Ein Schlaganfall ist ein einschneidendes Ereignis, das oft mit einer plötzlichen Veränderung des Blutdrucks einhergeht. Hoher Blutdruck ist ein bekannter Risikofaktor für Schlaganfälle, doch die komplexe Beziehung zwischen Blutdruckmanagement und Schlaganfall erfordert ein differenziertes Verständnis. Dieser Artikel beleuchtet, warum es wichtig ist, den Blutdruck bei einem Schlaganfall im Auge zu behalten, und wie verschiedene Faktoren die Behandlung beeinflussen können.
Blutdruck und Schlaganfall: Eine komplexe Beziehung
Ein ischämischer Schlaganfall, die häufigste Form, ist oft mit einem akuten Anstieg des Blutdrucks verbunden. Es scheint paradox, dass eine Senkung des Blutdrucks als frühe therapeutische Maßnahme sinnvoll erscheint, da hoher Blutdruck ein Risikofaktor für Schlaganfälle ist. Klinische Studien haben jedoch gezeigt, dass eine frühzeitige Senkung des Blutdrucks nicht immer zu einem besseren Therapieerfolg führt.
Vorbestehende Hypertonie: Ein entscheidender Faktor
Frühere Studien haben oft nicht berücksichtigt, ob Patienten bereits vor ihrem Schlaganfall an Hypertonie litten. Diese Vorerkrankung kann jedoch einen erheblichen Einfluss auf den Erfolg einer frühen Blutdrucksenkung haben. Es ist auch wichtig zu untersuchen, ob eine frühzeitige Blutdrucksenkung das Risiko eines zweiten Schlaganfalls verringern kann.
Zielsetzung der Forschung
Die Autoren einer Studie untersuchten, ob das Therapieergebnis einer sofortigen Blutdrucksenkung bei einem akuten Schlaganfall davon abhängt, ob der Patient vor dem Ereignis Hypertoniker oder Normotoniker war. Neben dem Therapieergebnis nach 14 Tagen wurde auch die Rate der Zweitereignisse nach drei Monaten untersucht.
Methodik der Studie
Die Studie war eine Sekundäranalyse von Daten aus der chinesischen Multicenter-Studie China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke (CATIS). An CATIS nahmen 4.071 Patienten mit einem akuten ischämischen Schlaganfall teil, der von einem erhöhten systolischen Blutdruck begleitet wurde. Die Daten wurden von August 2009 bis Mai 2013 erhoben.
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Studiendesign von CATIS
Die Teilnehmer wurden in eine Interventionsgruppe und eine Kontrollgruppe randomisiert. Die Interventionsgruppe erhielt Antihypertensiva mit dem Ziel, den systolischen Blutdruck innerhalb von 24 Stunden um 10-25% zu senken und innerhalb der nächsten 7 Tage systolische Blutdruckwerte <140 mmHg sowie diastolische Blutdruckwerte <90 mmHg zu erreichen. Bei der Kontrollgruppe wurden keine antihypertensiven Medikamente eingesetzt bzw. eine zuvor bestehende antihypertensive Therapie vorerst ausgesetzt.
Endpunkte der Studie
Die primären Endpunkte der Ursprungsstudie waren Tod, eine hochgradige Behinderung nach 14 Tagen oder die Entlassung aus dem Krankenhaus. Die Sekundäranalyse befasste sich hingegen mit der Rate an erneuten Schlaganfällen innerhalb von drei Monaten nach dem Erstereignis in Abhängigkeit davon, ob eine frühe antihypertensive Therapie durchgeführt worden war oder nicht. Dabei untersuchten die Forscher gezielt, welche Effekte die frühe antihypertensive Therapie bei Patienten mit vorbestehender Hypertonie und bei Normotonikern hatte.
