Kryptogen-embolischer Hirninfarkt: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Weltweit werden jährlich Millionen Menschen mit einem Schlaganfall behandelt. Der ischämische Schlaganfall ist dabei eine der häufigsten Todesursachen und Ursachen für bleibende Behinderungen. Ein Teil dieser ischämischen Schlaganfälle wird als kryptogen-embolisch klassifiziert, was bedeutet, dass die Ursache der Embolie, die den Schlaganfall verursacht hat, unklar bleibt. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnostik und Behandlungsmöglichkeiten des kryptogen-embolischen Hirninfarkts.

Was ist ein kryptogen-embolischer Hirninfarkt?

Ein ischämischer Apoplex, auch als ischämischer Insult oder Hirninfarkt bekannt, macht etwa 80-85 % aller Schlaganfälle aus. Bei einem kryptogenen Apoplex wird angenommen, dass er durch embolische Ereignisse verursacht wird, deren Quelle jedoch nicht identifiziert werden kann. Dies bedeutet, dass ein Blutgerinnsel (Embolus) ein Blutgefäß im Gehirn blockiert und so zu einer Unterbrechung der Blutversorgung führt. Im Gegensatz zu anderen Schlaganfallarten kann die genaue Ursache dieser Embolie jedoch nicht festgestellt werden.

Bei etwa 20 bis 30 Prozent der Hirninfarkte bleibt die Ursache im Dunkeln. Solche Schlaganfälle verlaufen in der Regel weniger schwer und hinterlassen weniger bleibende Schäden als solche, bei denen die Ursache schnell geklärt werden kann. „Insgesamt haben kryptogene Schlaganfälle eine bessere Prognose als Schlaganfälle mit bekannter Ursache“, betont Prof. Dr. Thomas Meinertz vom Wissenschaftlichen Beirat der Deutschen Herzstiftung.

Ursachen

Die Pathogenese des ischämischen Apoplex ist komplex und multifaktoriell. Atherosklerose, Thrombosen und kardiale Embolien sind die häufigsten Ursachen. Mögliche Ursachen für einen kryptogenen Apoplex sind:

• Okkultes paroxysmales Vorhofflimmern: Vorhofflimmern, das nur gelegentlich auftritt und daher schwer zu diagnostizieren ist.
• Paradoxe Embolien: Blutgerinnsel, die aus dem venösen System stammen und durch ein offenes Foramen ovale (PFO) in den arteriellen Kreislauf gelangen.
• Hyperkoagulabilität: Eine erhöhte Neigung des Blutes zur Gerinnung.

Je nach Lebensalter kommen unterschiedliche Ursachen für einen kryptogenen Schlaganfall in Betracht. Bei jüngeren Patienten im Alter zwischen 16 und 30 Jahren stecken nicht selten angeborene Herzfehler dahinter - insbesondere das offene oder persistierende Foramen ovale, kurz PFO. Bei diesem Herzfehler ist die Scheidewand zwischen dem rechten und dem linken Vorhof nicht richtig verschlossen. Das begünstigt die Bildung von Blutgerinnseln, die ins Gehirn gelangen und dort einen Schlaganfall auslösen können. „Etwa die Hälfte der Patienten mit der Diagnose ,kryptogener Schlaganfall‘, die jünger als 60 Jahre sind, haben ein PFO“, so Meinertz. Im Alter zwischen 31 und 60 Jahren spielen erworbene Herzkrankheiten als Ursache des kryptogenen Schlaganfalls eine größere Rolle.

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Bei älteren Schlaganfallpatienten über 60 Jahren ist Vorhofflimmern eine häufige Ursache des kryptogenen Schlaganfalls. Tritt die Herzrhythmusstörung nur anfallsweise auf, ist sie jedoch schwer zu diagnostizieren und wird dann oft nicht als Ursache erkannt. „Bei älteren Patienten mit einem Schlaganfall vermeintlich unbekannter Ursache sollte immer systematisch nach Anfällen von Vorhofflimmern gesucht werden“, so Meinertz. Der Nachweis sei allerdings häufig nur mit aufwändiger Diagnostik möglich wie mit wiederholten Langzeit-EKGs oder dem Einsatz von „Event-Rekordern“, die eine kontinuierliche Beobachtung der Herzfrequenz ermöglichen. Bei Vorhofflimmern können sich leicht Blutgerinnsel in den Herz-Vorhöfen bilden. Gelangen diese ins Gehirn und verstopfen dort eine Arterie, kommt es zum Schlaganfall.

