Die urämische Polyneuropathie ist eine neurologische Komplikation, die bei Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz auftreten kann. Sie ist durch Schädigung peripherer Nerven gekennzeichnet und kann zu einer Vielzahl von sensorischen und motorischen Symptomen führen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnose und Behandlung der urämischen Polyneuropathie und gibt einen Überblick über aktuelle Erkenntnisse und Therapieansätze.
Einführung
Bei der Urämie handelt es sich um eine Komplikation einer verschlechterten Nierenfunktion, bei der es zur Kontamination des Blutes mit harnpflichtigen Substanzen kommt. Urämie, charakterisiert durch das Vorhandensein von 'Urin im Blut', manifestiert sich typischerweise im Kontext eines (terminalen) Nierenversagens, oft infolge einer chronischen Nierenerkrankung. Die toxischen Auswirkungen der Urämie können alle Organsysteme betreffen und sich in verschiedenen klinischen Syndromen manifestieren, darunter urämische Perikarditis, Enzephalopathie, Neuropathie und Pruritus.
Epidemiologie der Urämie und ihrer Komplikationen
Die Urämie ist meist Folge einer chronischen Nierenerkrankung (CKD). In Deutschland weist die CKD in den Stadien drei bis fünf eine geschätzte Prävalenz von 10% bei Personen über 18 Jahren auf, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Obwohl der Einfluss der Ethnizität auf die Entwicklung urämischer Symptome unklar bleibt und Männer ein 1,2-fach höheres Risiko für terminale Niereninsuffizienz aufweisen, neigen Frauen stärker zu urämischen Komplikationen. Akutes Nierenversagen, das ebenfalls mit Urämie assoziiert ist, zeigte in einer Metaanalyse, die Daten von hospitalisierten Patienten von 2004 bis 2012 umfasste, eine globale Inzidenz von 23,2%. Die Mortalität bei akutem Nierenversagen beträgt etwa 30-40%.
Die verfügbaren Daten zu nephrogenen urämischen Komplikationen präsentieren sich als vergleichsweise limitiert, was teilweise auf die stark variierenden diagnostischen Kriterien der einzelnen klinischen Erscheinungsbilder zurückzuführen ist. Mit einer Prävalenz von 55% tritt ein urämischer Pruritus bei Patienten mit progredienter Niereninsuffizienz häufig auf. Die Neuropathie stellt ebenfalls eine häufige Manifestation der Urämie dar. 60-100% der Dialyse-Patienten sind von dieser betroffen. Etwa 5% der Patienten mit einer stark eingeschränkten Nierenfunktion entwickeln bei inadäquater Dialysetherapie eine urämische Perikarditis.
Ursachen und Pathophysiologie
Die Urämie ist in der Regel Folge einer chronischen Niereninsuffizienz. Diese kann im Zusammenhang mit primär renalen Erkrankungen auftreten, beispielsweise Zystennieren, IgA-Nephropathie, fokal-segmentaler Glomerulonephritis oder membranoproliferativer Glomerulonephritis. Aufgrund einer Niereninsuffizienz kommt es zur inadäquaten Regulation des Hormon-, Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts sowie zur mangelhaften Elimination von harnpflichtigen Substanzen, welche im Blut akkumulieren. Ein spezifisches urämisches Toxin, welches die klinischen Manifestationen auslöst, wurde noch nicht identifiziert, wobei angenommen wird, dass insbesondere Harnstoff eine wichtige Rolle spielt. Weitere urämische Stoffe könnten unter anderem Phenole, Carnitin und Guanidin sein.
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Die Akkumulation urämischer Toxine wirkt sich auf verschiedene Organsysteme und Körperfunktionen aus:
- Perikard: Im Perikard induzieren sie die Freisetzung proinflammatorischer Marker wie Interleukin 1, Interleukin 6 und Tumornekrosefaktoren, was Entzündungsprozesse und Fibrosierung begünstigt und in einer urämischen Perikarditis kulminieren kann.
- Nerven: Es wird postuliert, dass harnpflichtige Substanzen oxidativen Stress in den Zellen induzieren. Die resultierende Akkumulation reaktiver Sauerstoffspezies kann zur Demyelinisierung von Axonen beitragen und somit eine urämische Neuropathie begünstigen. Zudem fördern häufig bei urämischen Patienten vorliegender Hyperparathyreoidismus und Hyperkaliämie die Axondegeneration.