Ergebnisse der Studie
Die ursprüngliche Studie konnte keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich des Therapieergebnisses bei der Interventionsgruppe mit frühzeitiger antihypertensiver Therapie und der Kontrollgruppe ohne blutdrucksenkende Maßnahmen feststellen. Dabei spielte es keine Rolle, ob die Patienten bereits vor dem Schlaganfall unter einer Hypertonie litten oder Normotoniker waren.
Frühe Blutdrucksenkung verringert Reinfarkte
Rund 80% der Studienteilnehmer hatten bereits vor ihrem ersten Schlaganfall einen zu hohen Blutdruck. In der Sekundäranalyse zeigte sich, dass die frühe antihypertensive Therapie bei Patienten mit vorbestehender Hypertonie das Risiko eines zweiten Schlaganfalls innerhalb von drei Monaten nach dem Erstereignis im Vergleich zur Kontrollgruppe um 56% senkte.
Umgekehrte Verhältnisse bei Normotonikern
Bei Patienten, die vor ihrem ersten Schlaganfall einen normalen Blutdruck hatten, traten in der Interventionsgruppe mehr Reinfarkte auf als in der Kontrollgruppe. Aufgrund der relativ geringen Zahl der Normotoniker in der Studie sind diese Werte jedoch nicht signifikant.
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Fazit der Studie
Weder eine vorbestehende Hypertonie noch eine frühzeitige antihypertensive Therapie haben den Daten von CATIS und anderer großangelegter Studien zufolge Einfluss auf das Sterberisiko oder das Risiko hochgradiger Behinderungen bei Patienten innerhalb von 14 Tagen nach einem ischämischen Schlaganfall.
Bluthochdruck: Ein "leiser Killer" mit Auswirkungen auf das Gehirn
Bluthochdruck ist ein weit verbreitetes Problem, von dem in Deutschland über 20 Millionen Menschen betroffen sind. Viele wissen jedoch nichts von ihrem Zustand. Unbehandelter Bluthochdruck kann langfristig zu Herzerkrankungen, Schlaganfall, Herzinfarkt oder Nierenversagen führen. Studien zeigen auch, dass unbehandelter Bluthochdruck das Risiko für Demenz erhöhen kann.
Die Bedeutung der Blutdruckmessung
Bluthochdruck wird oft als "leiser Killer" bezeichnet, da er lange Zeit unbemerkt bleiben kann. Symptome wie Schwindel, Ohrensausen oder Kopfschmerzen müssen nicht auftreten. Daher ist es wichtig, den Blutdruck frühzeitig und regelmäßig zu messen.
Blutdruckkontrolle zum Schutz des Gehirns
Ein normaler Blutdruck schützt das Gehirn vor einem Schlaganfall. Erhöhte Werte sollten konsequent unter 140/90 mmHg gesenkt werden, idealerweise auf Werte zwischen 120-130 mmHg (systolisch). Aktuelle Studien deuten darauf hin, dass eine Blutdrucksenkung auch das Demenzrisiko positiv beeinflussen kann. Chronisch hoher Blutdruck kann zu strukturellen Veränderungen und einer Volumenreduktion im Gehirn führen, insbesondere in Regionen, die für die kognitive Leistung verantwortlich sind.
Blutdrucksenkung und Demenzrisiko
Eine Auswertung von fünf Studien ergab, dass bereits das medikamentöse Absenken des Blutdrucks um 10 mmHg systolisch und 4 mmHg diastolisch das Demenzrisiko um über zehn Prozent verringern kann. Je ausgeprägter die Blutdrucksenkung war, desto mehr wurde das Risiko einer Demenz vermindert.
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Die Rolle eines gesunden Lebensstils
Erhöhte Blutdruckwerte lassen sich durch einen gesunden Lebensstil senken, vor allem durch Ausdauerbewegung, Abbau von Übergewicht und die konsequente Einnahme blutdrucksenkender Medikamente.
