Hirnblutung: Ursachen, Symptome, Behandlung und Medikamente

Eine Hirnblutung, auch hämorrhagischer Schlaganfall genannt, ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der durch das Platzen eines Blutgefäßes im Gehirn verursacht wird. Dies führt dazu, dass Blut in das Hirngewebe austritt, was zu Schäden und Funktionsstörungen führen kann. Jedes Jahr erleiden in Deutschland mehr als 50.000 Menschen eine spontane Blutung im Gehirn. Schnelle Hilfe und Nachsorge sind entscheidend, um den Betroffenen den Weg zurück in den Alltag zu erleichtern.

Ursachen und Risikofaktoren

Die häufigste Ursache für eine Hirnblutung ist ein zu hoher Blutdruck (Hypertonie), der die Hirngefäße schädigt. Weitere Ursachen und Risikofaktoren sind:

• Hirngefäß-Fehlbildungen: Dazu zählen Fehlbildungen, bei denen viele Gefäße in einem Knäuel (Blutschwamm oder Angiom), Kurzschlüsse zwischen Gefäßen (sog. Fistel) oder eine Aussackung der Gefäßwand (sog. Aneurysma) vorliegen.
• Arteriosklerose: Alle Umstände, die eine Arteriosklerose begünstigen, gelten indirekt als Risikofaktoren für eine Hirnblutung. Hierzu zählen neben einem Bluthochdruck der Konsum von Nikotin und Alkohol, ein erhöhter Blutfettspiegel, eine Blutzuckerkrankheit, Bewegungsmangel und Übergewicht.
• Blutgerinnungsstörungen: Bei einer Blutgerinnungsstörung kann es ebenfalls zu Hirnblutungen kommen.
• Einnahme blutverdünnender Medikamente: Die Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten kann das Risiko für Hirnblutungen erhöhen.
• Alter: Das Alter (über 65 Jahre) gilt als Risikofaktor.

Arten von Hirnblutungen

Es gibt verschiedene Arten von Hirnblutungen, abhängig davon, wo die Blutung auftritt:

• Intrazerebrale Blutung: Die häufigste Form ist die sogenannte intrazerebrale Blutung, also eine Einblutung direkt ins Gehirngewebe. Dabei platzt meist ein kleines Blutgefäß im Inneren des Gehirns - häufig infolge von Bluthochdruck. Die Blutung betrifft in der Regel einen größeren Bereich und wird deshalb manchmal auch Hirnmassenblutung genannt.
• Subarachnoidalblutung: Hier tritt Blut in die Hirnhäute (Subarachnoidalraum) aus.

Symptome

Typisch für eine Hirnblutung sind Beschwerden, die schlagartig und meist aus völligem Wohlbefinden heraus ohne Vorboten auftreten (Schlaganfall). Die Hauptsymptome sind:

• Schlagartig auftretende halbseitige Lähmungen
• Gefühlsstörungen
• Sehstörungen
• Sprachstörungen
• Bewusstseinsverlust

Häufig sind zusätzlich Übelkeit, Erbrechen oder Kopfschmerzen vorhanden.

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Diagnose

Bei Verdacht auf eine Hirnblutung werden Betroffene vom Rettungsdienst unverzüglich in ein Krankenhaus gebracht. Im Krankenhaus wird zunächst eine Computertomographie (CT) durchgeführt. Nach der Akutbehandlung in der Klinik kommt der Abklärung der Blutungsursache eine große Bedeutung zu.

Behandlung

Die Akutbehandlung hängt unter anderem vom Ort und der Menge des ausgetretenen Blutes sowie der Ursache der Hirnblutung ab. Die Therapie erfolgt auf der Stroke Unit oder Intensivstation, wobei die Blutdrucktherapie wichtig ist.

• Medikamentöse Behandlung:
  • Blutdrucksenkende Medikamente: Eine wichtige Maßnahme ist die Senkung des Blutdrucks, um weitere Blutungen zu verhindern.
  • Blutstillende Medikamente: Diese Medikamente können helfen, die Blutung zu stoppen.
• Operative Maßnahmen:
  • Trepanation: Bei großen Hirnblutungen kann es durch die Volumenzunahme im durch den Knochen begrenzten Schädel zu einer lebensbedrohlichen, druckbedingten Verdrängung und Funktionsstörung des umliegenden Gehirngewebes kommen (sog. Einklemmung). In diesem Fall können eine operative Eröffnung des Schädelknochens (sog. Trepanation) und ggf. eine Entfernung des Blutes zur Entlastung des Gehirns führen.
  • Einbringen einer Sonde: Auch das Einbringen einer Sonde zur Druckmessung oder eines Schlauchs zur Ableitung von Flüssigkeit aus dem Gehirn (sog. Liquordrainage) kann notwendig sein.

