Epileptische Erkrankungen sind mit einer Prävalenz von 0,5 bis 1 % in der Gesamtbevölkerung und 33,3 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohnern pro Jahr keine Seltenheit. Im Fokus steht oft der Krampfanfall, doch die seelischen und psychosozialen Folgen der Epilepsie sind ein unterschätztes Problem. Die antiepileptische Behandlung hat zwar Fortschritte gemacht, doch die psychischen Begleiterkrankungen bleiben eine Herausforderung.
Psychische Symptome im zeitlichen Verlauf des Anfallsgeschehens
Je nach Zeitpunkt des Auftretens unterscheidet man psychische Symptome als Anfalls-Vorboten (Prodromi), die Aura (kurz vor Anfallsbeginn), Symptome als Hauptbestandteil des Anfalls (iktal), nach dem Anfall (postiktal) und im anfallsfreien Intervall (interiktal). Zudem gibt es Alternativ-Psychosen.
Psychosen bei Epilepsie
Eine Psychose ist eine Störung, bei der die Beeinträchtigung der psychischen Funktionen ein Ausmaß erreicht, dass Realitätsbezug, Einsicht und die Fähigkeit zu adäquatem Verhalten stark gestört sind. Man schätzt, dass etwa 4 bis 10 % aller Epilepsie-Patienten betroffen sind. Es dominieren oft positive Symptome wie Sinnestäuschungen und Wahnvorstellungen. Im Vergleich zu schizophrenen Psychosen kommt es seltener zu affektiver Verflachung oder Residual-Syndromen. Psychotische Zustände können in verschiedenen Phasen auftreten: vor, während, nach oder zwischen den Anfällen. Gewöhnlich sind es paranoide oder paranoid-halluzinatorische Symptome mit oder ohne Bewusstseinsstörungen.
Risikofaktoren sind lange Krankheitsdauer ohne Anfallsfreiheit, Kombination von Grand mal- und komplex-fokalen Anfällen, bestimmte ältere Antiepileptika sowie eine Psychose in der Vorgeschichte. Ein besonderes Problem ist die interiktale oder paradoxe Psychose, die in den anfallsfreien Zeiten auftritt. Oft liegt eine mehrjährige Epilepsie-Erkrankung vor, bis nach vielen Jahren eine solche Psychose ausbricht, meist mit optischen Halluzinationen. Bei Psychosen nach dem Anfall bilden sich eher maniforme Erscheinungsbilder mit euphorisch-ekstatischer Stimmungslage aus.
Ein interessantes Phänomen ist die Alternativ-Psychose, die auftreten kann, wenn epileptische Anfälle spontan oder durch erfolgreiche antiepileptische Behandlung zurückgehen oder verschwinden. Es scheint ein Entweder-Oder-Zustand zu existieren: Entweder Anfälle oder Psychose.
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Depressionen bei Epilepsie
Depressive Zustände scheinen bei Epilepsie-Patienten häufiger vorzukommen als bei anderen chronisch Kranken. Umgekehrt findet man bei depressiven Patienten auch eine Häufung von Epilepsien. Es wird vermutet, dass eine biologische Beziehung zwischen beiden Erkrankungen besteht. Die Häufigkeit depressiver Störungen hängt mit der Schwere der Epilepsie zusammen. Vor den Anfällen finden sich vor allem Dysphorie, Ängste und Reizbarkeit, seltener ausgeprägte depressive Stimmungstiefs. Während des Anfalls sind Gemütsbeeinträchtigungen am ehesten in Form einer Aura zu finden. Nach dem Anfall halten Depressionen in der Regel nur kurz an, können aber immer wieder auftreten. Am häufigsten sind die Verstimmungen zwischen den Anfällen, oft ohne Bezug zur Anfallsaktivität.
