Nachlassende Wirksamkeit der Parkinson-Behandlung: Was tun?

Weltweit sind 6,1 Millionen Menschen von der Parkinson-Erkrankung betroffen, allein in Deutschland gibt es etwa 400.000 Parkinson-Patienten. Die Parkinson-Krankheit (PK) ist nach der Alzheimer-Krankheit die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Die Zahl der Erkrankungsfälle wächst schneller als für jede andere neurodegenerative Erkrankung. Der wichtigste Grund ist bei dieser mit dem Alter zunehmenden Erkrankung die Veränderung der Alterspyramide.

Einführung

Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die vor allem durch motorische Symptome wie Zittern, Steifheit, verlangsamte Bewegungen und Gleichgewichtsstörungen gekennzeichnet ist. Im Laufe der Zeit kann die Wirksamkeit derInitial wirksamen medikamentösen Behandlung nachlassen, was zu einer Verschlechterung der Symptome und einer Beeinträchtigung der Lebensqualität führt. Dieser Artikel beleuchtet die Gründe für die nachlassende Wirksamkeit der Parkinson-Behandlung und zeigt verschiedene Strategien auf, was Betroffene und ihre behandelnden Ärzte dagegen tun können.

Ursachen für die nachlassende Wirksamkeit

Die Parkinson-Erkrankung ist eine in den meisten Fällen langsam fortschreitende Erkrankung, die motorische, aber auch nicht motorische Symptome beinhaltet. Bei Parkinson-Patientinnen und -Patienten gehen in einer bestimmten Hirnregion (u.a. Substantia nigra) Nervenzellen unter. Das führt zu einem Mangel des Botenstoffs Dopamin im Gehirn. Dopamin ist ein sogenannter Neurotransmitter, er wird gebraucht, um Nervenreize weiterzuleiten. Fehlt dieser Botenstoff, kommt es quasi zu einem Wackelkontakt oder Leitungsschaden. So entstehen die für Parkinson typischen motorischen Symptome wie das Zittern, die reduzierte Beweglichkeit und die steifen Muskeln.

Mehrere Faktoren können dazu beitragen, dass die Wirksamkeit der Parkinson-Behandlung im Laufe der Zeit nachlässt:

• Fortschreiten der Erkrankung: Parkinson ist eine fortschreitende Erkrankung, bei der immer mehr Dopamin-produzierende Nervenzellen im Gehirn absterben. Dadurch sinkt die körpereigene Dopaminreserve, und die Symptome werden spürbarer.
• Abnehmende Speicherkapazität für Dopamin: Im Laufe der Zeit ist das Gehirn immer weniger dazu fähig, das aus der Vorstufe L-Dopa gewonnene Dopamin zu speichern. Es kann das Dopamin also nicht nach und nach bedarfsgerecht verbrauchen.
• Gewöhnung an den Wirkstoff: Das Gehirn gewöhnt sich an den Wirkstoff, wodurch die notwendige Dosis weiter ansteigt und mit ihr auch das Risiko für Nebenwirkungen.
• Veränderungen in der Aufnahme und Verteilung von Medikamenten: Magen-Darm-Probleme können die Aufnahme von L-Dopa beeinträchtigen. Eiweißreiche Mahlzeiten konkurrieren mit L-Dopa um die gleichen Transportkanäle im Darm.
• Alltagsfaktoren und Begleiterkrankungen: Infekte, Fieber und Stress können die Medikamentenwirkung beeinflussen.

Symptome der nachlassenden Wirksamkeit

Die nachlassende Wirksamkeit der Parkinson-Behandlung kann sich in verschiedenen Symptomen äußern:

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• Wirkungsfluktuationen (On-Off-Phänomen): Dabei wechseln Phasen guter Beweglichkeit (On-Phasen) sich mit Phasen schlechter Beweglichkeit (Off-Phasen) ab. In den Off-Phasen können die Parkinson-Symptome plötzlich und unerwartet auftreten.
• Wearing-off: Die Wirkung des Medikaments lässt noch vor der nächsten geplanten Einnahme nach, was zu einer Verschlechterung der Symptome führt. Anzeichen eines Wearing-Off können auch Schmerzen vor der morgendlichen L-Dopa-Dosis sein, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Muskelkrämpfe sowie Angst- und Panik-Attacken.
• Dyskinesien: Unwillkürliche, übermäßige Bewegungen, die als Nebenwirkung der Medikamente auftreten können.
• Zunahme nicht-motorischer Symptome: Nicht-motorische Symptome wie Depressionen, Angstzustände, Schlafstörungen, kognitive Beeinträchtigungen und autonome Störungen können sich verstärken.
• Dystonie mit Schmerzen: Schlechte Beweglichkeit mit schmerzhaften Verkrampfungen.
• Impulskontrollstörungen: Einem Impuls kann nicht widerstanden werden. Das führt zu wiederholten Handlungen ohne vernünftige Motivation, die sich nicht kontrollieren oder vermeiden lassen.