Risikofaktoren

Es gibt verschiedene Risikofaktoren, die das Auftreten eines Schlaganfalls allgemein begünstigen können, darunter:

• Alter: Das Schlaganfallrisiko steigt mit zunehmendem Alter (nach dem 55. Lebensjahr).
• Geschlecht: Männer sind häufiger betroffen als Frauen (bis zum etwa 75. Lebensjahr).
• Blutgruppe: Blutgruppe A geht mit einem erhöhten Risiko einher.
• Ernährung: Hoher Kochsalzkonsum, erhöhte Cholesterinwerte durch erhöhte Zufuhr gesättigter Fettsäuren, hohe Zufuhr stark zuckerhaltiger Lebensmittel und geringer Verzehr von Vollkornprodukten erhöhen das Risiko.
• Lebensstil: Langes Sitzen und lange Schlafdauer (9-10 Stunden) können das Risiko erhöhen.
• Andere Faktoren: Frühe Menarche, Depressionen, Herzrhythmusstörungen, angeborene Herzfehler, Infektionen im Kindesalter, Stress-Kardiomyopathie, Subarachnoidalblutung, zerebrale Amyloidangiopathie, hohe LDL-Cholesterin-Werte, Hypertriglyzeridämie, Einnahme oraler Kontrazeptiva und Gefäßwanddissektion können ebenfalls eine Rolle spielen.

Kokain und Amphetamine/Methamphetamin ("Crystal Meth") sind eine häufige Ursache von Schlaganfällen. Besonders in der Altersgruppe der 18- bis 44-Jährigen wird jeder siebte Schlaganfall durch Drogenkonsum ausgelöst. Amphetamine und Kokain können den Blutdruck schlagartig erhöhen. Bei Kokain kann es auch zu einem Gefäßkrampf kommen, bei Amphetaminen kommt es zu Hirnblutungen. Eine US-Studie hat ergeben, dass Amphetamin-Konsumenten ein 5-fach erhöhtes Risiko für eine Hirnblutung haben, den sogenannten hämorrhagischen Schlaganfall. Die andere Form ist der ischämische Schlaganfall, ausgelöst durch eine plötzliche Durchblutungsstörung im Gehirn. Als Folge sterben innerhalb weniger Minuten Hirnzellen ab.

Symptome

Herzpatienten sollten die Symptome und auch mögliche Vorboten eines Schlaganfalls kennen. Oft treten einzelne Symptome bereits Tage oder Wochen vorher auf, verschwinden aber nach wenigen Minuten wieder. Bei diesen Symptomen sollten Sie sofort die Notrufnummer 112 wählen:

• Plötzlich auftretende Schwäche oder Taubheit einer Körperseite
• Sprachschwierigkeiten
• Sehstörungen
• Schwindel
• Starke Kopfschmerzen

Anzeichen eines Schlaganfalls sind vor allem plötzlich auftretende neurologische Krankheitszeichen wie Seh- oder Sprachstörungen, Lähmungen oder Gefühlsstörungen im Gesicht oder an den Armen und Beinen. Oft ist nur eine Körperhälfte betroffen.

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• F wie „Face“ (Gesicht): Ist das Gesicht verzogen, hängt ein Mundwinkel herunter?
• A wie „Arms“ (Arme): Beide Arme sollen nach vorn ausgestreckt mit den Handflächen nach oben gleichzeitig angehoben und waagerecht gehalten werden.
• S wie „Speech“ (Sprache): Die Aussprache eines einfachen Satzes ist lallend oder verwaschen, Silben werden verwechselt, der Betroffene muss nach Wörtern suchen oder es werden falsche Buchstaben gesprochen.
• T wie „Time“ (Zeit): Tritt auch nur eines der beschriebenen Anzeichen akut auf − keine Zeit verlieren und sofort die 112 anrufen! Denn „Time ist Brain“.