Zielwerte für den Blutdruck
Als optimale Blutdruckzielwerte gelten aktuell für jüngere Patienten bis zum Alter von 65 Jahren weniger als 130 mmHg systolisch, sofern sie es vertragen. Patienten über 65 sollten auf systolische Werte unter 140 mmHg kommen, um Nebenwirkungen zu vermeiden. Die genannten Werte gelten auch für Patienten mit Nebenerkrankungen wie Diabetes, koronare Herzkrankheit (KHK) und nach einem Schlaganfall.
Bewegung und Blutdruck
Regelmäßiges Ausdauertraining kann den Bluthochdruck sowie die Wahrscheinlichkeit, weitere Risikofaktoren für Herzkrankheiten zu entwickeln, senken. Die Herzstiftung empfiehlt Bluthochdruckpatienten, sich mindestens dreimal pro Woche für 30 bis 45 Minuten bei moderater Intensität zu bewegen.
Krafttraining und Blutdruck
Ein moderates, dynamisches Kräftigungstraining hat einen positiven Effekt, wenn es richtig durchgeführt wird. Ratsam sind Kräftigungsübungen mit niedrigerer Belastung und hoher Wiederholungsrate. Pressatmung sollte beim Training unbedingt vermieden werden. Auch ein isometrisches Krafttraining hat laut aktuellen Studien einen großen Effekt auf den Blutdruck.
Ärztliche Beratung ist wichtig
Grundsätzlich sollten sich Patienten von ihrem Arzt oder ihrer Ärztin individuell beraten lassen, welches Training für sie das richtige ist. Prinzipiell ungeeignet ist ein Maximalkrafttraining wie das klassische Gewichtheben. Auch bei Sportspielen mit hoher Belastung wie Squash ist Vorsicht geboten und eine ärztliche Rücksprache erforderlich.
Schlaganfall erkennen und handeln
Ein Schlaganfall erfordert schnelles Handeln. Jedes Jahr erleiden in Deutschland rund 270.000 Menschen einen Schlaganfall. Es ist wichtig, die Anzeichen eines Schlaganfalls zu kennen und sofort zu handeln.
Symptome eines Schlaganfalls
Typische Symptome sind plötzliche Lähmungen, Sprachstörungen und Sehstörungen. Es gibt aber auch andere Symptome, die auf einen Schlaganfall hindeuten können.
Der FAST-Test
Der FAST-Test (Face, Arms, Speech, Time) kann helfen, einen Schlaganfall zu erkennen:
- Face (Gesicht): Bitten Sie den Betroffenen zu lächeln. Ist das Gesicht dabei einseitig verzogen?
- Arms (Arme): Bitten Sie den Betroffenen die Augen zu schließen, beide Arme gleichzeitig in die Waagerechte zu heben und die Handflächen nach oben zu drehen und die Position zu halten.
- Speech (Sprache): Lassen Sie die Person einen einfachen Satz nachsprechen. Ist sie dazu nicht in der Lage oder klingt die Stimme verwaschen? Versteht die Person die Aufforderung nicht?
- Time (Zeit): Wenn eines oder sogar mehrere dieser Symptome auftreten, zählt jede Minute. Rufen Sie sofort unter 112 den Notarzt.
Ursachenforschung nach einem Schlaganfall
Auch wenn sich die Symptome schnell zurückbilden, muss nach jedem Schlaganfall intensiv nach der Ursache gesucht werden. Wird der Auslöser nicht gefunden und behandelt, droht ein erneuter Schlaganfall.
Formen von Schlaganfällen
Es gibt im Prinzip zwei Formen von Schlaganfällen:
- Ischämischer Schlaganfall: 80 Prozent der Schlaganfälle sind ischämische Schlaganfälle mit einer Arterienverstopfung und mangelnder Durchblutung des Gehirns.
- Hirnblutung: Eine Blutung in das Hirn tritt durch einen Einriss in der Gefäßwand auf.