Das Beschwerdebild einer Epilepsie-Depression weicht oft von typischen Depressionen ab. Der Schwerpunkt liegt eher auf gedrückter Stimmung, Mattigkeit, Energielosigkeit, Antriebsarmut, Schlafstörungen, allgemeine und konkrete Ängste, teils euphorische, teils gereizte Verstimmungen sowie körperliche Beschwerden ohne organischen Befund. Die depressiven Zustände zwischen den Anfällen brechen frühestens zwei Jahre nach Ausbruch der Epilepsie aus und halten charakteristischerweise nur wenige Tage oder Stunden an. Es kann auch Übergänge zu psychotischen Zustandsbildern geben. Nicht zu unterschätzen sind depressive Verstimmungen als Folge antiepileptischer Behandlung. Für mehrere Antiepileptika sind depressiogene Effekte als unerwünschte Arzneimittelwirkung bekannt.
Angststörungen bei Epilepsie
Angststörungen nehmen generell zu, was auch Epilepsie-Patienten betrifft. Insbesondere ältere Epilepsie-Kranke leiden häufig unter Angststörungen. Auch hier unterteilt man in Angstsymptome vor, während, nach einem epileptischen Anfall und dazwischen. Angststörungen können auch im Rahmen der Kombination Epilepsie/Psychose auftreten. Angststörungen finden sich auch als Angst-Aura sowie Furcht als psychologisch verstehbare Reaktion um den Anfall herum. Angstzustände können Stunden bis Tage dem nächsten Anfall vorausgehen.
Die häufigsten Angst-Formen bei Epilepsie sind Panikattacken, Agoraphobie, Sozialphobie, Generalisierte Angststörung sowie posttraumatische Belastungsstörung.
Persönlichkeitsstörungen bei Epilepsie
Persönlichkeitsstörungen sind ein schwieriges Kapitel, auch im Rahmen der Epilepsien. Tatsächlich finden sich Persönlichkeitsstörungen bei Epilepsie gegenüber der Normalbevölkerung leicht erhöht. Das frühere Konzept der "epileptischen Wesensänderung" entspricht nicht mehr den heutigen Erkenntnissen. Trotzdem bleiben einige Symptome übrig, die diagnostisch und klassifikatorisch eingeordnet werden müssen.
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Pharmakogene und psychosoziale Veränderungen
Zwei Aspekte sind besonders hervorzuheben: 1. die pharmakogenen Veränderungen (durch Arzneimittel) und 2. die psychosoziale Reaktion der Betroffenen. In psychischer Hinsicht belastet vor allem eine Dämpfung mit Beeinträchtigung von Merkfähigkeit, Auffassungs- und Konzentrationsfähigkeit, seelischem und psychomotorischem Tempo sowie Denkvermögen. Die psycho-reaktiven Folgen gehen zumeist auf Zurücksetzung und Minderwertigkeitsgefühle zurück. Durch Anfälle sowie organisch und/oder medikamentös bedingte seelische und psychosoziale Konsequenzen nehmen die Betroffenen in der Familie und am Arbeitsplatz eine Außenseiter-Stellung ein. Viele Aktivitäten dürfen wegen der Eigen-Gefährdung durch Anfälle nicht mehr ausgeübt werden. Für manche Tätigkeiten sind Patienten zu verlangsamt. Das Fahren eines Kraftfahrzeuges bedarf einer besonderen Prüfung und Kontrolle. Freizeitaktivitäten wie Schwimmen, Radfahren, Rudern u. a. müssen ggf. aufgegeben oder können nur mit einer Kontrollperson ausgeführt werden.
Behandlung von Epilepsie
Anfälle im Rahmen einer Epilepsie lassen sich mit den heutigen medikamentösen Möglichkeiten in der Regel gut beherrschen. Es ist unerlässlich, vor allem auf die psychischen Belastungen zu achten, diese mit dem Patienten (und seinen Angehörigen) zu besprechen und alle therapeutischen Möglichkeiten auszuschöpfen.
