Hirninfarkt: Definition, Ursachen, Symptome und Behandlung

Der Hirninfarkt, auch ischämischer Schlaganfall genannt, ist eine akute Durchblutungsstörung des Gehirns, die zu einer Unterversorgung bestimmter Gehirnbereiche führt. Infolgedessen stellen die Gehirnzellen in den betroffenen Bereichen zunächst ihre Funktion ein und können später sogar absterben. Der Schlaganfall ist eine der häufigsten Todesursachen und die häufigste Ursache für bleibende Behinderung im Erwachsenenalter in der westlichen Welt.

Definition des Hirninfarkts

Ein Schlaganfall (medizinisch Apoplex oder Insult genannt) ist eine plötzlich auftretende zerebrovaskuläre Minderdurchblutung, die oft zu langandauernden Funktionseinschränkungen führt. Er ist eine zeitkritische Erkrankung des Gehirns, die mit einer plötzlich auftretenden Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses (ischämischer Insult) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) assoziiert ist.

Ursachen des Hirninfarkts

Bei der großen Mehrzahl aller Schlaganfälle (ca. 85%) handelt es sich um Durchblutungsstörungen des Gehirns (ischämischer Schlaganfall, Hirninfarkt). Hierbei kommt es durch den Verschluss einer großen oder kleinen Arterie des Gehirns zu einer Durchblutungsstörung bestimmter Gehirnregionen, welche sich durch entsprechende Ausfallserscheinungen bemerkbar macht. Ursache eines Schlaganfalls sind verstopfte, gerissene oder geplatzte Blutgefäße. Bei der häufigsten Form, dem Hirninfarkt oder ischämischen Hirninfarkt, verstopft ein Blutpfropf arterielle Blutgefäße im Gehirn und löst dadurch eine Minderversorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen aus (Ischämie = zu wenig Blut im Gewebe). Der Blutpfropf selbst entsteht durch die sogenannte Arterienverkalkung (Ablagerungen an den Gefäßinnenwänden) in anderen Körperregionen abseits des Herzens. Dauert dieser Zustand zu lange an, sterben die Gehirnzellen ab. Die Folge sind neurologische (nervliche) Störungen.

Ischämische Ursachen

Der ischämische Hirninfarkt wird umgangssprachlich als „weißer Schlaganfall“ bezeichnet. Die plötzliche Minderdurchblutung resultiert in der Regel aus Stenosen oder Verschlüssen hirnversorgender Arterien.

Folgende Situationen können eine ischämische Ursache bedingen:

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• Makroangiopathie
• Mikroangiopathie
• kardiale Embolie
• andere Erkrankungen

Makroangiopathie

Bei einer Makroangiopathie sind die großen arteriellen Blutgefäße verengt oder obstruiert. Typischerweise bilden sich zunächst artherosklerotische Plaques. Ein erhöhtes Risiko dafür haben Menschen mit Hypertonie, Diabetes mellitus und Hyperlipidämien sowie Raucher und adipöse Personen. Rupturieren diese Plaques, beispielsweise durch ansteigenden Blutdruck oder Infektionen, lagern sich Blutgerinnsel an. Diese Thromben verengen zunehmend die arteriellen Blutgefäße. Wird ein Thrombus mit dem Blutfluss mitgerissen und in Richtung Gehirn fortgeschwemmt, kann er nunmehr als Embolus die Hirnarterie vollständig verschließen. Bevorzugt betroffene Arterien sind die A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior, A. carotis interna, A. basilaris, A. cerebelli oder A. vertebralis.

Mikroangiopathie

Bei einer Mikroangiopathie sind kleine arterielle Blutgefäße betroffen. Eine häufige erworbene Ursache ist die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE). Bei dieser Gehirnerkrankung gehen Arteriolen im Bereich der Stammganglien und des Hirnstamms unter. Andere Ursachen für Mikroangiopathien wie die Fabry-Krankheit oder das MELAS-Syndrom sind genetisch bedingt. Amyloid-Angiopathien sowie toxämische und retinozerebrale Vaskulopathien können ebenfalls Ursachen mikroangionöser Pathologien sein.

Kardiale Embolie

Bei der kardialen Embolie entsteht der gefäßverschließende Embolus in der Regel durch Vorhofflimmern. Weitere Ursachen einer Kardioembolie sind Arrhythmien anderer Genese, Myokardinfarkt, Endokarditis, atriales Septum-Aneurysma, Herzvitien oder Klappenersatz.

