Schlaganfall-MRT: Nachweisbarkeit und Zeitfenster für die Diagnose

Ein Schlaganfall ist ein plötzliches Ereignis, das oft unerwartet eintritt und erhebliche gesundheitliche Folgen haben kann. Die rasche Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um das Ausmaß der Schädigung zu begrenzen und die langfristigen Auswirkungen zu minimieren. Die Magnetresonanztomographie (MRT) spielt dabei eine wichtige Rolle.

Was ist ein Schlaganfall?

Ein Schlaganfall, auch Apoplex genannt, tritt auf, wenn die Blutversorgung des Gehirns unterbrochen wird. Dies kann entweder durch einen Gefäßverschluss (ischämischer Schlaganfall) oder durch eine Blutung im Gehirn (hämorrhagischer Schlaganfall) verursacht werden. In beiden Fällen werden die Gehirnzellen nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt, was zu deren Absterben führen kann.

Erkennung eines Schlaganfalls: Schnelltests und Symptome

Da ein Schlaganfall plötzlich auftritt, ist es wichtig, die Symptome zu kennen und schnell zu handeln. Die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe bietet auf ihrer Internetseite einen Risikotest an, mit dem man sein persönliches Schlaganfall-Risiko einschätzen kann. Dieser Test ersetzt jedoch keinen Arztbesuch.

Ein einfacher Schnelltest zur Erkennung eines Schlaganfalls ist die FAST-Methode:

• Face (Gesicht): Hängt ein Mundwinkel herab?
• Arms (Arme): Kann die Person beide Arme gleichmäßig heben?
• Speech (Sprache): Ist die Sprache verwaschen oder undeutlich?
• Time (Zeit): Wenn eine dieser Fragen zutrifft, sofort den Notruf 112 wählen!

Die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe bietet auch eine App an, mit der der FAST-Test einfach durchgeführt werden kann. Diese kann in den bekannten App-Stores kostenlos heruntergeladen werden.

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Typische Schlaganfall-Symptome sind:

• Plötzliche Sehstörungen oder Erblindung auf einem Auge
• Vorübergehende Lähmungserscheinungen von Körperteilen (Arme, Beine, Gesicht)
• Sprachstörungen oder verwaschene Sprache
• Schwindel und Doppelbilder

Es ist wichtig, diese Symptome ernst zu nehmen und sofort den Notruf zu wählen, auch wenn die Symptome nur kurzzeitig auftreten. Dies könnte eine transitorische ischämische Attacke (TIA) sein, die ein Vorbote eines größeren Schlaganfalls sein kann.

Diagnostik: CT und MRT im Vergleich

In der Akutversorgung von Schlaganfall-Patienten sind bildgebende Verfahren von entscheidender Bedeutung. Sowohl die Computertomographie (CT) als auch die Magnetresonanztomographie (MRT) ermöglichen detaillierte Einblicke in das Gehirn und helfen bei der Diagnose.

Computertomographie (CT)

Die CT ist oft das erste bildgebende Verfahren, das bei Verdacht auf einen Schlaganfall eingesetzt wird. Sie liefert schnell Ergebnisse und kann eine Blutung im Gehirn zuverlässig ausschließen. Dies ist wichtig, da die Behandlung eines ischämischen Schlaganfalls (Gefäßverschluss) sich grundlegend von der Behandlung eines hämorrhagischen Schlaganfalls (Blutung) unterscheidet.

Beim Schlaganfall-CT entsteht mithilfe von Röntgenstrahlen ein Bild des Körperinneren. Die Untersuchung geht sehr schnell und am Ende steht eine dreidimensionale Darstellung der inneren Organe beziehungsweise des Gehirns. Häufig wird durch beziehungsweise mithilfe einer Kontrastmittelgabe die Durchblutung des Gehirns gemessen. Hierbei wird gezielt geprüft, ob ein großer Gefäßverschluss vorliegt. Auf diese Weise kann die Akutbehandlung besser gesteuert werden.

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Magnetresonanztomographie (MRT)

Die MRT ist ein weiteres wichtiges bildgebendes Verfahren zur Diagnose von Schlaganfällen. Im Gegensatz zur CT verwendet die MRT keine Röntgenstrahlen, sondern ein Magnetfeld. Dies ermöglicht eine detailliertere Darstellung des Gehirns und kann auch frühe Anzeichen eines Schlaganfalls, die im CT möglicherweise nicht sichtbar sind, erkennen.

Ein Schlaganfall-MRT ist im Klinikalltag mit einem höheren Aufwand verbunden Ein MRT ist zwar noch etwas genauer im Vergleich zum CT, allerdings ist ein MRT auch entsprechend aufwändiger. Insbesondere in Hinblick auf die Faktoren: Logistik und Zeit.