Medikamentöse Behandlung
Epilepsie-Medikamente können Anfällen vorbeugen, wirken aber nicht bei allen Betroffenen. Wenn man über mehrere Jahre anfallsfrei ist, können die Medikamente unter Umständen abgesetzt werden. Ein epileptischer Anfall entsteht, wenn Nervenzellen im Gehirn überaktiv sind. Epilepsie-Medikamente (Antiepileptika) wirken, indem sie diese übermäßige Aktivität hemmen. Antiepileptika heilen zwar nicht die Ursachen der Epilepsie, können aber das Risiko für Anfälle senken. Die Medikamente gibt es als Tablette, Kapsel oder Saft. Manche können auch gespritzt, als Infusion oder als Zäpfchen angewendet werden. Antiepileptika können teils unangenehme Nebenwirkungen haben, werden in niedrigen Dosierungen aber oft gut vertragen. Daher ist es wichtig, bei jedem Menschen sorgfältig abzuwägen, ob eine Behandlung sinnvoll ist und welches Medikament in welcher Dosierung infrage kommt.
Ob ein bestimmter Wirkstoff helfen wird, lässt sich nicht vorhersagen. Manche Menschen haben schon mit dem ersten Mittel keine Anfälle mehr, bei anderen dauert es länger, bis sie die richtige Behandlung gefunden haben. Wenn man zum ersten Mal einen Anfall hatte, sind häufig nicht gleich Antiepileptika sinnvoll. Es muss abgewogen werden, wie wahrscheinlich ein weiterer Anfall ist, um welche Form der Epilepsie es sich handelt, wie sich die Anfälle äußern, wie sehr sie die Lebensqualität beeinträchtigen und welche möglichen Nebenwirkungen Antiepileptika haben. Zur Behandlung einer Epilepsie sind über 20 verschiedene Wirkstoffe zugelassen, darunter Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, Levetiracetam, Pregabalin und Valproinsäure.
Die Wahl des Mittels hängt von der Epilepsieform ab, aber auch von der Wirksamkeit, möglichen Nebenwirkungen, Lebensumständen und persönlichen Bedürfnissen. In der Regel beginnt die Behandlung mit einem einzelnen Wirkstoff in einer niedrigen Dosierung. Reicht dies nicht, wird meist zunächst die Dosis gesteigert. Hilft auch das nicht ausreichend oder treten dabei starke Nebenwirkungen auf, wird ein anderer Wirkstoff eingesetzt. Häufig müssen mehrere Medikamente ausprobiert werden, um ein wirksames zu finden. Ziel der medikamentösen Behandlung ist es, Anfälle zu verhindern. Ist dies nicht möglich, wird versucht, zumindest ihre Zahl zu verringern. Medikamente helfen vielen Menschen mit Epilepsie, Anfälle dauerhaft zu vermeiden. Etwa 5 von 10 Personen werden schon mit dem ersten Medikament anfallsfrei oder haben seltener Anfälle. Insgesamt treten bei etwa 7 von 10 Menschen mit Epilepsie keine Anfälle mehr auf, wenn sie Medikamente einnehmen.
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Es ist hilfreich, einen sogenannten Anfallskalender zu führen, in dem man dokumentiert, welche Medikamente man wann einnimmt, wann Anfälle auftreten und wie sie sich äußern. Dies kann es Ärztinnen und Ärzten erleichtern, den Krankheitsverlauf zu beurteilen. Wer mehrere Jahre anfallsfrei war, möchte die Medikamente häufig absetzen. Dies ist oft möglich: Es wird geschätzt, dass etwa 3 von 10 Menschen, die nach Beginn der Behandlung keine Anfälle mehr haben, die Medikamente nach einigen Jahren weglassen können, ohne dass es zu neuen Anfällen kommt. Ob ein Absetzen sinnvoll ist, hängt vor allem davon ab, wie hoch das Risiko für einen Rückfall ist. Die Entscheidung sollte zusammen mit einer Ärztin oder einem Arzt abgewogen werden. Um die Einnahme zu beenden, wird die Dosis schrittweise über mindestens 2 bis 3 Monate reduziert. Werden zwei oder mehr Medikamente eingenommen, wird zunächst nur die Dosierung eines Medikaments verringert. Bestimmte Antiepileptika können die Wirksamkeit der Antibabypille herabsetzen. Umgekehrt kann die Pille die Wirksamkeit bestimmter Antiepileptika beeinflussen. Deshalb ist es für junge Frauen mit Epilepsie wichtig, frühzeitig mit ihrer Ärztin oder ihrem Arzt über das Thema Verhütung zu sprechen und zu überlegen, welche anderen Verhütungsmethoden infrage kommen.