Auch, wenn derartige Anzeichen nur kurzzeitig auftreten, könnten sie Zeichen einer Mangeldurchblutung sein und müssen ernst genommen werden. Sie können einen Schlaganfall ankündigen. Mediziner sprechen von einer Transitorisch Ischämischen Attacke (TIA). Eine medizinische Abklärung ist auch dann dringend erforderlich, wenn die Symptome zwischenzeitlich abklingen, denn TIAs sind oft Vorboten eines schweren Schlaganfalls.

Diagnose

Die Diagnose eines kryptogen-embolischen Hirninfarkts erfordert eine umfassende Untersuchung, um andere mögliche Ursachen auszuschließen. Dazu gehören:

1. Klinische Untersuchung: Beurteilung der neurologischen Symptome und Risikofaktoren.
2. Bildgebung des Gehirns: Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT), um den Schlaganfall zu bestätigen und andere Ursachen wie Blutungen oder Tumore auszuschließen.
3. Gefäßuntersuchung: Ultraschall oder Angiographie, um Verengungen oder Verschlüsse der Blutgefäße im Gehirn oder Hals zu identifizieren.
4. Herzuntersuchung: Elektrokardiogramm (EKG), Echokardiographie und Langzeit-EKG, um Herzrhythmusstörungen oder andere Herzerkrankungen zu erkennen.
5. Blutuntersuchungen: Überprüfung der Blutgerinnung und anderer Risikofaktoren.

Um Patientinnen und Patienten optimal zu versorgen, gibt es in unserem Zentrum eine enge Zusammenarbeit zwischen den Kliniken für Kardiologie, Neurologie, Hämatologie und Onkologie sowie dem Gefäßzentrum des Marienkrankenhauses. Das Kompetenzzentrum hat es sich zur Aufgabe gemacht, neurologische Störungen, die mit Herz-Kreislauferkrankungen in Zusammenhang stehen, sorgfältig zu analysieren und effektive Therapien für Patientinnen und Patienten zu erarbeiten. Dazu gehört der Verschluss von Defekten in der Herzscheidewand (Septumverschluss, Vorhofohrverschluss) ebenso wie Gefäßeingriffe, um die Durchblutung zu verbessern.

Findet sich für einen Schlaganfall keine andere Ursache, kann mittels einer transösophagealen Echokardiografie mit Kontrastmittel festgestellt werden, ob ein PFO vorliegt. In solchen Fällen empfehlen wir einen interventionellen Verschluss des PFO mittels eines kleinen „Schirmchens“ via Herzkatheter. Nachdem das PFO vorsichtig unter Schluckechokontrolle und Röntgenkontrolle sondiert wurde, wird ein Schirmchen zunächst auf der linken Vorhofseite entfaltet und an das PFO herangezogen. Im zweiten Schritt wird das Gegenschirmchen auf der rechten Vorhofseite des Defekts entfaltet und damit der Defekt geschlossen (Sandwich-Technik). Nach erfolgtem Eingriff kann die Patientin oder der Patient in der Regel nach kurzer Nachbehandlungszeit wieder entlassen werden. In den Folgemonaten ist eine Therapie mit blutverdünnenden Medikamenten notwendig. Danach empfehlen wir im Intervall von sechs Monaten eine ambulante Kontroll-Untersuchung, um die korrekte Lage des „Schirmchens“ zu kontrollieren.

Auch bei einem klassischen Vorhofseptum-Defekt, abgekürzt ASD, kann ein Loch in der Vorhofscheidewand (Trennwand zwischen dem linken und dem rechten Vorhof des Herzens) neben einem erhöhten Risiko für Schlaganfälle sogar zu einer Herzschwäche führen. Es handelt sich um einen der häufigsten angeborenen Herzfehler. Etwa ein Drittel aller ASD werden aber erst im Erwachsenenalter entdeckt. Ob ein ASD relevant ist, wird mittels Herzultraschall- und Rechtsherzkatheter-Untersuchung bestimmt. Grundsätzlich ist ein ASD-Verschluss immer sinnvoll, wenn Blut in größerer Menge durch das Loch in der Herzscheidewand fließt (Shunt). Als Behandlungsverfahren kann entweder ein chirurgischer Verschluss mit einer Patchplastik oder aber ein interventioneller Verschluss mit einem selbstexpandierenden Schirmchen (Okkluder) durchgeführt werden. Die Intervention wird mittels Schluckultraschall-Bildgebung überwacht.

