Eine Amputation ist die Entfernung eines Körperteils, meist einer Gliedmaße, entweder chirurgisch oder unfallbedingt. Dieser Eingriff wird in der Regel dann in Betracht gezogen, wenn das Gewebe irreparabel geschädigt oder bereits abgestorben ist und eine Gefahr für den restlichen Körper darstellt. Es gibt verschiedene Gründe für eine Amputation, darunter Gefäßerkrankungen, Diabetes, Krebs und schwere Unfälle.
Arten der Amputation
Man unterscheidet zwischen totaler und subtotaler Amputation. Bei einer totalen Amputation wird der Körperteil vollständig abgetrennt. Bei einer subtotalen Amputation besteht noch eine Verbindung zum Körper durch Gewebe wie Haut oder Muskulatur.
Gründe für eine Amputation
Eine Amputation wird in der Regel durchgeführt, um lebensbedrohliche Komplikationen zu verhindern, die durch totes Gewebe (Nekrose oder Gangrän) entstehen können. Weitere Gründe sind:
- Gefäßerkrankungen: Störungen des arteriellen Blutflusses, wie die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), können zu einer unzureichenden Sauerstoffversorgung des Gewebes führen, was zum Absterben von Zellen führt.
- Diabetes: Hohe Blutzuckerwerte können auf Dauer Blutgefäße und Nerven schädigen. Dies führt zu einer verminderten Wahrnehmung von Schmerzen und Verletzungen, insbesondere an den Füßen (diabetischer Fuß), was unbehandelt zu Nekrosen und Infektionen führen kann.
- Krebs: Bei bösartigen Knochentumoren kann eine Amputation notwendig sein, um die Ausbreitung von Krebszellen zu verhindern. Auch Weichgewebstumoren können eine Amputation erforderlich machen.
- Unfälle: Schwere Verletzungen durch Verkehrsunfälle oder Arbeitsunfälle können eine Amputation notwendig machen, wenn die Durchtrennung von Gefäßen und Nerven eine Wiederherstellung unmöglich macht.
Vorgehensweise bei einer Amputation
Vor der Amputation erfolgt eine sorgfältige Planung, um die optimale Stelle für die Trennung des Körperteils zu bestimmen. Dabei werden bildgebende Verfahren wie Computertomographie (CT) und Ultraschall eingesetzt, um die Durchblutung des Gewebes zu überprüfen und das Risiko von erneutem Gewebetod am Stumpf zu minimieren.
Die Amputation selbst wird in der Regel unter Vollnarkose durchgeführt. Zusätzlich kann das betroffene Gebiet örtlich betäubt werden, um die Schmerzversorgung nach der Operation zu erleichtern und Phantomschmerzen zu reduzieren. Während der Operation wird die Blutzufuhr zum Amputationsgebiet mit Druckmanschetten unterbunden, um den Blutverlust so gering wie möglich zu halten.
Lesen Sie auch: Hirnstamminfarkt: Aktuelle Vorgehensweisen und Behandlungsoptionen
Amputation am Fuß
- Minoramputation: Entfernung von Vorfußanteilen (Mittelfußknochen und Zehen).
- Majoramputation: Amputation in höher gelegenen Bereichen des Fußes.
Bei Amputationen im Fußbereich wird versucht, so wenig Knochen wie möglich zu entfernen, um die Stand- und Lauffähigkeit des Patienten zu erhalten. Die kleinstmögliche Amputation ist die eines oder mehrerer Zehen. Bei weiter fortgeschrittenen Nekrosen kann eine Amputation im Bereich der Mittelfußknochen (transmetatarsale Amputation) oder eine Lisfranc- oder Chopart-Amputation erforderlich sein, bei denen nur die Fußwurzel- bzw. Fersenknochen übrig bleiben.
Amputation am Bein
- Unterschenkelamputation: Der Chirurg hinterlässt nach Möglichkeit einen ca. 10 cm langen Stumpf unterhalb des Knies, um später eine Prothese anlegen zu können. In manchen Fällen ist eine Exartikulation (Entfernung des gesamten Unterschenkels unterhalb des Knies) notwendig, was die Beweglichkeit des Patienten stark einschränkt.
- Oberschenkelamputation: Der Knochen kann grundsätzlich auf jeder Höhe abgetrennt werden, wobei versucht wird, den Schnitt möglichst tief, nahe am Knie, durchzuführen, um eine hohe Beweglichkeit am Oberschenkelstumpf zu erhalten.
- Hüftexartikulation: Entfernung des gesamten Beins, wobei nur die Hüftpfanne im Becken zurückbleibt.
- Hemipelvektomie: Entfernung des gesamten Beins und der knöchernen Beckenanteile einer Seite.
Amputation am Arm
- Bei Amputationen im Bereich der Hand ist das größte Ziel der Erhalt der Greiffunktion.