- Gehirn: Des Weiteren könnten reaktive Sauerstoffspezies zur Nitrierung von Proteinen im Gehirn beitragen, was potenziell eine Rolle bei der Entstehung der urämischen Enzephalopathie spielt, obgleich die genaue Pathogenese hier noch unklar ist.
- Haut: Urämische Stoffe können außerdem Histamin-Rezeptoren aktivieren, was in einem Juckreiz resultiert.
- Blut: Weiterhin führen sie zur Modifikation des GPIIb/IIIa-Rezeptors.
Klinische Manifestationen
Urämische Symptome präsentieren sich oft in einer heterogenen Weise. Allgemeine Anzeichen können Müdigkeit, ein urinähnlicher Körpergeruch sowie Blutungen umfassen, während die Hauptmanifestationen der Urämie Pruritus, Neuropathie, Perikarditis und Enzephalopathie einschließen.
Urämischer Pruritus
Der urämische Pruritus zeigt sich vorwiegend im Gesicht, Rücken sowie am Arm mit dem Dialyseshunt, allerdings kann jede Körperregion betroffen sein. Häufig verschlechtert sich die Symptomatik bei Hitze sowie nachts. Der Leidensdruck ist sehr variabel, wobei einige Patienten vorübergehend von einem milden Juckreiz betroffen sind, während andere persistierende Irritationen empfinden.
Urämische Polyneuropathie
Bei einer urämischen Polyneuropathie sind anfänglich meist die unteren Extremitäten betroffen, wobei Parästhesien an den Zehen ein frühes Symptom darstellen. Mit der Zeit kann die Neuropathie proximal fortschreiten und in schweren Fällen Muskelschwäche, Myoklonie, brennende Schmerzen und Paralyse verursachen.
Die Anamnese kann folgende Symptome beinhalten:
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- Pelzigkeitsgefühl
- Engegefühl (Manschetten)
- Gefühl auf Watte zu laufen
- Überempfindlichkeit auf Reize (Temperatur, Berührung, Schmerz)
- Schwindelgefühl beim Laufen, unsicheres Gangbild
- Auftreten verstärkt in Ruhe oder auch nachts
- Zunahme der Gangunsicherheit im Dunkeln
- Muskelkrämpfe (Crampi) - häufig nachts in Ruhe
- Errektionsstörungen? Blasenentleerungsstörungen? Orthostatische Dysregulation?
Symptome:
- Sensibilitätsstörungen
- Hypästhesie (oder auch Pelzigkeitsgefühl ohne Taubheit)
- Parästhesien (Kribbeln, Ameisenlaufen, Brennen, Stechen)
- Pallhyp- oder Anästhsie
- Graph- oder Anästhesie auf Fußrücken (im Verlauf auch der Fingerspitzen)
- Hyperalgesie (im Verlauf Hyp- oder Analgesie)
- Thermhyp- oder Anästhesie
- Gemindertes Spitz-Stumpf Empfinden
- Lageempfinden beeinträchtigt
- 2-Punkte Diskrimination reduziert
- Paresen
- Meist symmetrische Paresen vorwiegend der kleinen Fußmuskeln
- Hackenstand erschwert
- Auch proximale Muskulatur kann betroffen sein
- Atrophien der Muskulatur (M. extensor digitorum brevis häufig betroffen)
- Gelegentlich Schwerpunktsneuropathien mit besonderer Affektion einzelner Nerven
- Gangstörung und Gleichgewicht
- Gangunsicherheit
- Ataxie
- Einbeinstand erschwert (z.B. Sensibilität)
Urämische Perikarditis
Im Rahmen einer urämischen Perikarditis können die Betroffenen mit Brustschmerzen, Dyspnoe und Fieber vorstellig werden.
Urämische Enzephalopathie
Die urämische Enzephalopathie ist ein Syndrom ohne fest etablierte diagnostische Kriterien. Die klinischen Erscheinungen variieren stark und sind abhängig vom Grad der vorliegenden Niereninsuffizienz. Bei einer langsamen GFR-Verschlechterung können Symptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Gewichtsabnahme auftreten, während bei einer raschen GFR-Verschlechterung schwerere Symptome wie Verwirrung, Desorientierung, Reizbarkeit, Krampfanfälle und Bewusstseinsstörungen möglich sind.
