitäten und blasse Hautfarbe
• Berührungsempfindlichkeit
• Schlaffheit oder Opisthotonus
• Atembeschwerden (Dyspnoe, Tachypnoe)
• Hyperexzitabilität
• Ödeme
• aufgeblähtes Abdomen
• Hypothermie
• Ikterus
• Hauterscheinungen wie Petechien und papulöse oder konfluierende Hautinfiltrate

Virale Meningitis

An einer viralen Meningitis erkranken vor allem Schulkinder und junge Erwachsene, Haupterkrankungszeit sind Sommer und Herbst. Häufig gehen einer viralen Meningitis Magen-Darm-Infekte sowie Schnupfen und Nasennebenhöhlenentzündung oder Infektionskrankheiten wie Windpocken, Masern oder Mumps voraus. Eine viral ausgelöste Meningitis verläuft meist harmloser und milder als eine bakterielle Hirnhautentzündung. Sie heilt üblicherweise auch ohne Behandlung nach Tagen bis wenigen Wochen von selbst und folgenlos ab. Schwere Komplikationen, Spätfolgen oder ein tödlicher Ausgang sind bei viralen Hirnhautentzündungen eher selten.

Diagnose der Meningitis

Der Verdacht auf Meningitis wird meist nach einer kurzen Anamnese und dem klinischen Bild gestellt. Es sollten (je nach Verlauf und Schwere der Symptomatik) anamnestisch Zeckenbisse, Immundefekterkrankungen, Kontakt zu infizierten Personen, Infektionskrankheiten wie Otitis, Sinusitis, Pneumonie und Endokarditis und Auslandsaufenthalte abgefragt werden. Darüber hinaus ist der Impfstatus zu erheben. Die neurologische Untersuchung umfasst neben der Abklärung von Hirnnervenlähmungen, Stupor, Bewusstseinszustand und Vigilanz eine Meningismus-Prüfung mit typischen Diagnosezeichen. Dazu zählen vor allem:

• Brudzinski-Zeichen: reflexartiges Anziehen der Beine bei Vorbeugung des Kopfes
• Lasègue-Zeichen: einschießender Schmerz in das ipsilaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel bei Anheben des gestreckten Beines in Rückenlage (durch den Untersucher)
• Kernig-Zeichen: einschießende Schmerzen und reflektorische Beugung im Kniegelenk bei Anheben des gestreckten Beines (durch den Untersucher)
• Amoss-Zeichen (Dreifuß-Zeichen): im Sitzen seitliches Abstützen der Hände nach hinten bei gebeugten Knie- und Hüftgelenken (insbesondere bei Kindern)
• Kniekuss-Versuch: Unfähigkeit, mit dem Mund das Knie zu berühren (bei Kindern Aufforderung, das Knie zu küssen)
• jolt accentuation maneuver: Verstärkung der Kopfschmerzen bei raschem Hin- und Herschütteln des Kopfes (zwei- bis dreimal pro Sekunde) wie bei einer Verneinung

Labor und Mikrobiologie

Bei Verdacht auf eine Meningitis sind Blut- und Liquoranalysen unverzichtbar. Im Blut finden sich entzündungstypische Veränderungen wie erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, Leukozytenanzahl, C-reaktives Protein, Procalcitonin und Interleukin-6. Bei bakterieller Meningitis sind eine Leukozytose mit Neutrophilie und Linksverschiebung sowie erhöhte CRP- und Procalcitoninkonzentrationen zu erwarten. Darüber hinaus wird eine Blutkultur angesetzt. Der Liquor wird mittels Lumbalpunktion untersucht. Beurteilt werden Zellzahl und Zelldifferenzierung, Proteingehalt, Grampräparat, Glucose und Laktat . Zudem wird eine Liquorkultur bebrütet. Muss mit einer Antibiose vor der ersten Liquorpunktion begonnen werden, sollte zunächst ein Latexagglutinationstest erfolgen. Damit sind Bakterien wie Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae über einen Antigennachweis im Nativliquor nachzuweisen.

Liquorbefunde

Je nach Ursache der Meningitis unterscheiden sich die Liquorbefunde. Als Referenz bei gesunden Menschen erscheint die Flüssigkeit klar, die Zellzahl ist unter 5/µl, der Laktatwert beträgt 1,5 bis 2,1 mmol/l, die Gesamtproteinkonzentration 150 bis 400 mg/l und der Glucosegehalt liegt zwischen 2,7 bis 4,2 mmol/l (Liquor-Serum-Quotient > 0,5). Unterschiedliche Meningitiden sind mit folgenden Befunden assoziiert:

• bakterielle Meningitis: Flüssigkeit trüb bis eitrig, Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat deutlich erhöht (> 3,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (1.000 bis 6.000), massive Granulozytose (Neutrophilie)
• tuberkulöse Meningitis: Flüssigkeit klar - aber mit weiß-gelblichen, schleierartigen Gerinnseln (Spinngewebsgerinnsel), Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat erhöht (> 2,5 mmol/l), Zellzahl erhöht (30 bis 500), Lymphozytose, Monozytose, Granulozytose (buntes Bild)
• virale Meningitis: Flüssigkeit klar, Glucose normal, Protein normal (evtl. leicht erhöht), Laktat normal, Zellzahl erhöht (10 bis 500), Lymphozytose, evtl. Monozytose
• Meningitis bei Neuroborreliose: Flüssigkeit klar, Glucose norm…

Differenzialdiagnose

Es gilt, eine bakterielle Meningitis schnellstmöglich nachzuweisen beziehungsweise auszuschließen. Unmittelbar nach der körperlichen Untersuchung wird in der Regel mittels einer Hohlnadel Nervenwasser (Liquor) aus dem Wirbelkanal in Höhe des Beckenkamms entnommen (Lumbalpunktion). Bei Menschen mit bestimmten neurologischen Störungen wird zuvor mittels Computertomografie (CT) abgeklärt, ob eine Lumbalpunktion risikoarm möglich ist. Dabei erhärtet oft schon eine eitrig-trübe Färbung des Liquors den Verdacht auf eine bakterielle Meningitis. Für eine endgültige Diagnose und die Spezifizierung des verantwortlichen Erregers sind weiterführende Analysen des Liquors erforderlich. Im Zuge dessen werden verschiedene Laboruntersuchungen durchgeführt.

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Behandlung der Meningitis

Die Therapie richtet sich nach der Ursache. Eine bakterielle Meningitis ist lebensbedrohlich und muss kalkuliert antibiotisch behandelt werden. Je früher die Behandlung einsetzt, desto besser sind die Heilungsaussichten. Bei viraler Meningitis werden Fieber und Schmerzen symptomatisch behandelt. Bei Bedarf erhalten Erkrankte virushemmende Medikamente.

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