Andere Erkrankungen

In sehr seltenen Fällen können auch Erkrankungen oder iatrogene Eingriffe eine Ischämie fördern. Dazu gehören beispielsweise:

• hämatologische Erkrankungen wie Anämien multifaktorieller Genese, Thrombophilien und Koagulopathien
• Vaskulitiden und andere Vaskulopathien
• Gefäßkompressionen durch Tumore
• Gefäßdissektionen, zum Beispiel bei Schädel-Hirn-Trauma oder spontan bei fibromuskulärer Dysplasie
• spezielle Infektionen wie Meningitis, Herpes zoster, Neurosyphilis, Neuroborreliose, AIDS, Rickettsien und Malaria
• Arzneimittel wie hormonale Kontrazeptiva und nicht steroidale Antirheumatika
• paradoxe Embolie bei Phlebothrombose und persistierendem Foramen ovale oder Atriumseptumdefekt
• Migräne
• iatrogene Interventionen wie Koronarangiografie oder Karotis-Endoprothesen (Stent)
• Drogenkonsum, insbesondere Kokain, Heroin und Amphetamine

Hämorrhagische Ursachen

Beim Schlaganfall durch eine Hirnblutung platzt oder reißt ein Blutgefäß im Gehirn (hämorrhagischer Hirninfarkt oder intrazerebrale Blutung). Das austretende Blut kann zu Schädigungen im Hirngewebe führen. Häufigste Ursache des Schlaganfalls durch Hirnblutung ist Bluthochdruck.

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Der hämorrhagische Schlaganfall wird umgangssprachlich als „roter Infarkt“ bezeichnet. Bei dieser Form geht Hirngewebe infolge einer Einblutung - meist aufgrund eines intrazerebralen Hämatoms - zugrunde. Ursache ist in der Regel ein rupturiertes Blutgefäß.

Die Subarachnoidalblutung hat als extrazerebrales Hämatom eine Sonderstellung. Dabei rupturiert ein Gefäß im Subarachnoidalraum und komprimiert das Hirngewebe von außen.

Risikofaktoren

Risikofaktoren für die Entstehung von Arterienverkalkung und damit auch für die Entstehung eines Schlaganfalls sind:

• Bluthochdruck
• Erhöhte Cholesterinwerte (Blutfettwerte)
• Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
• Rauchen
• Bewegungsmangel
• Genetische Vorbelastungen

Generell gehen 87% der Schlaganfälle zu Lasten definierter Risikofaktoren. Unterschieden wird zwischen modifizierbaren und nicht beeinflussbaren Faktoren.

Modifizierbare Risikofaktoren

In einer GBD-Studie (Global Burden of Diseases) aus dem Jahr 2021 wurden 19 Risikofaktoren für das Auftreten von Schlaganfällen benannt und gewichtet. Der Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle ist demnach ein hoher Blutdruck, der für 80 Millionen DALYs bzw. 55,5% aller DALYs verantwortlich war.

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Als weitere Risikofaktoren folgten:

• erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bzw. Übergewicht (24,3% aller Schlaganfall-bedingten DALYs)
• Diabetes (20,2%)
• Umwelt- bzw. Luftverschmutzung (20,1%)
• Rauchen (17,6%)
• hoher Salzkonsum (12,3%)

Andere, mit einem erhöhten Schlaganfall-Risiko assoziierte Risikofaktoren sind:

• Bewegungsmangel
• Hyperlipidämie
• Vorhofflimmern
• Stress
• Alkoholkonsum
• Arteriosklerose
• Karotisstenose
• Ovulationshemmer
• Polyglobulie

Als neuer Risikofaktor wurde Endometriose festgestellt. Frauen mit laparoskopisch bestätigter Endometriose haben laut den Ergebnissen einer Studie aus dem Jahr 2022 eine um 34% höhere Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden, als Frauen ohne eine solche Diagnose.

Nicht modifizierbare Risikofaktoren

Zwei der bedeutsamsten nicht modifizierbaren Risikofaktoren für einen Schlaganfall sind das Alter und das Geschlecht. Die meisten apoplektischen Insulte betreffen Menschen über 60 Jahre. Zudem haben Frauen ein höheres Schlaganfall-Risiko als Männer. Laut einer Studie des Robert Koch-Instituts (RKI) liegt die altersstandardisierte Schlaganfallrate bei Frauen in Deutschland bei 2,1% pro Jahr, während sie bei Männern 1,8% pro Jahr beträgt.