Diagnostik der urämischen Polyneuropathie
Die Diagnose der Urämie stützt sich auf die oben beschriebenen klinischen Manifestationen, kombiniert mit erhöhten Retentionswerten für Harnstoff, Kreatinin und Harnsäure sowie einer deutlich reduzierten glomerulären Filtrationsrate (GFR). Häufig ist zudem eine metabolische Azidose vorhanden.
Die Diagnostik der urämischen Polyneuropathie umfasst verschiedene Elemente:
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- Differenzierte Sensibilitätsprüfung: Inklusive Lageempfinden (Siehe Symptome)
- Muskulatur: Muskelfunktionsprüfung, insbesondere Paresen der Fuß- und Zehenextension, und -flexion. Auch Prüfung proximaler Muskelgruppen! Aufstehen aus der Hocke. Inspektion auf Muskelatrophien und Muskelumfangsmessung. Fußdeformitäten?
- Muskeleigenreflexe: Abschwächung?
- Autonome Funktionsstörung: Hydrosis, Haut trocken?
Zusätzliche diagnostische Maßnahmen können umfassen:
- Elektrophysiologische Diagnostik:
- Nervenleitungsgeschwindigkeitsmessung - NLG: Nervus peronaeus und Nervus tibialis mit F--Wellen, Nervus suralis
- Elektromyograpgie: Bei entsprechendem Verdacht immer! Chronische Denervierung (Erhöhte Muskelsummenaktionspotentiale, Erhöhte Polyphasierate, Faszikulationen, komple-repetitive Entladungen), Floride Denervierung (Spontanaktivität mit positiven scharfen Wellen, Fibrillationen). Auftreten vom Verlauf abhängig
- Evozierte Potentiale: Abhängig von Lokalisation der Symptomatik Tibialis- oder Peronaues-SEP, Medianus- oder Ulnaris-SEP
- Herzfrequenzvarianzanalyse
- Sympathischer Hautreflex
- Quantitativ sensorische Testung (QST): Insbesondere bei Verdacht auf Small-fibre Polyneuropathie
- Labor:
- Eventuell Liquordiagnostik
- Eventuell 24h Urin: (bei V.a. Intoxikation, Porphyrie)
- Evtl. Muskel- und Nervenbiopsie
Bei Verdacht auf eine urämische Perikarditis kann das zusätzliche Vorhandensein von Perikardergüssen und perikardialen Verdickungen in der Echokardiographie sowie Anzeichen einer perikardialen Entzündung in weiterführenden bildgebenden Verfahren den Verdacht untermauern. Im Falle eines Verdachts auf eine urämische Enzephalopathie, insbesondere bei Veränderungen des mentalen Status in Verbindung mit erhöhten Retentionsparametern im Blut, kann nach Stabilisierung des Patienten eine Computertomographie des Gehirns durchgeführt werden. Mögliche Befunde können hierbei obliterierte anatomische Grenzen zwischen der tiefen grauen subkortikalen Substanz sowie hypodens erscheinende Basalganglien, Thalamus und Mesencephalon sein. Für die Diagnose eines hämolytisch-urämischen Syndroms sind neben der Urämie selbst Anzeichen einer Hämolyse diagnostisch wegweisend. Hierzu zählen ein abfallender Hämoglobinspiegel, Fragmentozyten, Polychromasie, erhöhte Retikulozytenzahl, erhöhtes Serum-LDL und Serumbilirubin sowie reduziertes Haptoglobin. Zudem ist eine Thrombozytopenie charakteristisch.
Differentialdiagnostik
Trotz des Vorliegens einer Niereninsuffizienz können die oben genannten Symptome grundsätzlich auch andere Ursachen besitzen. Eine mild bis moderat reduzierte GFR deutet häufig auf nicht-nephrogene bzw. nicht-urämische Ursachen der Beschwerden hin. Beispielsweise können ähnliche Reduktionen des mentalen Status, wie sie oben beschrieben wurden, auch im Kontext einer hepatischen Enzephalopathie oder bei Alkohol- bzw. Drogenintoxikation vorkommen. Auch bei urämischen Patienten kann ein nicht-urämischer Pruritus vorliegen, zum Beispiel im Rahmen von Lymphomen oder Post-Herpes-Neuralgie. Die Perikarditis kann ebenfalls durch andere Faktoren verursacht werden, wie beispielsweise durch autoimmunologische Prozesse oder traumatische Ereignisse.