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Behandlung

Das Ziel der Hirninfarkt-Therapie besteht darin, eine schnelle Intervention und ein optimales neurologisches Outcome sicherzustellen. Da es beim ischämischen Schlaganfall, oft auch als Hirninfarkt bezeichnet, durch den Verschluss oder die Verengung eines hirnversorgenden Blutgefäßes zur Minderversorgung eines Hirnareals mit Sauerstoff und lebenswichtigen Nährstoffen kommt, ist vordringliches Ziel der Behandlung die schnelle Wiederherstellung der Blutzirkulation.

Die Behandlung eines kryptogen-embolischen Hirninfarkts konzentriert sich auf die Vorbeugung weiterer Schlaganfälle. Zu den gängigen Behandlungsstrategien gehören:

• Thrombozytenaggregationshemmer: Medikamente wie Aspirin oder Clopidogrel, die die Verklumpung von Blutplättchen verhindern.
• Antikoagulantien: Medikamente wie Warfarin oder direkte orale Antikoagulantien (DOAKs), die die Blutgerinnung hemmen.
• Behandlung von Risikofaktoren: Kontrolle von Bluthochdruck, Cholesterin und Diabetes.
• Interventioneller Verschluss eines PFO: Wenn ein PFO als Ursache des Schlaganfalls identifiziert wird, kann ein interventioneller Verschluss mit einem Schirmchen in Erwägung gezogen werden.

Akuttherapie bei Verdacht auf Schlaganfall

Bei Auftreten von Schlaganfallsymptomen ist schnelles Handeln gefragt. Folgende Maßnahmen sind wichtig:

1. Notruf 112 wählen: Schildern Sie die Symptome und den Verdacht auf einen Schlaganfall.
2. Überwachung der Vitalfunktionen: Atmung, Puls und Blutdruck sollten überwacht werden.
3. Sauerstoffgabe: Bei großen neurologischen Defiziten kann eine Sauerstoffgabe von 2 - 4 Litern/min erwogen werden.
4. Temperaturkontrolle: Erhöhte Körpertemperaturen vergrößern das Infarktareal. Eine Temperatursenkung ab einer Körpertemperatur > 37,5 °C mit antipyretischen Pharmaka wird empfohlen.
5. Blutdruckmanagement: Zielwert < 180/100 mmHg für die ersten 24 Stunden. Anhaltend hohe Werte müssen vorsichtig gesenkt werden, da sich andernfalls die zerebrale Ischämie verstärkt. Hypotone Werte müssen vermieden und ggf. behandelt werden.

Weitere therapeutische Maßnahmen

• Thrombolyse: Bei bestimmten Patienten kann eine Thrombolyse (medikamentöse Auflösung des Blutgerinnsels) innerhalb eines bestimmten Zeitfensters nach Symptombeginn durchgeführt werden.
• Thrombektomie: Bei Verschluss größerer Gefäße (z. B. A. cerebri media) kann eine mechanische Thrombektomie (Entfernung des Blutgerinnsels mit einem Katheter) in Erwägung gezogen werden.

Prävention

Es gibt verschiedene Maßnahmen, die dazu beitragen können, das Risiko eines Schlaganfalls zu senken:

• Gesunde Ernährung: Reich an Obst, Gemüse und Vollkornprodukten, wenig gesättigte Fette und Salz.
• Regelmäßige Bewegung: Mindestens 150 Minuten moderate oder 75 Minuten intensive körperliche Aktivität pro Woche.
• Nichtrauchen: Rauchen erhöht das Schlaganfallrisiko erheblich.
• Mäßiger Alkoholkonsum: Übermäßiger Alkoholkonsum kann das Schlaganfallrisiko erhöhen. Studien zeigen, dass die genetischen Varianten, die den Alkoholkonsum verringerten, auch zu einer Reduktion des Blutdruck- und Schlaganfallrisikos führten.
• Kontrolle von Risikofaktoren: Bluthochdruck, Cholesterin und Diabetes sollten behandelt werden.
• Vermeidung von Drogen: Kokain und Amphetamine/Methamphetamin ("Crystal Meth") sind eine häufige Ursache von Schlaganfällen und sollten vermieden werden.

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