Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die von starken Kopfschmerzen begleitet wird, oft in Verbindung mit Übelkeit, Erbrechen und Lichtempfindlichkeit. Die Behandlung von Migräne umfasst sowohl die Akuttherapie zur Linderung der Symptome während einer Attacke als auch die Prophylaxe, um die Häufigkeit, Intensität und Dauer der Anfälle zu reduzieren. Amitriptylin ist ein trizyklisches Antidepressivum, das häufig zur Migräneprophylaxe eingesetzt wird. Aber was tun, wenn dieses Medikament nicht die gewünschte Wirkung zeigt?
Die Bedeutung der Migräneprophylaxe
Die Prophylaxe der Migräne zielt darauf ab, die Lebensqualität der Betroffenen erheblich zu verbessern, insbesondere bei häufigen Attacken und starkem Leidensdruck. Eine individuell angepasste Therapie, die sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Ansätze berücksichtigt, hat das Potenzial, die Häufigkeit, Intensität und Dauer der Migräneattacken zu reduzieren. Laut der aktuellen „S1-Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ aus dem Jahr 2022 (gültig bis Ende 2026), herausgegeben von den federführenden Fachgesellschaften der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), gilt eine medikamentöse Migräneprophylaxe als wirksam, wenn bei episodischer Migräne die Anfallshäufigkeit um 50 % oder mehr und bei chronischer Migräne um 30 % oder mehr reduziert wird. Die Indikation für verschreibungsfähige Prophylaxen muss spätestens nach zwei Jahren überprüft werden sowie die Auswahl eines Prophylaktikums in enger Absprache zwischen Betroffenen und behandelndem Fachpersonal erfolgen.
Amitriptylin in der Migräneprophylaxe
Amitriptylin hemmt unselektiv die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin in den Synapsen des zentralen Nervensystems und erhöht dadurch die Konzentration der Neurotransmitter im synaptischen Spalt. Dies scheint mit der antidepressiven Aktivität assoziiert zu sein. Zudem blockiert das Trizyklikum Natrium-, Kalium- und NMDA-Kanäle sowohl zentral als auch im Rückenmark, worauf man die schmerzhemmende Wirkung zurückführt. Die Wirksamkeit von Amitriptylin ist mit der von Topiramat vergleichbar und zeigte im Vergleich zu einem Placebo eine signifikante Abnahme der Kopfschmerzfrequenz sowie höhere 50%-Responderrate. Häufige Nebenwirkungen von Amitriptylin sind Müdigkeit, Mundtrockenheit, Schwindel und Gewichtszunahme.
Was tun, wenn Amitriptylin nicht wirkt?
Wenn Amitriptylin nicht die gewünschte Wirkung zeigt, gibt es verschiedene Optionen, die in Betracht gezogen werden können:
Überprüfung der Diagnose und des Behandlungsplans
Es ist wichtig, die Diagnose und den Behandlungsplan zu überprüfen, um sicherzustellen, dass die Migräne korrekt diagnostiziert wurde und dass der Behandlungsplan optimal ist. Eine enge Absprache zwischen Betroffenen und behandelndem Fachpersonal ist hierbei entscheidend.
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Anpassung der Dosierung und Einnahmedauer
Die Dosierung der Medikamente wird normalerweise nach der Faustregel “Start low and go slow” vorsichtig und langsam erhöht, um Nebenwirkungen zu minimieren. Eine ausreichende Dosierung ist daher eventuell nicht von Anfang an gewährleistet und das Medikament muss daher evtl. wesentlich länger als drei Monate genommen werden. Viele Migräne-Betroffene wissen nicht, dass man so lange warten muss, bis die Wirksamkeit verlässlich beurteilt werden kann und brechen die Behandlung vorzeitig ab. Es ist entscheidend, dass das Prophylaktikum ausreichend lange eingenommen wird, da die beste Wirkung nach viermonatiger Einnahme erreicht wird.