Frauen mit Kinderwunsch fragen sich häufig, ob eine Schwangerschaft trotz Epilepsie möglich ist. Sie sorgen sich, dass Anfälle und Medikamente einem ungeborenen Kind schaden könnten. Die meisten Frauen mit Epilepsie bringen aber gesunde Kinder zur Welt. Wichtig ist, sich rechtzeitig ärztlich beraten zu lassen und sich auf eine Schwangerschaft vorzubereiten. Dies kann das Risiko für Komplikationen senken. Es kann sein, dass die Behandlung der Epilepsie während einer Schwangerschaft angepasst werden muss. Je höher Antiepileptika dosiert sind, desto eher können sie zu Fehlbildungen des Kindes führen oder die Entwicklung seines Nervensystems verzögern. Dieses Risiko ist besonders im ersten Drittel der Schwangerschaft erhöht, also bis zur zwölften Woche. Deshalb wird versucht, die Dosis der Medikamente während der Schwangerschaft möglichst niedrig zu halten und Mittel zu vermeiden, bei denen ein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen besteht. Wie bei jeder Schwangerschaft wird auch Schwangeren mit Epilepsie empfohlen, Folsäurepräparate einzunehmen, um das Risiko für Missbildungen zu senken. Einige Epilepsie-Medikamente können den Folsäurespiegel im Körper senken; dann wird die Einnahme höherer Dosen Folsäure empfohlen. Epileptische Anfälle schaden dem Kind in aller Regel nicht. Eine Ausnahme können lang anhaltende, generalisierte Anfälle sein, oder wenn sich eine Schwangere während eines Anfalls schwer verletzt.
Ein Drittel der Menschen mit Epilepsie erkrankt erst nach dem 60. Lebensjahr. Ältere Menschen sind oft anfälliger für Nebenwirkungen von Medikamenten. Dies gilt auch für Antiepileptika. Wenn man aufgrund anderer Erkrankungen weitere Medikamente einnimmt, können Wechselwirkungen zwischen Medikamenten auftreten. Als älterer Mensch ist es daher besonders wichtig, am besten nur ein Epilepsie-Medikament in möglichst niedriger Dosis einzunehmen.
Therapie bei Therapieresistenz
Etwa 3 von 10 Menschen haben trotz mehrerer Behandlungsversuche mit verschiedenen Medikamenten weiter Anfälle. Warum die Medikamente nicht bei allen Menschen ansprechen, ist nicht bekannt. Spätestens wenn zwei verschiedene Medikamente keine ausreichende Wirkung gezeigt haben, wird empfohlen, die Diagnose in einem spezialisierten Zentrum überprüfen zu lassen. Manchmal stellt sich dann heraus, dass es sich nicht um eine Epilepsie, sondern eine andere Anfallserkrankung handelt. Wirken Medikamente nicht, wird häufig ein Eingriff empfohlen.
Operation: Wenn sich bei fokalen Epilepsien feststellen lässt, welcher Bereich des Gehirns Anfälle auslöst, kann dieser Teil unter Umständen entfernt werden. Das ist aber nicht immer möglich.
