Hirnstamminfarkt: Vorgehen, Diagnostik und Therapie

Ein Hirnstamminfarkt ist ein Schlaganfall, der den Hirnstamm betrifft. Der Hirnstamm ist ein wichtiger Teil des Gehirns, der viele lebenswichtige Funktionen steuert, wie Atmung, Herzfrequenz, Blutdruck und Bewusstsein. Ein Infarkt in diesem Bereich kann daher schwerwiegende Folgen haben.

Was ist ein ischämischer Schlaganfall?

Ein ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt, Apoplex, zerebraler Insult) ist ein akutes fokal-neurologisches Defizit, das durch eine zerebrale Ischämie verursacht wird. Dabei wird die Blutversorgung zu einem Teil des Gehirns unterbrochen, wodurch der betroffene Gehirnbereich nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt wird. Dies führt zum Absterben von Hirngewebe. Ein Hirninfarkt ist ein medizinischer Notfall, der sofortige Behandlung erfordert. Die Folgen eines Hirninfarkts können sehr unterschiedlich sein und hängen von vielen Faktoren ab, vor allem vom Zeitpunkt der medizinischen Intervention und der betroffenen Hirnregion.

Von den ischämischen Schlaganfällen sind etwa 25 % lakunär (mikroangiopathisch), 25 % kardioembolisch und 10 % makroangiopathisch.

Makroangiopathie

Die Makroangiopathie beschreibt den Verschluss großer Gefäße, wie z. B. der A. cerebri media, A. cerebri posterior, A. vertebralis (intrakraniell, proximal des Ursprungs der A. cerebelli inferior posterior), der A. basilaris oder der Äste dieser Arterien. Ursachen hierfür können Arteriosklerose der Aorta oder die Entstehung eines Blutgerinnsels von einer Plaque in der Halsschlagader sein, das in eine Arterie im Gehirn wandert und diese verschließt.

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren für einen ischämischen Schlaganfall gehören:

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• Orale Kontrazeptiva (insbesondere bei Frauen >35)
• Herzrhythmusstörungen (z. B. Vorhofflimmern)

Diagnostik

Die Diagnose eines Hirnstamminfarkts erfordert eine schnelle und umfassende Beurteilung.

Klinische Untersuchung

Bei Verdacht auf einen Schlaganfall wird zunächst eine neurologische Untersuchung durchgeführt, um Ausfallerscheinungen und Symptome festzustellen und richtig einzuordnen. Zudem werden mögliche Risikofaktoren und Frühwarnsymptome abgefragt.

Typische Symptome eines Schlaganfalls können Lähmungen und Taubheitsgefühle auf einer Körperseite sowie Sprachschwierigkeiten, Sehstörungen und Schwindel sein. Der FAST-Test kann helfen, einen Schlaganfall zu erkennen:

• Face (Gesicht): Bitten Sie die Person zu lächeln. Hängt ein Mundwinkel herab?
• Arms (Arme): Kann die Person beide Arme mit den Handflächen nach oben nach vorne strecken?
• Speech (Sprache): Kann die Person einen einfachen Satz nachsprechen?
• Time (Zeit): Keine Zeit verlieren und sofort den Notruf wählen!

Bildgebung

Um zwischen einem ischämischen und einem hämorrhagischen Schlaganfall zu unterscheiden, ist eine Bildgebung unerlässlich.

• Computertomographie (CT): Die CT des Kopfes ist oft die erste Maßnahme, da sie schnell durchgeführt werden kann und zwischen Hirnblutungen und ischämischen Infarkten unterscheidet. Infarktfrühzeichen können ab ca. 3-6 Stunden im CT sichtbar sein, die Infarktdemarkation ab ca. 24 Stunden.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Die MRT liefert genauere Ergebnisse als die CT und ermöglicht eine präzisere Beurteilung des Ortes und Ausmaßes der Schädigung im Gehirn. Die Penumbra, also das potenziell rettbare Gewebe, zeigt sich in einer Störung der MR-Perfusionsmessung, der Infarktkern durch eine Einschränkung in der Diffusionswichtung.
• CT-Angiographie/Magnetresonanz-Angiographie (MRA): Diese Verfahren dienen der Darstellung der Blutgefäße im Gehirn und können Gefäßeinengungen oder -verschlüsse aufzeigen.
• Ultraschalluntersuchung (Doppler- und Duplexsonographie): Diese Untersuchung der Hals- und Nackenarterien zeigt, wie stark die erkrankten Blutgefäße eingeengt sind und kann Hinweise auf den Ablösungsort eines Blutgerinnsels erbringen.

Weitere diagnostische Maßnahmen

• Elektrokardiogramm (EKG): Zum Erkennen von Herzrhythmusstörungen.
• Echokardiographie: Ultraschalluntersuchung des Herzens zur Feststellung von Veränderungen am Herzen.
• Blutuntersuchungen: Zur Bestimmung von Blutbild, Gerinnungswerten, Blutzucker, Elektrolyten, Leber- und Nierenwerten. Bei Patienten unter Antikoagulation wird die Anti-Faktor-Xa-Aktivität bestimmt.