Die Schlaganfall-MRT ist eine kombinierte morphologische und funktionelle Methode, die in den Schlaganfallszentren zunehmend verfügbar ist und sich bei der Untersuchung von akuten Schlaganfallpatienten bewährt hat. Mit den vier Elementen der Schlaganfall-MRT kann der Blutungs- und Tumorausschluss geführt und der ursächliche Gefäßverschluss nachgewiesen werden. Zudem gelingt die Darstellung des bereits ischämisch geschädigten Hirnareals, und die Größe des von einer fortschreitenden Infarzierung bedrohten Hirngewebes kann abgeschätzt werden. Damit liefert die Schlaganfall-MRT alle notwendigen Informationen für ein individuell angepasstes differenzialtherapeutisches Konzept in der akuten Ischämiesituation.

Die Schlaganfall-MRT setzt sich aus vier verschiedenen Elementen zusammen, die alle entscheidende Informationen zur akuten Durchblutungssituation des Gehirns liefern:

• Magnetresonanzangiographie zum Nachweis von Gefäßverschlüssen im Circulus Willisii einschließlich der proximalen Abschnitte der großen Arterien.
• Schnelle T2-gewichtete Standardaufnahmen zum Ausschluss nichtischämischer Pathologien (zum Beispiel Tumor).
• Diffusionsgewichtete Sequenz (DWI) zum Nachweis des Infarktkerns.
• Perfusionsgewichtete Sequenz (PWI) zum Nachweis des minderperfundierten Hirnareals. Da die Einzelschichtbilder dieser perfusionsgewichteten Sequenz T2*-gewichtete Aufnahmen und daher sehr sensitiv gegenüber Suszebtibilitätsartefakten sind, können diese Aufnahmen auch zum Ausschluss akuter intrazerebraler Blutungen herangezogen werden.

Die Differenz oder Ratio (Mismatch) zwischen diffusionsgestörtem und perfusionsgestörtem Areal entspricht dem bildmorphologischen Korrelat der ischämischen Penumbra (Risikogewebe). Entspricht die PWI höchstens der DWI (match) wird angenommen, dass die Infarzierung bereits komplett ist und kein Risiko weiterer Infarktausdehnung besteht.

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CT oder MRT?

Ob CT oder MRT - beide Methoden geben direkten Aufschluss über die wichtigste Frage: Entstand der Schlaganfall aufgrund eines Gefäßverschlusses oder einer Hirnblutung?

Die Wahl des geeigneten bildgebenden Verfahrens hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Verfügbarkeit der Geräte, die Zeit, die für die Untersuchung benötigt wird, und die spezifischen Fragestellungen. In vielen Fällen wird zunächst ein CT durchgeführt, um eine Blutung auszuschließen. Anschließend kann eine MRT erfolgen, um weitere Details zu erkennen und das Ausmaß der Schädigung genauer zu bestimmen.

MRT-Nachweisbarkeit und Zeitfenster

Die MRT ist besonders wertvoll, um frühe Veränderungen im Gehirn nach einem Schlaganfall zu erkennen. Mit speziellen MRT-Techniken, wie der diffusionsgewichteten Bildgebung (DWI) und der perfusionsgewichteten Bildgebung (PWI), können Ärzte den Infarktkern (das bereits irreversibel geschädigte Gewebe) und die Penumbra (das gefährdete, aber potenziell rettbare Gewebe) darstellen.

• Diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI): Die DWI ist ein Verfahren, mit dem Informationen zur Braunschen Molekularbewegung der extrazellulären Protonen gewonnen werden. Bei der akuten arteriellen zerebralen Ischämie kommt es rasch zum Versagen der Na+-/K+-Pumpe und nachfolgend zum Wassereinstrom in die ischämiegeschädigten Zellen; es entwickelt sich ein zytotoxisches Ödem. Das Volumen der Zellen nimmt auf Kosten des Extrazellulärraums zu, mit konsekutiver Einschränkung der Beweglichkeit der extrazellulären Protonen. Mit der DWI kann diese Veränderung sichtbar gemacht werden: Das zytotoxisch geschädigte Hirngewebe zeigt bereits wenige Minuten nach dem Gefäßverschluss eine deutliche Signalsteigerung in der DWI. In einem vereinfachten interpretativen Ansatz wird in der klinischen Routine angenommen, dass die stark diffusionsgestörten Anteile den Arealen mit einer irreversiblen ischämischen Schädigung entsprechen (Infarktkern).
• Perfusionsgewichtete Bildgebung (PWI): Bei der PWI wird wie bei der Perfusions-CT ein Kontrastmittelbolus in eine Kubitalvene injiziert. Anders als bei der CT kann bei der PWI die Passage des Kontrastmittels durch das Gehirn aber nicht nur in einer oder wenigen Schichten sondern im gesamten Neurokranium erfasst werden. Das Kontrastmittel verursacht in speziell empfindlichen Aufnahmen (so genannten Suszeptibilitäts-gewichteten Sequenzen) einen Signalabfall. Dieser Signalabfall kann für jeden Bildpunkt kontinuierlich erfasst und in eine relative KM-Konzentrations-Zeitkurve umgerechnet werden. Anhand dieser Kurven sind die Berechnungen von relativen Blutflussparametern möglich: zerebraler Blutfluss (rCBF), zerebrales Blutvolumen (rCBV) oder mittlere Passagezeit durch das Gewebe (rMTT). Aus den Kurvenberechnungen für jeden Bildpunkt können dann Parameterbilder (so genannte maps) des Gehirns berechnet werden. Für die visuelle Unterscheidung von normal- und minderdurchbluteten Gewebsarealen haben sich in der klinischen Routine vor allem die rMTT-maps bewährt, die im Folgenden ausschließlich berücksichtigt werden.

Die MRT kann bereits wenige Minuten nach dem Auftreten der Symptome Veränderungen im Gehirn erkennen. Das Zeitfenster für eine erfolgreiche Behandlung, insbesondere mit Thrombolyse (Auflösung des Blutgerinnsels), ist jedoch begrenzt. Die intravenöse Thrombolysetherapie, durchgeführt in den ersten drei Stunden nach Infarktbeginn (so genanntes 3-Stunden-Fenster), ist mittlerweile auch in Deutschland als Therapie offiziell zugelassen. Für die intraarterielle Thrombolyse im 6-Stunden-Fenster wurde ein positiver therapeutischer Effekt nachgewiesen. Metaanalysen zeigten, dass auch im 3- bis 6-Stunden-Fenster durch die intravenöse Thrombolyse mit rt-PA (rekombinater Gewebsplasminogenaktivator) eine hochsignifikante Reduktion von Mortalität oder Behinderungen erreicht werden kann, wenn auch geringer als im 3-Stunden-Fenster.

Daher ist es entscheidend, so schnell wie möglich nach dem Auftreten von Schlaganfall-Symptomen ein Krankenhaus mit einer Stroke Unit (Schlaganfall-Spezialstation) aufzusuchen. Dort können die notwendigen Untersuchungen durchgeführt und die geeignete Behandlung eingeleitet werden.

Weitere diagnostische Maßnahmen

Neben CT und MRT werden bei der Schlaganfalldiagnostik häufig weitere Untersuchungen durchgeführt, um die Ursache des Schlaganfalls zu finden und das individuelle Risikoprofil des Patienten zu bestimmen. Dazu gehören:

• EKG (Elektrokardiogramm): Um Herzrhythmusstörungen, insbesondere Vorhofflimmern, als mögliche Ursache des Schlaganfalls auszuschließen.
• Ultraschalluntersuchung des Herzens: Um weitere Herzerkrankungen zu erkennen, die das Schlaganfallrisiko erhöhen können.
• Blutuntersuchungen: Um Risikofaktoren wie erhöhte Cholesterin- oder Blutzuckerwerte sowie Gerinnungsstörungen des Blutes zu identifizieren.
• Angiographie: Um die Blutgefäße im Gehirn darzustellen und Engstellen oder andere Anomalien zu erkennen.

Bedeutung der Ursachenforschung für die Rehabilitation

Die gesamte Prozedur dient allein der genauen Ursachenforschung. Denn erst wenn die genaue Ursache eines Schlaganfalls geklärt ist, kann auch die Therapie und Reha nach Schlaganfall in die Wege geleitet werden.

Schlaganfallvorsorge

Neben der raschen Diagnose und Behandlung im Akutfall ist die Schlaganfallvorsorge von großer Bedeutung. Risikofaktoren wie Rauchen, Bluthochdruck, Diabetes, Übergewicht und Bewegungsmangel sollten vermieden oder behandelt werden. Eine gesunde Lebensweise mit ausgewogener Ernährung und regelmäßiger Bewegung kann das Schlaganfallrisiko deutlich senken.

Die MR-Angiographie kann sowohl Engstellen (Stenosen) als auch Erweiterungen (Aneurysmen) der hirnversorgenden Blutgefäße frühzeitig erkennen und dadurch das langfristige individuelle Schlaganfallrisiko senken.

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