Was tun bei nachlassender Wirksamkeit?

Wenn die Wirksamkeit der Parkinson-Behandlung nachlässt, gibt es verschiedene Strategien, die Betroffene und ihre behandelnden Ärzte ergreifen können:

1. Anpassung der medikamentösen Therapie

• Dosisanpassung: Die Dosis der Medikamente kann erhöht oder reduziert werden, um die Symptome besser zu kontrollieren.
• Änderung der Einnahmezeiten und -häufigkeit: Die Einnahmezeiten und die Häufigkeit der Einnahme können angepasst werden, um eine gleichmäßigere Wirkung der Medikamente zu erzielen.
• Retard-Tabletten: Retard-Tabletten setzen den Wirkstoff verzögert frei und können so für eine längere Wirkdauer sorgen.
• Kombinationstherapie: Zusätzliche Medikamente wie COMT-Hemmer, MAO-B-Hemmer oder Dopaminagonisten können eingesetzt werden, um die Wirkung von Levodopa zu verstärken oder zu verlängern. Sogenannte Adenosin-Rezeptor-Antagonisten und COMT-Inhibitoren werden gegeben, um die oben beschriebene Wirklücke bei Levodopa bis zur nächsten Gabe zu überbrücken. Auch Decarboxylasehemmer können mit Levodopa zusammen gegeben werden.
• Medikamentenpause: In einigen Fällen kann eine vorübergehende Medikamentenpause helfen, die Empfindlichkeit des Gehirns für Dopamin wiederherzustellen. Dies sollte jedoch nur unter ärztlicher Aufsicht erfolgen.

2. Nicht-medikamentöse Therapien

• Physiotherapie: Physiotherapie kann helfen, die Beweglichkeit zu verbessern, die Muskelkraft zu stärken und Stürzen vorzubeugen. Hierzu ist in der Regel Anleitung hilfreich. Es sei darauf hingewiesen, dass neben ungefährlichen Sportarten auch Tanzen (insbesondere Tango-Tanzen) und Tai-Chi evidenzbasiert wirksam sind.
• Ergotherapie: Ergotherapie kann helfen, den Alltag besser zu bewältigen und die Selbstständigkeit zu erhalten. Auch der Einsatz der Ergotherapie, besonders bei feinmotorischen Problemen, ist gut begründet.
• Logopädie: Logopädie kann helfen, Sprach- und Schluckstörungen zu verbessern. Die Logotherapie ist bei der PK stark wirksam und sollte bei Bedarf eingesetzt werden.
• Sport und Bewegung: Regelmäßige körperliche Aktivität kann den Krankheitsverlauf verlangsamen und die Symptome lindern. Man weiß aber, dass sich Bewegung und Sport positiv auswirken und den Verlauf verlangsamen können, genauso wie ausreichend Schlaf und eine mediterrane Ernährung (auch Mittelmeer-Diät genannt).
• Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung mit viel Obst, Gemüse und Ballaststoffen kann die Verdauung fördern und Verstopfungen reduzieren. Bei der Einnahme des Parkinson-Medikamentes L-Dopa ist außerdem Vorsicht beim Verzehr von Eiweiß geboten. Zwar ist Eiweiß ein wichtiger Nährstoff und Bestandteil einer gesunden Ernährung, da Proteine sättigen und gleichzeitig ein wichtiger Baustein für Zellen und Muskeln sind.
• Psychotherapie: Eine Psychotherapie kann helfen, mit Depressionen, Angstzuständen und anderen psychischen Problemen umzugehen. Auf Parkinson spezialisierte Neurologinnen und Neurologen erkennen eine Depression oder Angststörungen frühzeitig und können eine Behandlung beginnen. Die besteht in der Regel aus einer medikamentösen Therapie mit Antidepressiva und einer Psychotherapie, für die Betroffene zu einem Psychotherapeuten oder Psychologen überweisen werden.
• Soziale Kontakte und Aktivitäten: Ein aktives Sozialleben mit vielen Kontakten, Gesprächen und gemeinsamen Aktivitäten kann der Entwicklung einer Demenz entgegenwirken.