Behandlung von Schlaganfällen
Bei einem Hirninfarkt muss die Durchblutung des betroffenen Gehirnbereichs so schnell wie möglich wiederhergestellt werden. Eine Methode ist die Thrombolyse, bei der ein das Gerinnsel auflösendes Medikament verabreicht wird. Eine weitere Methode ist die Thrombektomie, bei der ein Katheter eingeführt und das Blutgerinnsel entfernt wird.
Bei einer Hirnblutung muss die Blutung zum Stillstand gebracht werden und Schädigungen durch austretendes Blut vermieden werden. In seltenen Fällen kann es erforderlich werden, Teile des Schädelknochens zu entfernen, um den Druck auf das Gehirn zu reduzieren.
Nachbehandlung nach einem Schlaganfall
Nach einem Schlaganfall ist eine langfristige Nachbehandlung wichtig. Um Langzeitschäden so gering wie möglich zu halten, sollte möglichst schon in den ersten Tagen in der Klinik mit Reha-Maßnahmen begonnen werden.
Risikofaktoren für Schlaganfälle
Es gibt verschiedene Risikofaktoren, die einen Schlaganfall begünstigen können:
- Rauchen
- Alkohol
- Stress
- Ungesunde Ernährung
- Zu wenig Bewegung
- Bluthochdruck
- Erhöhte Cholesterinwerte
- Diabetes mellitus
- Alter
- Geschlecht (Frauen sind häufiger betroffen)
- Vererbbare Risikofaktoren
Stress und Schlaganfallrisiko
Dauerhafter Stress kann der Gesundheit schaden und das Schlaganfallrisiko erhöhen.
Vorbeugung von Schlaganfällen
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, einem Schlaganfall vorzubeugen:
- Regelmäßige Kontrolle und Einstellung des Blutdrucks
- Senkung erhöhter Cholesterinwerte
- Behandlung von Diabetes mellitus
- Verzicht auf Rauchen
- Gesunde Ernährung
- Regelmäßige Bewegung
- Vermeidung von Übergewicht
- Stressreduktion
Schlaganfallrisiko nach Operationen
Nach Herzoperationen besteht ein erhöhtes Schlaganfallrisiko, insbesondere bei älteren Menschen, die bereits vor der OP einen Schlaganfall erlitten haben.
Blutdruckmanagement in der Akutphase des Schlaganfalls
In der Akutphase des ischämischen Schlaganfalls sollten hypertensive Werte nur im Falle einer kritischen Erhöhung behandelt werden (systolische Werte >220mmHg). Unter Thrombolyse werden zur Vermeidung einer thrombolyseassoziierten intrazerebralen Blutung als Obergrenze aktuell Werte von systolisch 185mmHg empfohlen.
Ursachenklärung und Gefäßstatus
Die Schlaganfallursache sollte soweit wie möglich rasch geklärt und der Gefäßstatus des Patienten untersucht werden, um eine möglichst differenzierte Blutdrucktherapie zu ermöglichen.
Intrazerebrale Blutung
Bei einer intrazerebralen Blutung sollte in der Akutphase ein Blutdruckzielwert von systolisch 140-150mmHg angestrebt werden. Es gibt aktuell keine sicheren Hinweise auf den Vorteil einer noch aggressiveren Blutdrucksenkung.
Ischämischer Schlaganfall und Hypertonie
Die Assoziation der Hypertonie mit dem ischämischen Schlaganfall ist mannigfaltig, so wie es unterschiedlichste Ursachen für den ischämischen Schlaganfall gibt. Wichtige Ursachen des Schlaganfalls sind kardiale Erkrankungen und die Arteriosklerose der großen hirnversorgenden Arterien.
Blutdruckeinstellung in der Akutbehandlung
Der Blutdrucküberwachung und -einstellung kommt auch in der Akutbehandlung eine wichtige Rolle zu. Hierbei ist eine differenzierte Betrachtung der jeweiligen Schlaganfallursache vonnöten.