- Bei Amputationen im Bereich des Ellbogens, Oberarms oder der Schulter gilt es, möglichst viel Muskulatur zu erhalten, damit der Patient den Stumpf später gut bewegen kann.
Vernähen des Stumpfes
Nach der Entfernung des Knochens und des Weichteilgewebes wird der Knochenstumpf abgerundet, um Verletzungen des umliegenden Gewebes zu vermeiden. Anschließend wird ein Hautlappen über den Stumpf gelegt und vernäht, um das Eindringen von Keimen in die Wunde zu verhindern.
Risiken einer Amputation
Wie jede Operation birgt auch eine Amputation allgemeine und spezielle Risiken:
- Infektion der Wunde
- Wundheilungsstörungen
- Nachblutungen im Bereich des Stumpfes
- Druckgeschwüre im Bereich des Stumpfes durch falsche Protheseneinstellungen
- Haltungsschäden aufgrund des veränderten Stand- und Gangbilds des Patienten
- Phantomschmerz
Phantomschmerz
Viele Patienten haben nach einer Amputation sogenannte Phantomschmerzen. Dabei empfinden sie Schmerzen im Bereich des Körperteils, der entfernt wurde. Aber auch andere Missempfindungen wie Wärme, Kälte oder Jucken sind möglich.
Die Ursache für Phantomschmerzen liegt in der Art und Weise, wie das Gehirn Nervensignale verarbeitet. Für jeden Körperbereich gibt es eine entsprechende Abbildung im Gehirn, wo die Empfindungen zugehöriger Sinnesreize verarbeitet werden. Nach einer Amputation ist der abgetrennte Körperteil zwar nicht mehr vorhanden, das Hirnareal, das für die Bearbeitung seiner Nervensignale zuständig war, aber schon. Wird dieses Hirnareal nun aktiviert, können beim Patienten Empfindungen aus dem amputierten Körperteil auftreten.
Lesen Sie auch: Diagnose von Schmerzen an der Außenseite des Knies
Die Behandlung von Phantomschmerzen hat sich in den letzten Jahren deutlich verbessert, da man mittlerweile besser verstanden hat, wie Phantomschmerz entsteht. Es gibt verschiedene Techniken, die helfen können, die Schmerzen zu lindern.
Nachsorge nach einer Amputation
Der Verlust eines Körperteils ist für viele Patienten sehr belastend. Daher ist es wichtig, dass sie nach der Operation psychologische Unterstützung erhalten.
In die weitere Nachsorge sind neben Ärzten und Psychologen auch Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Orthopädietechniker eingebunden. Diese Fachkräfte helfen den Patienten, sich im Leben wieder zurechtzufinden. Zum Beispiel trainieren sie mit ihnen in einer Rehabilitationsklinik den Umgang mit der neuen Prothese.
Es ist wichtig, regelmäßig zu üben, um sich an die Prothese zu gewöhnen. Achten Sie nach der Operation außerdem auf die Wunde am Stumpf. Sollten Sie hier Blutungen, Schwellungen, Rötungen oder eine zu feste, schmerzhafte Wickelung des Verbandes feststellen, teilen Sie dies umgehend Ihrem Chirurgen mit.
Umgang mit Nerven bei Amputationen
Der Umgang mit Nerven bei Amputationen ist ein wichtiger Aspekt, um Schmerzen und andere Komplikationen zu vermeiden.
Lesen Sie auch: Nurvet Kautabletten Nerven: Die Inhaltsstoffe und ihre Wirkung.
Neurome
Bei einer Amputation verlieren die peripheren Nerven den Kontakt zu ihren Zielorganen. Nach der Durchtrennung eines Nervs wird ein Regenerationsprozess eingeleitet. Da im Fall einer Amputation der distale Nervenstumpf jedoch verloren ist, finden die regenerierenden Axone in der Regel kein entsprechendes „Target“. Dadurch kommt es zu ungerichtetem Wachstum der Nervenfasern, was wiederum zur Ausbildung von Neuromen führt. Dies sind kolbenförmige Auftreibungen am Ende des Nervs, welche aus diffus angeordneten Axonbündeln sowie zu etwa 80 % aus narbigem Bindegewebe bestehen. Die Nervenfasern innerhalb eines Neuroms sind sehr leicht erregbar und können spontan feuern, was neuropathische Schmerzen verursacht.
Diagnostik von Neuromen
Der Verdacht auf ein schmerzhaftes Stumpfneurom ergibt sich initial klinisch, häufig aufgrund eines lokal auslösbaren Druckschmerzes am Stumpfende. Im Rahmen der Untersuchung wird durch Palpation bzw. Beklopfen des Stumpfes das Punctum maximum des Schmerzreizes identifiziert. Zur Feststellung der Lokalisation und des Ausmaßes von Stumpfneuromen ist bildgebende Diagnostik hilfreich. Grundsätzlich eignen sich sowohl Magnetresonanztomographie als auch hochauflösender Ultraschall zur Darstellung peripherer Nerven. Um ein Neurom endgültig als Schmerzauslöser zu identifizieren, kann eine Ultraschall-gezielte Blockade des betroffenen Nervs mittels Lokalanästhetikum sehr nützlich sein, was zu temporärer Schmerzfreiheit führen sollte.