Medikamente und ihre Rolle

Einige Medikamente können im Zusammenhang mit Hirnblutungen eine Rolle spielen, entweder als Risikofaktor oder in der Behandlung:

• Gerinnungshemmer: Gerinnungshemmende Medikamente werden von vielen auch als „Blutverdünner“ bezeichnet, was aber nicht ganz passend ist. Gerinnungshemmer machen das Blut nicht flüssiger, sondern sie vermindern die Gerinnungsfähigkeit des Blutes. Zu den ältesten Gerinnungshemmern gehören Verbindungen aus der Klasse der Cumarine, etwa Phenprocoumon (Marcumar, u.a.) bzw. Warfarin (Coumadin). Heparine sind Verbindungen aus vielen Zuckerbausteinen (Polysaccharide), die hemmend auf die Gerinnungskaskade wirken. Sie werden als Infusion (intravenös) oder als Spritze unter die Haut (subkutan) verabreicht. Im Vergleich zu Cumarinen oder Heparinen sind direkte orale Antikoagulanzien eine recht neue Gruppe von Arzneistoffen. Sie hemmen entweder den Gerinnungsfaktor Xa oder den Gerinnungsfaktor IIa. DOAK werden als Tabletten in einer festen Dosierung eingenommen, wobei Patientinnen und Patienten nicht - wie bei Marcumar - regelmäßig Gerinnungswerte bestimmen müssen. Das ist für Betroffene ein deutlicher Gewinn an Lebensqualität. Thrombozytenaggregationshemmer verhindern, dass Blutplättchen (Thrombozyten) verklumpen und Blutgerinnsel entstehen. Alle Gerinnungshemmer führen zu einer mehr oder minder großen Gefahr, dass es zu Blutungen kommt. Als Risikofaktoren gelten das Alter (über 65 Jahre), ein unbehandelter Bluthochdruck, schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, Blutungen oder Schlaganfälle in der Vorgeschichte, schwankende INR-Werte (ein Laborparameter der Gerinnung) und die Einnahme weiterer Arzneimittel, etwa nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). Setzen Sie die Medikamente nicht auf eigene Faust ab. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin. Gehen Sie regelmäßig zur Kontrolle Ihrer Laborwerte. Prof. Dr. Gerinnungshemmer können das Risiko für gefährliche Blutungen erhöhen.