Kardioembolischer Schlaganfall
Der kardioembolische Schlaganfall ist oftmals mit einem akuten thrombembolischen Verschluss eines größeren arteriellen Gefäßes im Bereich der Hirnbasisarterien vergesellschaftet. Zur Aufrechterhaltung der zerebralen Durchblutung distal des Gefäßverschlusses sollte der Blutdruck höher gehalten werden und erhöhte Blutdruckwerte sollten toleriert werden. Eine rasche Blutdrucksenkung gilt es in diesem Stadium zu vermeiden.
Thrombolyse und Blutdrucksenkung
Im Falle einer erfolgreichen Rekanalisation des Gefäßes, z.B. durch eine Thrombolyse oder mechanische, interventionelle Thrombektomie, kann eine Blutdrucksenkung nach Wiedereröffnung des Gefäßes und Wiederherstellung der Reperfusion prinzipiell erfolgen. Hier gilt es zu vermeiden, dass es aufgrund zu hoher Blutdruckwerte zu einem Reperfusionsschaden oder - insbesondere nach einer systemischen Thrombolyse - zu einer intrazerebralen Blutung im Bereich des ischämischen Areals kommt. Unter einer Thrombolyse wird als Obergrenze aktuell ein Wert von systolisch 185mmHg empfohlen.
Makroangiopathische Schlaganfälle
Auch bei den durch Arteriosklerose bedingten makroangiopathischen Schlaganfällen sollte eine differenzierte Blutdruckeinstellung in der Akutphase erfolgen. Insbesondere bei hämodynamisch relevanten Stenosen kann es unter spontanen oder auch iatrogen-medikamentösen Blutdrucksenkungen zu relevanten Schwankungen der Perfusion und damit einhergehend zu einer klinischen Verschlechterung kommen. In diesen Fällen ist das Blutdruckmanagement von entscheidender Bedeutung und übermäßige Blutdrucksenkungen sollten gerade bei Patienten mit einer bekannten Hypertonie vermieden werden.
Mikroangiopathische Infarkte
Schließlich spielt die Blutdrucktherapie auch bei akuten mikroangiopathischen Infarkten, die oftmals bei Patienten mit einer Hypertonie vorgefunden werden, eine wichtige Rolle. Eine zu aggressive Blutdrucksenkung sollte vermieden werden, da es dadurch zu blutdruckabhängigen klinischen Verschlechterungen kommen kann. Abgesehen von hypertensiven Krisen sollten erhöhte Blutdruckwerte bei diesen Patienten in der Akutphase toleriert werden. Bei stabilem klinischem Verlauf kann in der Regel nach einigen Tagen eine vorsichtige Blutdrucksenkung erfolgen.
Zusammenfassung zur Blutdrucksenkung in der Akutphase
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass eine zu aggressive Blutdrucksenkung von mehr als 20 % bei akutem Schlaganfall, von dem oftmals Patienten mit einer Hypertonie betroffen sind, vermieden werden sollte. Als Richtwerte für die Blutdruckeinstellung in den ersten Tagen nach einem Schlaganfall können für Patienten mit bzw. ohne Hypertonie 180mmHg bzw. 160mmHg systolisch genommen werden.
Medikamentöse Behandlung
Beim Vorliegen einer akuten Blutdruckkrise oder einer bestehenden schlaganfallassoziierten Schluckstörung kann die Blutdruckeinstellung mit i.v. Antihypertensiva erfolgen, ansonsten mittels einer peroralen Medikation, welche bei Bedarf auch über eine nasogastrale Sonde appliziert werden kann. Insgesamt sollte die akute Blutdruckbehandlung im weiteren Verlauf in eine anhaltende sekundärpräventive Blutdrucktherapie übergehen.