Genetische Faktoren haben einen wichtigen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko. Bis jetzt wurden 89 Schlaganfall-Risikogene ermittelt. Dazu gehören Gene, die für den Stoffwechsel von Lipiden, die Blutdruckregulation und Gerinnungsfaktoren verantwortlich sind. Die Risikogene korrelieren mit der Herkunft der PatientInnen und der Art des Schlaganfalls (ischämisch/hämorrhagisch).

Forschende des GIGASTROKE-Konsortiums analysierten im Jahr 2022 in einer Metaanalyse genetische Daten von Patienten unterschiedlicher Herkunft (afroafrikanisch, europäisch, ost- oder südasiatisch sowie lateinamerikanisch). Neben den bereits bekannten Genen identifizierten sie 61 neue Genloci, die mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko assoziiert sind, etwa SH3PXD2A und FURIN. Die identifizierten Gene können unabhängig von anderen Risikofaktoren ein erhöhtes Schlaganfallrisiko vorhersagen, so die Forschenden.

Darüber hinaus nennt die Studie potenzielle Therapieansätze - zum Beispiel Inhibitoren für VCAM1, F11, KLKB1, GP1BA und LAMC2 sowie einen Aktivator für das Genprodukt von PROC.

Symptome des Hirninfarkts

Typische Schlaganfallsymptome sind plötzlich auftretende Lähmungen, Sprachstörungen, Sehstörungen, Gefühlsstörungen oder Koordinationsstörungen. Häufig ist nur eine Körperseite betroffen (z.B. Halbseitenlähmung). Ausfallserscheinungen durch einen Schlaganfall beginnen meist plötzlich, innerhalb von Sekunden bis Minuten.

Klassisch Symptome, die auf einen ischämischen Insult hinweisen, sind:

• plötzlich einsetzende Hemiparesen (Mundwinkel, Gesicht oder eine Körperhälfte)
• Artikulationsstörungen (oft mit verwaschener Sprache)
• Dysphagie
• Aphasie
• Apraxie
• Ataxie
• Sehbeeinträchtigungen (zum Beispiel Diplopie, Hemianopsie, Quadrantenanopsie oder Herdblick)
• Bewusstseinseinschränkungen

Die Symptomatik richtet sich vor allem nach der Infarktlokalisation und lässt sich topografisch zuordnen.

Besonderheiten beim Hirnstamminfarkt

Beim Hirnstamminfarkt kommt es zu Schädigungen im Bereich des Hirnstamms, die sich durch eine Vielzahl von Leitsymptomen äußern, darunter Schwindel, Dysarthrie, Dysphagie, Ataxie, Blickparese, Hemi- und Tetraparesen sowie Singultus.

Zudem können verschiedene Hirnstamm-Syndrome auftreten, die durch unterschiedliche Symptom-Kombinationen gekennzeichnet sind, darunter das:

• Alternans-Syndrom bzw. gekreuztes Hirnstamm-Syndrom: ipsilateraler Hirnnervenausfall, kontralaterale Hemiparese
• Foville-Syndrom bzw. Inferior-Medial-Pontine-Syndrom: kontralaterale Hemiparese, Fazialisparese, internukleäre Ophthalmoplegie
• Jackson-Syndrom bzw. ventrales paramedianes Oblongata-Syndrom: kontralaterale Hemiparese, ipsilateraler Ausfall des N.

Hirnblutung: Ursachen und Symptome

Hirnblutungen entstehen am häufigsten als Folge von chronischem Bluthochdruck mit Platzen eines kleinen Gefäßes im Gehirn (sog. intracerebrale Blutung). Die Symptome einer intracerebralen Blutung unterscheiden sich nicht von den allgemeinen Schlaganfallsymptomen. Seltener kann die Hirnblutung durch Einreißen einer Gefäßaussackung (sog. Aneurysma) bedingt sein (sog. Subarachnoidalblutung).

Diagnose des Hirninfarkts

Besteht die Durchblutungsstörung über einen kritischen Zeitraum hinaus entsteht eine irreversible Schädigung des Gehirns mit häufig bleibenden neurologischen Ausfallserscheinungen. Daher ist jeder Schlaganfall ein medizinischer Notfall und benötigt eine sofortige Abklärung und Behandlung in einem geeigneten Krankenhaus.

Sofort nach der Aufnahme in Freiburg in der Schlaganfall-Ambulanz oder der Stroke Unit schaut der Arzt meistens mit einer ganz kurzen Ultraschalluntersuchung, ob ein großes Gefäß im Hals oder im Gehirn verschlossen ist. Die genaue Art des Schlaganfalls stellt er dann durch eine Kernspintomographie oder Computertomographie fest.