  • Acetylsalicylsäure (ASS): Der Wirkstoff Acetylsalicylsäure (ASS), bekannt als Aspirin, wirkt schmerzlindernd, fiebersenkend und entzündungshemmend. Der Wirkstoff Acetylsalicylsäure (ASS) wurde bereits um 1900 als Mittel gegen Entzündungsschmerz, Rheuma und Fieber angewendet. Heute werden Präparate mit ASS, von denen Aspirin wohl das bekannteste ist, vor allem bei akuten Beschwerden wie Kopfschmerzen eingesetzt. Zudem hat sich ASS bei Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko nach einem Herzinfarkt oder ischämischen Schlaganfall zur weiteren Prävention bewährt. Die längerfristige Einnahme und/oder hohe Dosierungen können Nebenwirkungen mit sich bringen. Der Wirkstoff Acetylsalicylsäure gehört zur Gruppe der nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR): Der Wirkstoff hemmt das Enzym Cyclooxygenase und damit auch die Bildung von Prostaglandinen. Das sind körpereigene Stoffe, die eine große Rolle bei Entzündungsprozessen und bei der Entstehung von Schmerzen spielen. Es gibt Acetylsalicylsäure als Tabletten, Brausetabletten oder Granulat. Tabletten werden mit reichlich Wasser aufgenommen, die anderen Darreichungsformen in Wasser aufgelöst. Die Medikamente sind besser verträglich, wenn man sie nicht auf leeren Magen nimmt. Deshalb wird insbesondere Menschen mit empfindlichem Magen empfohlen, ASS nach dem Essen einzunehmen. Die richtige Dosierung von ASS richtet sich nach der Art der Beschwerden: Gegen Schmerzen und Fieber sollte der Wirkstoff nicht länger als drei bis vier Tage angewendet werden. Eine Einzeldosis sollte 1.000 Milligramm nicht übersteigen, die Tageshöchstdosis liegt in der Regel bei 3.000 Milligramm. Wie alle Medikamente können auch Präparate mit Acetylsalicylsäure unerwünschte Wirkungen haben. Die Wahrscheinlichkeit steigt mit der Dauer der Einnahme und bei höheren Dosierungen. Bei der gleichzeitigen Einnahme von Präparaten mit Acetylsalicylsäure und anderen Medikamenten kommt es mitunter zu Wechselwirkungen. Das bedeutet, dass die Wirkung der Medikamente durch die gemeinsame Einnahme verstärkt, abgeschwächt oder verändert werden kann oder die Wahrscheinlichkeit für Nebenwirkungen steigt. Infos darüber gibt es im Beipackzettel des Präparates. Kombipräparate sollen alles auf einmal können: Fieber senken, Schmerzen lindern, die Nase befreien und Husten mildern. Kombipräparate mit ASS werden oft als schnelle Hilfe bei Erkältung und Grippe beworben. Doch hier ist Vorsicht geboten: Viele wissen gar nicht, welche Wirkstoffe noch enthalten sind - das birgt die Gefahr der Überdosierung einzelner Wirkstoffe. Zudem steigt mit der Zahl der verschiedenen Wirkstoffe auch die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Acetylsalicylsäure wurde eher zufällig als Blutverdünner entdeckt. Die eigentlich unerwünschte Nebenwirkung der erhöhten Blutungsneigung machen sich Medizinerinnen und Mediziner heute etwa bei der Vorbeugung von erneuten Herzinfarkten und Schlaganfällen für Risikopatienten mit entsprechender Vorerkrankung zu Nutze. In einer niedrigen Dosierung (in der Regel 100 Milligramm täglich) verhindert ASS, dass die Blutplättchen verklumpen. Wichtig für Patientinnen und Patienten: Schon bei einem kleineren Eingriff etwa in der Zahnarztpraxis kann die blutverdünnende Wirkung problematisch werden. Aber: Nicht eigenmächtig absetzen, sondern vorab mit der Ärztin oder dem Arzt besprechen, ob das Mittel weiter genommen oder vor dem anstehenden Eingriff abgesetzt werden soll. Wer in der Vergangenheit einen Asthmaanfall hatte, der durch ASS oder andere Medikamente der Gruppe NSAR ausgelöst wurde, sollte entsprechende Präparate nicht einnehmen. In der Selbstmedikation dürfen Kinder und Jugendliche Mittel mit ASS nicht einnehmen, denn es besteht die Gefahr eines Reye-Syndroms. Das ist eine sehr seltene, lebensbedrohliche Erkrankung, die zu Leber- und Hirnschäden führt und bei Kindern und Jugendlichen nach der Einnahme von Medikamenten mit ASS auftreten kann. Die genauen Ursachen sind nicht geklärt. Anzeichen sind heftiges Erbrechen, Kopfschmerzen, zunehmende Apathie, später auch Verwirrtheit und Krampfanfälle. In den ersten zwei Trimestern der Schwangerschaft sollte ASS nicht angewendet werden - wenn, dann nur nach Rücksprache mit der Ärztin oder dem Arzt und in so geringer Dosierung und so kurzer Dauer wie möglich. Im letzten Schwangerschaftsdrittel darf Acetylsalicylsäure nicht eingenommen werden. ASS geht in die Muttermilch über - bei gelegentlicher Anwendung sind bislang keine nachteiligen Auswirkungen auf das Baby bekannt.

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  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): Diese Medikamente können das Blutungsrisiko erhöhen.