Differenzialdiagnosen

Es ist wichtig, andere Erkrankungen auszuschließen, die ähnliche Symptome wie ein Hirnstamminfarkt verursachen können:

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• Transitorische ischämische Attacke (TIA): Vorübergehende Episode einer neurologischen Dysfunktion, die durch eine Ischämie ohne morphologische Anzeichen eines Infarkts verursacht wird und die vollständig verschwindet, wenn die Blutversorgung wiederhergestellt ist.
• Hämorrhagischer Schlaganfall: Schlaganfall mit resultierender neurologischer Dysfunktion, der durch Ruptur und Blutung eines intrakraniellen Gefäßes verursacht wird.
• Hypoglykämie: Kann zu ähnlichen Symptomen wie ein Schlaganfall führen.
• Intrakranieller Tumor: Kann durch Wachstum und Druck neurologische Symptome verursachen.
• Hirnabszess: Lebensbedrohlicher Zustand, bei dem sich Eiter im Hirnparenchym ansammelt.
• Migräne: Insbesondere die basiläre Migräne kann mit Erbrechen und/oder Paresen einhergehen.

Therapie

Das Ziel der Hirninfarkt-Therapie besteht darin, eine schnelle Intervention und ein optimales neurologisches Outcome sicherzustellen. Die Behandlung sollte so schnell wie möglich in einer spezialisierten Stroke Unit erfolgen.

Akuttherapie

Die Akuttherapie zielt darauf ab, die Durchblutung des Gehirns wiederherzustellen und das Infarktareal zu begrenzen.

• Thrombolyse: Medikamentöse Auflösung des Blutgerinnsels innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn. Vor jeder Lyse muss eine Blutung im Gehirn mittels CT ausgeschlossen werden.
• Thrombektomie: Mechanische Entfernung des Blutgerinnsels mittels Katheter, insbesondere bei Verschluss großer Gefäße. Die Thrombektomie sollte innerhalb von sechs Stunden erfolgen, in ausgewählten Fällen auch später.
• Blutdruckmanagement: Zielwert < 180/100 mmHg für die ersten 24 Stunden. Anhaltend hohe Werte müssen vorsichtig gesenkt werden, da sich andernfalls die zerebrale Ischämie verstärkt. Hypotone Werte müssen vermieden und ggf. behandelt werden.
• Sauerstoffversorgung: Da das Hirngewebe minderperfundiert ist, muss auf eine ausreichende Oxygenierung des arteriellen Blutes geachtet werden. Bestehen große neurologische Defizite, kann eine Gabe von 2 - 4 Litern Sauerstoff/min erwogen werden.
• Temperaturmanagement: Erhöhte Körpertemperaturen vergrößern das Infarktareal. Es besteht die Empfehlung zur Temperatursenkung ab einer Körpertemperatur > 37,5 °C mit antipyretischen Pharmaka (z.B. Paracetamol).
• Hirndrucksenkung: Bei raumfordernden Infarkten können Maßnahmen zur Hirndrucksenkung erforderlich sein, im Extremfall eine operative Dekompression.

Weitere Maßnahmen

• Aspiration vermeiden: Magensonde und endoskopische Schluckdiagnostik bei Schluckstörungen.
• Behandlung von Herzfrequenz und Herzrhythmusstörungen.
• Ausschluss eines Herzinfarktes.
• Blutzuckereinstellung.
• Stabilisierung des Elektrolyt-Haushaltes.
• Infektbehandlung.
• Thromboseprophylaxe.
• Flüssigkeits- und Kalorienzufuhr.

Sekundärprophylaxe

Nach der Akuttherapie ist es wichtig, Maßnahmen zur Vorbeugung weiterer Schlaganfälle zu ergreifen.

• Medikamentöse Therapie: Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. ASS, Clopidogrel) oder Antikoagulation (z. B. Marcumar, direkte orale Antikoagulantien).
• Gesunde Ernährung (z. B. mediterrane Diät).
• Regelmäßige körperliche Aktivität.
• Nikotinkarenz.
• Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen (z. B. Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Herzrhythmusstörungen).
• Statine (z. B. Simvastatin) zur Senkung des Cholesterinspiegels.
• In ausgewählten Fällen Karotis-OP oder Stentimplantation bei signifikanter Karotisstenose.

Rehabilitation

Die Rehabilitation beginnt idealerweise sofort auf der Stroke Unit mit Logopädie, Physiotherapie und Ergotherapie. Ziel ist es, die durch den Schlaganfall verursachten Schäden zu minimieren und die Selbstständigkeit des Patienten wiederherzustellen.

• Frührehabilitation: Oberstes Ziel ist es, die körperlichen Funktionen wiederherzustellen.
• Neurologische Rehabilitation: Intensives Training zur Verbesserung von Motorik, Sprache, Kognition und anderen Funktionen.
• Anpassung des Lebensstils: Ernährungsumstellung, mehr körperliche Aktivität.

Prognose

Die Prognose eines Hirnstamminfarkts hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z. B. der Größe und Lokalisation des Infarkts, dem Alter des Patienten und dem Zeitpunkt der Behandlung. Je schneller die Behandlung erfolgt, desto besser sind die Chancen auf eine gute Erholung.

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