Kommt ein Patient mit Verdacht auf Schlaganfall in die Notaufnahme, so wird standardmäßig zunächst eine native Computertomografie (CT) des Kopfes angefertigt, um zu schauen, ob ein Infarkt vorliegt und eine Blutung auszuschließen. „Das ist ganz entscheidend für eine Indikationsstellung. Liegt in der nativen CT keine Blutung vor, erfolgt im zweiten Schritt eine CT-Angiografie, um die Durchgängigkeit der Gefäße zu beurteilen. Nur wenn ein großes Gefäß verschlossen ist, eignet es sich für eine mechanische Rekanalisation. Anschließend wird eine CT-Perfusion durchgeführt, um Informationen zur Hämodynamik des Hirngewebes und der Gefäße zu erhalten. Anstelle einer CT kann auch eine Magnetresonanztomografie (MRT) angeordnet werden. „Bei der akuten multimodalen MRT-Diagnostik fahren wir eine diffusionsgewichtete Bildgebung, um zu schauen, ob Ischämien vorliegen“, sagte Hanning. Die sehr sensitive Sequenz ist wichtig, um Blutungen auszuschließen. „Zusätzlich fahren wir noch eine Gefäßbildgebung, eine TOF-Angiografie ohne Kontrastmittel, und dann noch eine kontrastmittelgestützte Angiografie.

Behandlung des Hirninfarkts

Bei rechtzeitiger Diagnosestellung und Einleitung der richtigen Behandlung lassen sich jedoch in vielen Fällen bleibende Ausfallserscheinungen verhindern. Hier erfolgt neben der Akutbehandlung auch die Abklärung der Ursache des Schlaganfalls sowie der Beginn einer geeigneten Sekundärprophylaxe, d.h. der Maßnahmen zur Verhinderung eines erneuten Schlaganfalls. Diese kann sowohl medikamentöse wie nicht-medikamentöse Maßnahmen beinhalten.

Neben der Vorbeugung eines erneuten Schlaganfalls steht das Wiedererlangen verloren gegangener Fähigkeiten und Funktionen nach einem Hirninfarkt im Mittelpunkt unserer Behandlung. Das Gehirn besitzt die einzigartige Fähigkeit, die Arbeit abgestorbener Zellen bis zu einem gewissen Grad wieder auszugleichen, indem intakte Bereiche die Aufgaben der durch den Schlaganfall verlorengegangenen Zellen übernehmen. Je früher wir mit der Behandlung nach einem Hirninfarkt beginnen, desto erfolgversprechender ist die Therapie.

Interdisziplinäre Behandlung

Zusammen mit den Ärzten und Pflegekräften betreuen Sie nach Ihrem Schlaganfall in unserem interdisziplinären Team Experten aus den Bereichen:

• Physiotherapie (Krankengymnastik)
• Ergotherapie (Beschäftigungstherapie)
• Logopädie (Sprach- und Schlucktherapie)
• Neuropsychologie

Behandlungsphasen

In der MEDICLIN Klinik Reichshof führen wir bei Schlaganfall Behandlungen der Phasen C und D nach dem Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation durch.

• Phase C: Weiterführende Rehabilitation nach Schlaganfall Sie als Patient arbeiten bereits aktiv in der Therapie mit, erhalten aber noch weitreichende pflegerische Betreuung und werden nach Bedarf weiter akutmedizinisch versorgt. Wir therapieren eventuelle Folgeschäden Ihres Schlaganfalls, beginnen bereits mit der Mobilisierung und legen den Fokus auf die Wiederherstellung der möglicherweise durch den Hirninfarkt verlorenen Kompetenzen und Fähigkeiten (neurologische Rehabilitation). Soweit möglich, setzen wir ab Phase C bereits gruppentherapeutische Angebote ein. Ihnen und Ihren Angehörigen steht außerdem psychologische Beratung zur Verfügung, etwa um Entspannungstechniken und den Umgang mit dem Schlaganfall zu erlernen.
• Phase D: Anschlussheilbehandlung nach Schlaganfall Die Anschlussbehandlung ist die „klassische Reha“ nach dem Hirninfarkt: Ziel ist es, Ihnen wieder einen weitgehend selbstständigen Alltag zu ermöglichen. Die Behandlungen aus Phase C werden weitergeführt, intensiviert oder erweitert.

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