    • Etoricoxib: Etoricoxib ist ein entzündungshemmendes Schmerzmittel, mit dem man vor allem Entzündungen und Schmerzen des Bewegungsapparats behandelt. Weitere Anwendungsgebiete sind akute Gichtanfälle und Zahnschmerzen nach Operationen. Mögliche Nebenwirkungen von Etoricoxib sind zum Beispiel Wassereinlagerungen und Kopfschmerzen. Etoricoxib wirkt entzündungshemmend, schmerzstillend und fiebersenkend. Der Wirkstoff gehört zu den nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), genauer gesagt zur Gruppe der selektiven COX-2-Hemmer (Cyclooxygenase-2-Hemmer), kurz Coxibe genannt. COX-2 ist ein Enzym, das der Körper in großen Mengen bildet, wenn man sich verletzt hat oder eine Entzündung vorliegt. Es fördert die Umwandlung von Arachidonsäure (einer Omega-6-Fettsäure) in spezielle Botenstoffe, sogenannte Prostaglandine. Diese Botenstoffe sind an der Entstehung von Entzündungen, Fieber und Schmerzen beteiligt. Im Vergleich zu anderen NSAR-Schmerzmitteln wie Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac sind selektive COX-2-Hemmer besser magenverträglich. Häufige Nebenwirkungen von Etoricoxib sind Schwindelgefühl, Kopfschmerzen und Wassereinlagerungen im Gewebe (Ödeme). Letztere können zu einer Gewichtszunahme führen. Eine Gewichtsabnahme ist dagegen selten. Etoricoxib kann auch Herzklopfen, Bluthochdruck, Krämpfe der Bronchialmuskulatur und Muskelschmerzen auslösen. Weitere mögliche Nebenwirkungen sind Verdauungsbeschwerden. Manche Anwender entwickeln zum Beispiel Blähungen, Verstopfung, Durchfall, Übelkeit oder Erbrechen. Etoricoxib ist ein sicherer und für gewöhnlich gut verträglicher Wirkstoff, wenn er ordnungsgemäß angewendet wird. Probleme treten vor allem bei längerer und unbekümmerter (unreflektierter) Einnahme auf. Deshalb empfehlen Experten, das Schmerzmittel in möglichst niedriger Dosierung und über einen möglichst kurzen Zeitraum anzuwenden. Über eine missbräuchliche Anwendung als illegale Droge ist nichts bekannt. Etoricoxib macht nicht abhängig. Wenn man es absetzt, treten keine Entzugserscheinungen auf. Etoricoxib kann die Wirkung von oralen Gerinnungshemmern wie Warfarin und Phenprocoumon verstärken. Wenn man eine Therapie mit Etoricoxib beginnt, ist es deshalb ratsam, in den ersten Tagen den INR-Gerinnungswert engmaschig zu kontrollieren. Das Gleiche gilt, wenn man die Dosierung ändert. Etoricoxib kann die Ausscheidung von Lithium (Wirkstoff gegen bipolare Störung) über die Nieren vermindern. Während der Anwendung sollte deshalb der Lithium-Spiegel im Blut regelmäßig kontrolliert werden. Die gleichzeitige Einnahme mit einem oralen Verhütungsmittel („Pille“) begünstigt Nebenwirkungen durch dieses Hormonpräparat. Dazu zählt die Bildung von Blutgerinnseln, die dann ein Gefäß verstopfen können (z.B. Beinvenenthrombose, Lungenembolie). Besonders anfällig dafür sind zum Beispiel Frauen mit Übergewicht und Raucherinnen. Auch das Risiko für Nebenwirkungen durch eine Hormonersatztherapie mit bestimmten Präparaten (konjugierten Östrogenen) nimmt zu, wenn man zugleich Etoricoxib einnimmt. Eine solche Hormonersatztherapie machen zum Beispiel viele Frauen, die unter Wechseljahresbeschwerden leiden. Etoricoxib kann die Wirkung von Blutdruckmedikamenten verringern. Das betrifft: ACE-Hemmer (wie Ramipril und Enalapril), Sartane (wie Candesartan und Losartan), Betablocker (wie Bisoprolol und Metoprolol) und Diuretika (wie Furosemid und Hydrochlorothiazid). Etoricoxib wird hauptsächlich über ein bestimmtes Enzym in der Leber (Cytochrom P450 3A4, kurz: CYP3A4) verstoffwechselt. Manche Arzneistoffe stimulieren die Aktivität dieses Enzyms (Enzym-Induktoren genannt). Sie fördern damit den Abbau von Etoricoxib. Darunter kann dessen Wirkung leiden. Zu diesen Enzym-Induktoren zählt zum Beispiel Rifampicin - ein Antibiotikum, das vor allem gegen Tuberkulose) eingesetzt wird. Wechselwirkungen zwischen Etoricoxib und Alkohol sind nicht beschrieben. Patienten nehmen Etoricoxib als Filmtablette ein, und zwar unabhängig von der Nahrungsaufnahme mit einem Glas Wasser. Wenn Sie die Tablette auf nüchternen Magen schlucken, tritt die Wirkung rascher ein als bei Einnahme auf vollen Magen. Die empfohlene Dosierung hängt vom Anwendungsgebiet ab: Arthrosepatienten beginnen mit 30 Milligramm Etoricoxib einmal täglich. Wenn das die Beschwerden nicht ausreichend lindert, lässt sich die Dosis auf 60 Milligramm einmal täglich erhöhen. Menschen mit rheumatischen Beschwerden (z.B. rheumatoider Arthritis, ankylosierende Spondylitis) nehmen je nach Beschwerdebild 60 oder 90 Milligramm Etoricoxib einmal pro Tag ein. Bei einem akuten Gichtanfall beträgt die empfohlene Dosis 120 Milligramm einmal täglich für bis zu acht Tage. Zahnschmerzen nach einer Zahn-OP lassen sich mit 90 Milligramm Etoricoxib pro Tag behandeln. Dieses Dosis darf man maximal drei Tage hintereinander einnehmen. Generell sollte man das Schmerzmittel Etoricoxib in der niedrigsten wirksamen Dosis über einen möglichst kurzen Zeitraum einnehmen. Bei einem akuten Gichtanfall nehmen Patienten den Wirkstoff bis zu acht Tage ein, bei postoperativen Zahnschmerzen bis zu drei Tage. Etoricoxib ist in Deutschland und Österreich bei Jugendlichen ab 16 Jahren und Erwachsenen für folgende Anwendungsgebiete zugelassen: Degenerative und entzündliche Gelenkserkrankungen (Arthrose und rheumatoide Arthritis), Ankylosierende Spondylitis (früher: Morbus Bechterew), Akuter Gichtanfall und Postoperative Zahnschmerzen. Etoricoxib darf man im Allgemeinen in folgenden Fällen nicht anwenden: wenn man überempfindlich oder allergisch auf den Wirkstoff oder einen der anderen Bestandteile des Medikaments reagiert, bei aktiven Magen-Darm-Geschwüren oder Magen-Darm-Blutungen, bei bekannter Unverträglichkeit von Acetylsalicylsäure (ASS) oder anderen nicht-steroidalen Antirheumatika einschließlich COX-2-Hemmern, bei schwerer Leber- und Nierenfunktionsstörung, bei entzündlichen Darmerkrankungen (wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa), bei moderater bis fortgeschrittener Herzschwäche (Herzinsuffizienz), bei Patienten mit Bluthochdruck über 140/90mmHg, bei koronarer Herzkrankheit (KHK), peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) oder zerebrovaskulären Erkrankungen (z.B. nach einem Schlaganfall) und in der Schwangerschaft und Stillzeit.