Techniken zur Neuromprophylaxe
Es existiert kein allgemein akzeptiertes Standardvorgehen im Umgang mit peripheren Nerven im Rahmen von Amputationen bzw. dem Management schmerzhafter Neurome im Verlauf. Es ist wichtig, die Resektion eines schmerzhaften Neuroms für die chirurgische Therapie durchzuführen, wodurch eine frische Läsion weiter proximal geschaffen wird. Um die Neubildung von Neuromen zu verhindern, wurden verschiedene Techniken angewandt.
- Verlagerung von Nervenenden in narbenfreies Gewebe: Hier wird insbesondere die intramuskuläre Verlagerung angewandt, alternativ wurden auch Venen oder Knochen gewählt.
- Intramuskuläre Transposition: Rückkürzung und Implantation von Nerven in einen naheliegenden Muskel.
- Targeted Muscle Reinnervation (TMR): Selektiver Transfer der großen Nerven des Armes auf die einzelnen motorischen Äste der residuellen Stumpfmuskulatur.
Stumpfschmerzen und Phantomschmerzen
Bei Stumpfschmerzen können verschiedene Quellen unterschieden werden: Druckprobleme und Schmerzen durch mangelnde Weichteilbedeckung des Knochens, ungünstige Form oder Länge insbesondere bei prothetischer Versorgung. Andererseits gibt es von Nerven ausgehende Schmerzen, die einen völlig anderen Charakter haben: Es kommt zu einer extremen Berührungsempfindlichkeit, Brennen, Elektrisieren. Diese typischen „neuropathischen” Beschwerden weisen auf Probleme an den angeschnittenen Hautnerven hin. Ein Schmerz, der in ein nicht mehr vorhandenes Körpergebiet ausstrahlt, wird als bedrohlich empfunden, da keine gewohnten Schmerzreaktionen mit lokalen Maßnahmen wie Hinfassen, Reiben, Massieren, Kühlen etc. möglich sind.
Diagnostik und Therapie von Stumpf- und Phantomschmerzen
Zunächst erfolgt die Abgrenzung zwischen Druckproblematik und von Nerven ausgehenden neuropathischen Beschwerden. Die Stumpfschmerzen werden genau lokalisiert und markiert. Die Neurome in der Haut werden den einzelnen Hautnerven zugeordnet. Durch Beklopfen der Haut nach proximal wandernd wird der proximalste Punkt ermittelt, an dem man ein Elektrisieren in das schmerzhafte Gebiet auslösen kann. Damit stellt man den Nerv dar, der in der Narbe des Stumpfes im schmerzhaften Neurom endet. Bei Phantomschmerzen erfolgt über die genaue Beschreibung des Empfindungsortes die Zuordnung zu den auslösenden Nerven.
Nachdem Neurome, Hautnerven, Auslösepunkte für Phantomschmerzen und Nervenkompressionspunkte lokalisiert sind, wird durch gezielte Einspritzungen örtlicher Betäubung versucht, eine deutliche Schmerzreduktion zu erreichen. Ist es nach einem oder mehreren Nervenblöcken zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden gekommen, gibt es noch konservative Möglichkeiten. Schmerztherapeuten versuchen mit wiederholten Nervenblöcken das Schmerzniveau zu senken.
Vielmehr sollten die für die Neurome und Phantomschmerzen zuständigen Nerven weiter proximal aufgesucht werden. Dort werden sie durchtrennt und die Nervenstümpfe speziell versorgt, indem sie in die Muskulatur versenkt werden. Damit wird das empfindliche Nervenende in die Tiefe gelegt.
Amputation bei Kindern
Amputationen bei Kindern sind selten, aber möglich. Bei Kindern wird besonderes Augenmerk auf die langfristige Funktionalität und das Wachstum gelegt, da Knochen und Gewebe noch in der Entwicklung sind. Die Rehabilitation und die prothetische Versorgung spielen hier eine entscheidende Rolle, um den Kindern die bestmögliche Mobilität und Lebensqualität zu gewährleisten.
Rehabilitation nach Amputation
Die postoperative Behandlung von Amputationen an der unteren Extremität folgt im Wesentlichen dem Prinzip einer schnellen physiotherapeutischen Verhinderung von Kontrakturen, der Erhaltung der Beweglichkeit der benachbarten Gelenke, der Gewinnung an Kraft für die Stumpfmuskulatur und der Ödemprophylaxe mittels Wickelung mit elastischen Binden, Silikonlinern oder gar Stumpfgips.
tags: #amputationen #vorgehen #nerven