Vagusnerv-Stimulation: Dabei wird ein Schrittmacher an der Brust unter die Haut implantiert, der elektrische Impulse abgibt. Er ist über Kontakte am Halsbereich mit dem Vagusnerv verbunden. Der Nerv leitet die Impulse ins Gehirn und soll so die Überaktivität hemmen. Der Vagusnerv ist ein wichtiger Nerv des vegetativen Nervensystems und an der Regulierung der inneren Organe beteiligt. Für den Nutzen dieser Therapie gibt es bisher nur wenige aussagekräftige Studien.
Notfall: Status epilepticus
Von einem „Status epilepticus“ spricht man, wenn ein generalisierter epileptischer Anfall länger als fünf Minuten dauert oder mehrere Anfälle rasch hintereinander auftreten. Dann handelt es sich um einen Notfall, der schnell medikamentös behandelt werden muss. Deshalb muss sofort der Rettungsdienst unter der 112 gerufen werden. Meist gibt die Notärztin oder der Notarzt zuerst ein Beruhigungsmittel (Benzodiazepin). Es wird in die Vene gespritzt, in die Wangentasche gegeben oder als Creme über eine kleine Tube in den After eingeführt. Danach ist eine Weiterbehandlung im Krankenhaus erforderlich.
Die Rolando-Epilepsie als Beispiel einer Epilepsie im Kindesalter
Die Rolando-Epilepsie (auch: Rolandische Epilepsie) gehört zu den häufigsten Formen der Epilepsie bei Kindern. Sie äußert sich durch epileptische Anfälle, die vor allem zwischen dem dritten und dreizehnten Lebensjahr (selten bis achtzehn) auftreten. Jungen sind öfter betroffen als Mädchen. Erwachsene haben die Rolando-Epilepsie in der Regel nicht mehr. Mediziner verwenden mehrere Bezeichnungen, um die Rolando-Epilepsie genauer zu beschreiben: selbst-limitierend, fokal, partiell oder „Partialepilepsie“, idiopathisch, mit zentro-temporalen Spikes, benigne.
Symptome der Rolando-Epilepsie
Die Rolando-Epilepsie äußert sich durch epileptische Anfälle vor allem im Bereich des Kopfes. Die Anfälle dauern üblicherweise nicht länger als zwei bis drei Minuten (sofern sie sich nicht ausbreiten). In den meisten Fällen sind die Kinder bei Bewusstsein und bekommen den Anfall mit. Typische Symptome sind Krämpfe der Gesichts-, Mund- und Rachenmuskeln, Missempfindungen in Gesicht und Mund, vermehrter Speichelfluss (Hypersalivation) und Sprechstörungen.
Manchmal geht ein Rolando-Anfall von einem einzelnen Brennpunkt des Gehirns auf weitere Areale über. Dann kann auf der gleichen Seite der Arm (seltener das Bein) betroffen sein und schließlich auch die gesamte Körperhälfte. Nach dem Anfall sind die betreffenden Körperareale möglicherweise vorübergehend gelähmt (Todd´sche Parese). Bisweilen erfassen Rolando-Anfälle auch die andere Gehirnhälfte. Dann treten Krämpfe am ganzen Körper auf. Ein solcher bilateral (=beidseitig) tonisch-klonischer Anfall entwickelt sich oft sehr schnell aus einem fokalen Anfall. Mediziner sprechen in diesem Fall auch von einem generalisierten rolandischen Anfall. Da er aus dem fokalen entsteht, handelt es sich um einen sekundär generalisierten Anfall. Er tritt überwiegend nachts auf. Selten entsteht bei der Rolando-Epilepsie ein sogenannter Status epilepticus.
Bei der Rolando-Epilepsie setzen Anfälle bei der Mehrzahl der Kinder ausschließlich im Schlaf ein. Besonders häufig entstehen sie abends, kurz nach dem Einschlafen, oder früh morgens, vor dem Aufwachen. Deutlich seltener haben Betroffene die Anfälle nur tagsüber oder sowohl nachts als auch am Tag. Am häufigsten beginnen die Symptome der Rolando-Epilepsie bei Kindern im Grundschulalter und enden mit der Pubertät. Vor allem jüngere Kinder sind von länger anhaltenden Anfällen mit Ausbreitung auf beide Gehirnhälften betroffen. Manche Kinder durchlaufen innerhalb einiger Tage gehäuft Anfälle und danach monatelang keine mehr. Andere haben insgesamt nur einen. Bei den meisten bleibt die Gesamtzahl der Anfälle unter zehn.