Berücksichtigung von Nebenwirkungen
Eine gute medikamentöse Prophylaxe ist nur erfolgreich, wenn die Nebenwirkungen erträglich sind. Selbst wenn ein Medikament effektiv deine Attackenfrequenz verringert, können Nebenwirkungen, die du nicht tolerieren willst oder kannst, wie z.B. eine extreme Gewichtsab- oder -zunahme das Absetzen oder den Wechsel des Präparates rechtfertigen.
Alternative Medikamente zur Migräneprophylaxe
Wenn Amitriptylin nicht wirksam ist oder nicht vertragen wird, gibt es verschiedene alternative Medikamente zur Migräneprophylaxe:
- Betablocker: Propranolol und Metoprolol haben eine hohe Evidenz für ihre Wirksamkeit in der Migräneprophylaxe. In einer Metaanalyse reduzierte Propranolol die Kopfschmerztage bei episodischer Migräne um durchschnittlich 1,5 Tage pro Monat.
- Kalziumkanal-Blocker: Der einzige Kalziumkanal-Blocker mit nachgewiesener Wirkung ist Flunarizin. In einer Metaanalyse reduzierte Flunarizin die Kopfschmerzhäufigkeit um 0,4 Attacken pro 4 Wochen im Vergleich zu einem Placebo.
- Topiramat: Topiramat hat sich als wirksam in der Prophylaxe der episodischen als auch der chronischen Migräne erwiesen. In einer Metaanalyse aus 2021 wurde beobachtet, dass der Anteil der Betroffenen bei denen die durchschnittliche monatliche Migräne um mind. 50 % zurückging 2,67-mal so hoch war, wie bei dem Placebo.
- OnabotulinumtoxinA (Botox): Botox ist für die Therapie der chronischen Migräne zugelassen. Es sollte über zwei bis drei Behandlungszyklen im Abstand von drei Monaten eingesetzt werden, bevor über die Wirksamkeit entschieden wird.
- Monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor: Eptinezumab, Fremanezumab und Galcanezumab sind monoklonale Antikörper gegen Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), und Erenumab, ein monoklonaler Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor sind in der prophylaktischen Therapie der episodischen und chronischen Migräne einer Behandlung mit Placebo überlegen.
Aus Wirtschaftlichkeitsgründen gilt, dass CGRP-Antikörper bei episodischer und chronischer Migräne erst eingesetzt werden dürfen, wenn alle bisher zugelassenen Vortherapien nicht wirksam, nicht verträglich oder kontraindiziert sind. Eine Ausnahme davon besteht für Erenumab, das als einziger CGRP-Antikörper bereits nach einer einzigen erfolglosen Vortherapie budgetneutral verordnet werden darf.
Nicht-medikamentöse Ansätze zur Migräneprophylaxe
Neben Medikamenten gibt es verschiedene nicht-medikamentöse Ansätze zur Migräneprophylaxe:
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- Entspannungsverfahren: Die Leitlinien zur Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe empfehlen den Einsatz von Entspannungsverfahren. Diese können allein oder in Kombination mit medikamentösen Prophylaktika angewendet werden. Entspannungsverfahren umfassen unter anderem autogenes Training, Achtsamkeit, progressive Muskelrelaxation oder auch Hypnose.
- Regelmäßiger Ausdauersport: Regelmäßiger Ausdauersport, der häufig (etwa dreimal pro Woche für ca. 30 Minuten) durchgeführt wird, kann bei Betroffenen positive Effekte haben und das allgemeine Lebens- und Körpergefühl verbessern.
- Nahrungsergänzungsmittel: Nahrungsergänzungsmittel wie Magnesium, Coenzym Q10 und Riboflavin sind gut verträglich und haben in Studien positive Effekte auf Migräne gezeigt.
- Ernährung: Eine ketogene- und niedrig-glykämische Ernährungsweisen werden seit längerem als diätetische Ansätze zur Migränebehandlung diskutiert. Der innovative Ansatz der DiGA sinCephalea kombiniert die niedrig-glykämische Ernährung mit einem personalisierten Ansatz.