3. Eskalierte Therapieverfahren

Wenn medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapien keine befriedigende Wirkung mehr zeigen, können invasive Therapieverfahren in Betracht gezogen werden:

• Tiefe Hirnstimulation (THS): Bei der THS werden Elektroden in bestimmte Hirnregionen implantiert, die dann über einen Schrittmacher elektrische Impulse abgeben. Die tiefe Hirnstimulation wird bereits seit vielen Jahren erfolgreich durchgeführt. Der Schrittmacher muss allerdings in einer Operation eingesetzt werden: Dem Patienten werden in einem chirurgischen Eingriff Elektroden in das Gehirn implantiert. Durch elektrische Stimulation dieser Elektroden werden dann die Parkinsonsymptome unterbunden. Die Wirkung ist nachweislich hoch und das Verfahren wird durch neue, verfeinerte Techniken immer weiter verbessert - dem gegenüber steht allerdings die Angst der Betroffenen und ihrer Angehörigen vor dem Eingriff, die zwar nachvollziehbar, aber nicht immer rational zu begründen ist.
• Apomorphin-Pumpe: Apomorphin ist ein Dopamin-Agonist, der subkutan verabreicht wird. Mit einer Präzisionspumpe und auswechselbaren Subkutannadeln kann eine Dauereinstellung erfolgen. Die Wirksamkeit für Fluktuationen ist gezeigt. Dyskinesien werden nicht immer entscheidend gebessert. Nachteile sind unter anderem lokale Hautverdickungen durch die Infusion.
• Levodopa-Pumpe: Bei der jejunalen L-Dopa-Pumpen-Infusion wird eine spezielle L-Dopa-Zubereitung über eine transkutan endoskopisch angelegte jejunale Sonde appliziert. Auch diese Behandlung ist gut evaluiert und kann Fluktuationen bessern. Nachteil ist die Sonde mit allen Problemen eines dauerhaften perkutanen gastralen Zugangs.

Die Indikation für all diese Verfahren kann nur in entsprechend spezialisierten Zentren gestellt werden. Sie haben aber zu einer entscheidenden Verbesserung der Behandlung schwer betroffener Patienten mit komplizierten Verläufen geführt.

4. Neue Entwicklungen

Neben den etablierten Medikamenten gibt es vielversprechende neue Entwicklungen, insbesondere in den Bereichen der Gentherapie und der Neuroimmunologie. Man weiß mittlerweile immer genauer, wie Moleküle (wie eben der Botenstoff Dopamin) genau wirken und warum die Krankheit entsteht. Das ermöglicht es, dass sogenannte zielgerichtete Medikamente entweder Gene ausschalten, die an der Entstehung von Parkinson beteiligt sind. Oder dass Signalwege, die die typischen Parkinson-Symptome verursachen, blockieren. Noch werden verschiedene dieser zielgerichteten Therapien getestet, Experten sprechen von einer klinischen Prüfung. Sie sind daher noch nicht von der europäischen Arzneimittelbehörde zugelassen.

5. Selbstmanagement und Unterstützung

• Symptomtagebuch: Das Führen eines Symptomtagebuchs kann helfen, Zusammenhänge zwischen Symptomen, Medikamenteneinnahme und Alltagsfaktoren zu erkennen.
• Austausch mit anderen Betroffenen: Der Austausch mit anderen Parkinson-Patienten in Selbsthilfegruppen oder Online-Foren kann sehr hilfreich sein, um Erfahrungen auszutauschen und Unterstützung zu erhalten. Die Kommunikation über die Erkrankung mit der Familie und dem Partner/der Partnerin sollte gesucht werden.
• Information und Aufklärung: Eine gute Information über die Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten ist wichtig, um informierte Entscheidungen treffen zu können. Mit Ihrer Hilfe können wir unsere bundesweite Aufklärung zu neurologischen Erkrankungen ausweiten.
• Realistische Erwartungen: Es ist wichtig, realistische Erwartungen an die Behandlung zu haben und zu akzeptieren, dass die Parkinson-Erkrankung nicht heilbar ist.
• Soziale und sportliche Aktivitäten: Soziale und sportliche Aktivitäten sollten beibehalten werden. Die Fortsetzung des aktiven Berufsleben ist im Rahmen der realistisch von Patient und Arzt beurteilten Möglichkeiten zu empfehlen. Sportliche Betätigung, Reisen, Teilnahme am gesellschaftlichen Leben und der Arbeit werden, je nach individueller Symptomatik, sogar ausdrücklich empfohlen.

Management bei Erstdiagnose

Nach Diagnosestellung ist eine detaillierte Diskussion mit dem Patienten über die Erkrankung, die damit verbundenen Konsequenzen und die therapeutischen Optionen erforderlich. Es ist wichtig, dem Patienten ein realistisches Bild von den auf ihn zukommenden Schwierigkeiten zu verschaffen.

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Wann sollte mit der Behandlung begonnen werden?

Über Jahrzehnte wurden die wirksamen Medikamente von vielen Klinikern nur sparsam eingesetzt, um das Auftreten von Nebenwirkungen zu verhindern. Dem steht entgegen, dass die Lebensqualität von Parkinson-Patienten mit zunehmender Krankheitsschwere abnimmt. Gerade zu Beginn der Erkrankung ist diese Abnahme besonders stark. Durch frühzeitige, ausreichende Behandlung kann dem wirksam begegnet werden, was das wichtigste Argument für einen frühen Therapiebeginn ist. Daher besteht heute Einigkeit, dass die Behandlung direkt bei Diagnosestellung begonnen werden sollte.