Weitere Ursachen für Polyneuropathien sollten differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden:
- Metabolisch (Diabetes mellitus Hepatopathie, Urämie, Hypothyreose, Hyperurikämie)
- Alkoholabusus
- Vaskulitiden
- Kollagenosen
- Vitamin B12 Mangel
- Paraneoplastisch
- Critical-illness-PNP
- Hereditäre Polyneuropathien (HMSN)
- Toxisch (Arsen, Blei, Thallium, Quecksilber)
- Medikamentös-toxisch (Chemotherapeutika, Cisplatin, Thalidomid, Vinblastin, Vincristin, Nitrofurantoin, Amiodaron, Penicillin…)
- Nutritiv-toxisch: Alkohol
- Infektiös (Borreliose, CMV, HIV, Hepatitis, FSME, Masern, Mononukleose, Mykoplasmen
Therapie der urämischen Polyneuropathie
Bei urämischer Symptomatik stellt die Dialyse die wichtigste therapeutische Option dar und wird so schnell wie möglich, unabhängig von der GFR, eingeleitet. Parallel spielt die Behandlung der kausalen Niereninsuffizienz eine wichtige Rolle, wobei hier insbesondere der Fokus auf der Korrektur der Anämie sowie des Calcium- und Phosphat-Stoffwechsels liegt. Für die jeweiligen urämischen Syndrome gibt es spezifische Therapieansätze:
- Perikarditis: Sollte eine intensive Dialyse nicht ausreichend sein, kann die Behandlung mit systemischen oder intraperikardialen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Kortikosteroiden in Betracht gezogen werden.
- Pruritus: Hier kommen Therapieoptionen wie Phototherapien, Mastzellstabilisatoren, Antihistaminika und Gabapentin zum Einsatz.
- Neuropathie: Gabapentin kann auch zur Behandlung neuropathischer Schmerzen verwendet werden.
- Enzephalopathie: Bei Krampfanfällen werden Antikonvulsiva eingesetzt.
- Blutungen: Hier steht die Korrektur der Anämie im Vordergrund.
Die Therapie zielt darauf ab, sowohl die Symptome zu lindern als auch die Ursachen der Niereninsuffizienz zu adressieren, um das Fortschreiten der Erkrankung möglichst effektiv zu verlangsamen und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.
Zusätzlich zur Behandlung der Grunderkrankung und der spezifischen Symptome können folgende Maßnahmen hilfreich sein:
- Physiotherapie: Zur Verbesserung der Muskelkraft und Koordination.
- Ergotherapie: Zur Anpassung des Alltags an die Einschränkungen durch die Neuropathie.
- Schmerztherapie: Neben Gabapentin können auch andere Schmerzmittel wie Antidepressiva oder Opioide eingesetzt werden.
- Fußpflege: Regelmäßige Fußpflege ist wichtig, um Verletzungen und Infektionen vorzubeugen.
Prävention und Komplikationen
Die Akkumulation urämischer Toxine resultiert in den zuvor erläuterten Syndromen und kann, ohne adäquate therapeutische Intervention, in der Regel zu einem letalen Ausgang führen. Dank Dialyse können heute weltweit rund zwei Millionen Menschen, die ohne entsprechende Behandlung an den urämischen Komplikationen eines Nierenversagens verstorben wären, weiterleben. Gesunde Ernährung, körperliche Aktivität sowie regelmäßige Blutzucker- und Blutdruckkontrollen reduzieren das Risiko, eine Niereninsuffizienz zu entwickeln. Zudem kann das Risiko einer Nierenschädigung durch Vermeidung nephrotoxischer Medikamente minimiert werden.
Fallbeispiel
Ein Patient wird aufgrund einer Shunt-Sickerblutung aufgenommen und am nächsten Tag, nach der Shuntrevision, wieder entlassen. In diesem Fall könnte die Kodierung analog zu Beispiel 4 der D002b Hauptdiagnose erfolgen (Ösophagusvarizenblutung bei bekannter Leberzirrhose, wobei nur die Ösophagusvarizenblutung behandelt wird). Hauptdiagnose wäre die Shuntkomplikation (T82.5), Nebendiagnosen die Nierengrunderkrankung (z.B. E11.20* Diabetes mit Nierenkomplikationen N08.3* Nephropathie bei Diabetes), N18.0 zur Spezifizierung der Nierenerkrankung, weitere * Kodes und andere Nieren-spezifische ND wie renale Anämie, urämische Polyneuropathie, oder sekundärer Hyperparathyreoidismus sowie Z99.2-Langzeitdialyse-.
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