Langfristige Blutdrucktherapie
Hierbei sollten die Blutdruckwerte an sich, insbesondere der systolische Blutdruck, berücksichtigt werden, aber auch die Blutdruckvariabilität scheint eine wichtige prognostische Rolle für den Schlaganfall zu spielen. Prinzipiell können alle verfügbaren Antihypertensiva zum Einsatz kommen, einige Studien liefern jedoch Hinweise auf einen möglichen Vorteil von Angiotensin-Rezeptorblockern und Kalziumantagonisten. Ergänzend können zudem, falls keine Kontraindikationen bestehen, Thiaziddiuretika zum Einsatz kommen. Der Zielbereich für die Blutdrucktherapie liegt allgemein etwa bei 120-140mmHg systolisch bzw. 70-90mmHg diastolisch, wobei stets eine individuelle Beurteilung vorgenommen werden sollte.
Intrazerebrale Blutung und Blutdrucksenkung
Bei einer hypertensiven Blutung finden sich in der Akutphase oft deutlich erhöhte Blutdruckwerte; der Senkung des Blutdrucks kommt - mit dem Ziel der Vermeidung bzw. der Reduktion der Hämatomexpansion - eine wichtige therapeutische Rolle zu. Die betroffenen Patienten sollten daher zum Monitoring des Blutdrucks auf einer Stroke Unit bzw. einer Intensivstation behandelt werden. Dabei gilt es insbesondere Blutdruckspitzen zu vermeiden.
ESPRIT-Studie: Intensivere Blutdrucksenkung nach Schlaganfall?
Die ESPRIT-Studie untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit einer intensiven Blutdrucksenkung (Zielwert unter 120 mmHg) mit der Standardbehandlung (Zielwert unter 140 mmHg) bei Menschen mit hohem kardiovaskulärem Risiko, darunter Personen mit Diabetes mellitus, mit früherem Schlaganfall oder mit anderen kardiovaskulären Risikofaktoren.
Ergebnisse der ESPRIT-Studie
Die Studie zeigte, dass eine intensivere Blutdrucksenkung auf Werte unter 120 mmHg bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko, darunter auch Menschen, die einen Schlagfall erlitten hatten, das Risiko für das Eintreten der im primären kombinierten Endpunkt erfassten Ereignisse um 12% reduzierte.
Auswirkungen auf die Schlaganfallnachsorge
Dieses Studienergebnis könnte die derzeit gängige Praxis der Nachsorge von Schlaganfallpatienten nachhaltig ändern und dafür sorgen, dass eine ambitioniertere Blutdrucksenkung als bisher angestrebt wird.
Blutdruckverlauf und Schlaganfallrisiko
Eine niederländische Studie verfolgte den Verlauf der Blutdruckwerte bei Tausenden Menschen über einen Zeitraum von mehr als 20 Jahren. Die Studie zeigte, dass der Verlauf des Blutdrucks Rückschlüsse nicht nur über das künftige Risiko für Schlaganfälle zulässt, sondern auch für andere Probleme wie etwa Herzinfarkte.
Typische Verläufe der Blutdruckwerte
Die Studie fand vier typische Verläufe der Blutdruckwerte:
- Ein Großteil der Probanden hatte zu Beginn der Messungen einen systolischen, unauffälligen Wert von etwa 120, der jedoch bis zum Alter von 95 auf rund 160 anstieg.
- Eine zweite Gruppe hatte anfangs ebenfalls normale Werte, die jedoch stärker - bis um 200 - anstiegen.
- Der dritte Teil hatte mäßig erhöhte, obere Werte um 140, die jedoch stabil blieben.
- Die letzte Gruppe hatte anfangs hohe Werte um 160, die ab dem Alter von 65 Jahren sanken.
Schlaganfallrisiko in Abhängigkeit vom Blutdruckverlauf
Sehr stark gefährdet, einen Schlaganfall zu erleiden oder zu sterben, waren die Menschen aus der zweiten, dritten und vierten Gruppe. Am günstigsten war das Risikoprofil bei den Menschen in der ersten Gruppe - also mit anfangs niedrigen Werten, die dann allmählich stiegen.
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