Die Substanzen unterscheiden sich in der Wirkungsstärke und den Nebenwirkungen. Anticholinergika und Amantadin haben eine Spezialindikation zur Behandlung. Die Frage, welches Medikament bei der Ersteinstellung eingesetzt wird, orientiert sich ander Symptomschwere, den Aufgaben des Patienten, dem Alter und zahlreichen weiteren Gesichtspunkten. Die geringen Nebenwirkungen sprechen natürlich für die MAO-B-Hemmer, aber bei zu geringer Wirkung kann das Ziel auch verfehlt werden. Der Behandlungsbeginn mit Agonisten fällt bei geringem Risiko des Patienten für Impulskontrollstörungen leichter, besonders wenn ein enges Vertrauensverhältnis besteht und die in der Regel verheimlichten Impulskontrollstörungen thematisiert werden können.

Pragmatisch wird man daher bei geringerer Krankheitsschwere mit MAO-B-Hemmern beginnen. Bei nicht ausreichender Wirkung kann man rasch zu Dopaminagonisten übergehen und den Patienten engmaschig kontrollieren. Bei deutlicher Krankheitsschwere oder der Notwendigkeit rascher Besserung der Symptomatik beispielsweise wegen der Berufstätigkeit bietet sich aber die unmittelbare Gabe von L-Dopa an.

Speziell bei L-Dopa kommt die wichtige Frage hinzu, ob die Einnahme den Krankheitsverlauf ungünstig beeinflusst, also die Progression beschleunigt. Dies war über Jahrzehnte der Verdacht, der sogar viele Parkinson-Spezialisten zur relativen Unterdosierung bewogen hat. Eine neuere Studie hat mit dem sogenannten Delayed-start-Design keinen Unterschied nach 80 Wochen gefunden, sodass diese Befürchtung unberechtigt ist. Wirksamkeit der Behandlung ohne aktuell auftretende Nebenwirkungen sollte daher die Richtschnur der Behandlung sein.

Die Dosierungsstärke ist bedeutsam. Bei den MAO-B-Hemmern wird durch eine Standarddosis die gesamte MAO-B blockiert. Dosiserhöhung macht hier keinen Sinn. Bei den Dopaminagonisten und L-Dopa gibt es aber eine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung. Der häufigste Fehler ist die Unterdosierung der Patienten; natürlich begrenzen die Nebenwirkungen die Höhe der Dosis.

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Ein weiteres Problem ist, dass häufig standardmäßig vorgegangen wird und Körpergröße/Gewicht sowie Geschlecht nicht berücksichtig werden. Daher leiden Frauen häufig früher unter Wirkfluktuationen, weil sie in Relation zu Männern höhere L-Dopa-Dosen bekommen.

In der Regel sollte in der Anfangsphase der Erkrankung eine Besserung auf der Parkinson-Schweregrad-Skala (UPDRS) von deutlich über 50 % erreicht werden. Sonst sind Zweifel an der Richtigkeit der Diagnose oder Therapie angebracht.

Probleme in der Intermediärphase

Bei den Fluktuationen werden unterschiedliche Formen nach Zeitpunkt und Dynamik des Auftretens unterschieden (z. B. frühmorgendliche Hypokinese, End-of-dose-Akinese, paroxysmale Akinese). Sie werden im Grundsatz durch Dosisanpassung oder veränderte Verteilung der Medikamente und Hinzunahme von Wirkungsverstärkern wie COMT-Hemmern behandelt.

Dyskinesien können durch Reduktion der Einzeldosen (Spitzenspiegel) der dopaminergen Medikamente behandelt werden, was aber zur Verstärkung der Akinese führen kann. Amantadin kann diese Dyskinesien reduzieren.

Fazit

Die nachlassende Wirksamkeit der Parkinson-Behandlung ist eine Herausforderung, die viele Betroffene im Laufe der Zeit erleben. Es ist wichtig zu erkennen, dass dies ein natürlicher Teil des Krankheitsverlaufs ist und kein Grund zur Verzweiflung besteht. Durch eine enge Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt, eine individuelle Anpassung der Therapie und die Nutzung nicht-medikamentöser und invasiver Behandlungsmöglichkeiten können die Symptome weiterhin gut kontrolliert und die Lebensqualität erhalten werden. Es ist auch entscheidend, sich aktiv am Selbstmanagement zu beteiligen, sich mit anderen Betroffenen auszutauschen und sich über neue Entwicklungen auf dem Laufenden zu halten.

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