Rehabilitation und Prävention

Die Rehabilitation dient der Wiederherstellung der durch die Schädigung des Gehirngewebes beeinträchtigten Funktionen. Darüber hinaus sind für die Betroffenen und ihre Angehörigen eine psychosoziale Betreuung und Beratung entscheidend, z. B. Neben einer medikamentösen Behandlung und der regelmäßigen Selbstmessung des Blutdrucks können Betroffene selbst durch einen Wandel des Lebensstils dazu beitragen, zukünftig Hirnblutungen zu verhindern.

Zur Prävention gehören:

• Regelmäßige Blutdruckkontrolle und -einstellung: Ein gut eingestellter Blutdruck ist entscheidend, um das Risiko einer Hirnblutung zu senken.
• Gesunder Lebensstil: Eine ausgewogene Ernährung, regelmäßige Bewegung, der Verzicht auf Nikotin und ein moderater Alkoholkonsum können das Risiko einer Arteriosklerose und damit auch einer Hirnblutung verringern.
• Vermeidung von Übergewicht: Übergewicht begünstigt die Entstehung von Bluthochdruck und Arteriosklerose.
• Behandlung von Grunderkrankungen: Eine konsequente Behandlung von Diabetes mellitus und Fettstoffwechselstörungen ist wichtig.

Aktuelle Forschung

Die Forschung im Bereich der Hirnblutungen ist besonders anspruchsvoll, da die betroffenen Gehirnareale schwer zugänglich sind und Blutungen schnell lebensbedrohlich werden. Bisherige Studien zu verschiedenen Operationsmethoden scheiterten daran, einen klaren Vorteil für Patient*innen zu zeigen.

Eine aktuelle Studie (SWITCH-Studie) untersuchte gezielt die Wirkung einer Kraniektomie zur Druckentlastung bei besonders schwer betroffenen Patientinnen. Dabei wurde ein Teil der Schädeldecke entfernt und nach Rückgang der Schwellung wieder implantiert. Die PatientInnen erhielten entweder die bisherige Standardtherapie oder die Standardtherapie in Kombination mit der Dekompressions-Kraniektomie. Ein halbes Jahr nach dem Eingriff wurden 44 Prozent der Patientinnen nach Kombinationstherapie den schlechtesten Stufen 5-6 zugeordnet, ohne neurochirurgischen Eingriff waren es 58 Prozent. Auch wenn die statistische Signifikanz (p=0,057) knapp verfehlt wurde, sehen die Autorinnen darin immerhin einen schwachen Beweis, dass die Intervention der bisherigen Therapie überlegen sein könnte.

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