- Digitale Anwendungen: Digitale Anwendungen wie Apps und Telemedizin können die Diagnostik und Therapie der Migräne insbesondere durch Verlaufs- und Erfolgskontrollen unterstützen.
Invasive und nicht-invasive Neuromodulation
Grundsätzlich sollten invasive neuromodulierende Verfahren nur dann in Betracht gezogen werden, wenn eine chronische Migräne mit zusätzlicher Therapieresistenz besteht. Es gibt verschiedene Verfahren, die in der nicht invasiven Neuromodulation angewendet werden können. Sie kommen aufgrund der guten Verträglichkeit insbesondere für Betroffene in Frage, die eine medikamentöse Migräneprophylaxe ablehnen.
Kopfschmerztagebuch
Eine Möglichkeit das Ansprechen auf verschiedene Medikationen im Blick zu halten, bietet das Kopfschmerztagebuch der Migräne-App auf Rezept sinCephalea.
Spannungskopfschmerzen als mögliche Ursache
Es ist wichtig zu beachten, dass Kopfschmerzen nicht immer Migräne sind. Der Begriff ‚Spannungskopfschmerzen’ (im englischen ‚ Tension-type-headache’) fasst die Kopfschmerzformen zusammen, die in der früheren Literatur auch als ‚ Muskelkontraktions-Kopfschmerzen’, ‚psychomyogene Kopfschmerzen’ oder ‚Stress-Kopfschmerzen’ bezeichnet wurden. Generell erfolgt eine Einteilung nach Häufigkeit und Dauer seines Auftretens in einen episodischen und einen chronischen SKS: Tritt der Kopfschmerz an 15 Tagen pro Monat oder häufiger auf oder an mehr als 180 Tagen im Jahr, ohne dass ein Arzneimittelübergebrauch vorliegt, wird von einem chronischen SKS gesprochen. Der episodische SKS ist der häufigste Kopfschmerz überhaupt. Der klassische Spannungskopfschmerz wird von Patienten als holokranieller dumpfer Kopfschmerz mittlerer Intensität beschrieben. Viele Patienten beschreiben jedoch auch ein ‚Bandgefühl‘ um den Kopf herum oder eine ‚Engegefühl‘ im Kopf.
Behandlung von Spannungskopfschmerzen
In Ermangelung präziser pathophysiologischer Konzepte wird der episodische Spannungskopfschmerz traditionell mit einfachen Analgetika und NSARs behandelt. Trotz der Häufigkeit des Krankheitsbildes hat es systematische und vergleichende Untersuchungen zur Wirksamkeit einzelner Substanzen zunächst nur vereinzelt und verstärkt erst in der jüngeren Vergangenheit gegeben. Aus älteren, selten nach modernen Standards durchgeführten Studien kann abgeleitet werden, dass Acetylsalicylsäure und Paracetamol wirksamer sind als Placebo, sich in ihrer Wirksamkeit aber nicht unterscheiden. Auch Ibuprofen und Ketoprofen waren signifikant besser wirksam als Placebo, mindestens so wirksam wie, teilweise aber auch wirksamer als Acetylsalicylsäure oder Paracetamol. Der chronische Spannungskopfschmerz wird anders als der episodische Spannungskopfschmerz nicht mit der regelmäßigen Einnahme von Analgetika behandelt, da die Dauereinnahme von Analgetika neben typischen Nebenwirkungen auch zur Verschlechterung des Kopfschmerzes und/oder zur Entwicklung eines medikamenten-induzierten Dauerkopfschmerzes führen kann. Trotz einer eher geringen (und teilweise widersprüchlichen) wissenschaftlichen Datenlage hat sich die Gabe trizyklischer Antidepressiva (TCA) in der Behandlung chonischer SKS etabliert. In den vergangenen Jahren konnte jedoch zumindest die Wirksamkeit von Amitriptylin und Imipramin bestätigt werden.
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