Ursachen der Rolando-Epilepsie
Die Ursachen der Rolando-Epilepsie sind noch nicht vollständig geklärt. Mediziner gehen von einer sogenannten genetischen Prädisposition aus. Das heißt, Betroffene haben Veränderungen (Mutationen) im Erbgut, die sie anfälliger für die Erkrankung machen. Vermutlich begünstigen dann äußere Einflussfaktoren, dass die Rolando-Epilepsie tatsächlich ausbricht. Experten gehen davon aus, dass zumindest die Veranlagung für die Rolando-Epilepsie vererbbar ist.
Rolando-Anfälle entstehen, wenn viele Nervenzellen im Gehirn gleichzeitig und übermäßig elektrisch aktiv werden. Von dort breiten sich die elektrischen Signale über die Nerven etwa zu den Muskeln aus: Es zeigen sich die typischen Krämpfe. Was genau einen Anfall auslöst, ist nicht bekannt. Experten vermuten, dass die Gehirnrinde bei der Rolando-Epilepsie verändert ist. Womöglich ist auch die Kommunikation zwischen einzelnen Hirnregionen gestört. Zudem haben Mediziner einen Zusammenhang mit Schlaf und Übermüdung beobachtet: Im EEG beginnen die typischen Veränderungen gehäuft nachts im NREM-Schlaf (Schlafabschnitt ohne rasche Augenbewegungen) oder tagsüber bei Müdigkeit.
Diagnose der Rolando-Epilepsie
Die Diagnose der Rolando-Epilepsie stellen Fachärzte der kindlichen Nervenheilkunde (pädiatrische Neurologen). Sie beruht auf den Schilderungen der Patienten und Eltern. Außerdem messen Ärzte die Hirnströme (EEG, Elektroenzephalografie), wo sich ein Rolando-typisches Muster zeigt. Sie überprüfen auch den neurologischen Allgemeinzustand des Kindes.
Zunächst fragt der Arzt Kind und Eltern genau nach den Symptomen. Meist deuten sie bereits auf die Rolando-Epilepsie hin. Anhand der Schilderung kann der Arzt oft örtlich begrenzte (fokale) von ausgedehnten (bilateralen) Anfällen unterscheiden und den Schweregrad einschätzen. Vermutet der Arzt eine Rolando-Epilepsie, wird er immer auch die Hirnströme messen: Er veranlasst eine sogenannte Elektroenzephalografie (EEG). Bei Rolando-Epileptikern zeigt das EEG ein typisches Muster. Kennzeichnend ist der sogenannte Rolando-Fokus.
Epilepsien bei Kindern kann die ordnungsgemäße Entwicklung des Gehirns beeinträchtigen. Daher raten Ärzte Rolando-Epileptikern zu einer neuropsychologischen Überwachung. Dabei testet man mehrfach bestimmte Hirnfunktionen des Kindes, wie Wahrnehmung, Konzentration, Aufmerksamkeit, Lernen und Gedächtnis. Außerdem behält man die Entwicklung der sprachlichen Fähigkeiten des Kindes sowie das Verhalten im Auge. Manche Betroffene haben viele Anfälle auf einmal oder Komplikationen wie einen Status epilepticus. Dann führt der Arzt womöglich noch weitere Untersuchungen wie ein Kernspin (MRT) durch. Es ist auch dann sinnvoll, wenn Medikamente nicht ausreichend gegen die Epilepsie wirken.
Krankheitsverlauf und Prognose
Die Rolando-Epilepsie verläuft meist „gutartig“: In der Regel treten nur wenige Anfälle auf, die verglichen.
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