Anaphylaxie und generalisierter Krampfanfall: Ursachen, Diagnose und Therapie

Die Anaphylaxie ist eine akute, generalisierte und potenziell lebensbedrohliche Hypersensitivitätsreaktion, die nach der Exposition gegenüber bestimmten Allergenen auftritt. Generalisierte Krampfanfälle hingegen entstehen durch eine überschießende Entladung von Neuronen im Gehirn. Beide Zustände erfordern ein schnelles Erkennen und Handeln, um schwerwiegende Folgen zu vermeiden.

Anaphylaxie

Definition und Häufigkeit

Eine Anaphylaxie ist definiert als eine akute, generalisierte, lebensbedrohliche Hypersensitivitätsreaktion, die nach der Exposition gegenüber bestimmten Allergenen auftritt. Sie ist gekennzeichnet durch Atembeschwerden und Kreislaufstörungen, die zu einem anaphylaktischen Schock führen können. Die Anaphylaxie kann je nach Beteiligung des Immunsystems in allergische und nicht-allergische (anaphylaktoide) Pathogenese eingeteilt werden.

Die Inzidenz der Anaphylaxie variiert regional und ist aufgrund uneinheitlicher Definitionen und Dunkelziffern schwer exakt zu bestimmen. In den USA und Großbritannien werden etwa 50 Anfälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr geschätzt, was einer Lebenszeitprävalenz von 0,05-2 % entspricht. Eine Studie unter Berliner Notärzten ergab für das Jahr 2008 eine Inzidenz von 4,5 pro 100.000 Einwohner.

Die Mortalitätsrate in den USA wird mit 1 % angegeben, liegt aber wahrscheinlich höher, da Anaphylaxien häufig unerwartet auftreten und die Diagnose mangelhaft dokumentiert wird.

Ätiologie und Pathogenese

Die Anaphylaxie ist eine systemische Reaktion auf ein bestimmtes Allergen, die normalerweise innerhalb einer Stunde nach der Exposition auftritt. Reaktionen auf Nahrungsmittel kommen am häufigsten bei Kindern bis zu 4 Jahren vor, während Arzneimittelallergien meist bei Patienten über 55 Jahren auftreten.

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Allergische Anaphylaxie:

Zahlreiche Stoffe können eine allergische Anaphylaxie und ggf. einen anaphylaktischen Schock auslösen, darunter:

• Injektionen mit Impfstoffen, Allergenextrakten, Medikamenten oder Röntgenkontrastmitteln
• Lebensmittel und Zusatzstoffe: Muscheln, Schalentiere, Fisch, Sojaprodukte, Nüsse, Weizen, Milch, Eier, Natriumglutamat, Nitrate und Nitrite, Tartrazin-Farbstoffe
• Insektenstiche, besonders von Wespen, Bienen und Ameisen
• Einatmen von Allergenen in größeren Mengen, z. B. Schimmel

Nichtallergische (anaphylaktoide) Anaphylaxie:

Wird häufig durch Arzneimittel (besonders NSAR) und physische Faktoren ausgelöst. Eine besondere Art der nichtallergischen Anaphylaxie tritt nach starker körperlicher Anstrengung auf (belastungsinduzierte Anaphylaxie), in einigen Fällen nur in Kombination mit der Einnahme gewisser Nahrungsmittel, die alleine keine Reaktion auslösen können.

Die systemische Mastozytose ist eine seltene myeloproliferative Erkrankung mit Symptomen wie Kopfschmerzen, Schwindel, Tachykardie, Blutdruckveränderungen, laufender Nase, gastrointestinalen und asthmaähnlichen Symptomen. Sie kann eine Anaphylaxie auslösen, die eher mit Symptomen wie Flush, Schwindel, gastrointestinalen Symptomen und Kreislaufversagen als mit Urtikaria und Angioödemen verbunden ist.

Pathogenese:

Schwere anaphylaktische Reaktionen werden eingeteilt in:

• allergische anaphylaktische Reaktion vom Soforttyp (Typ I, IgE-vermittelt)
• anaphylaktoide (nicht IgE-vermittelt) - direkt aktivierende Reaktion

Anaphylaxie ist eine Typ-I-Allergie-/Hypersensitivitätsreaktion. Das Allergen reagiert mit dem IgE, das auf den Mastzellen sitzt. Dies führt zu einer Freisetzung zahlreicher Mediatoren, die lokale und systemische Reaktionen auslösen. In der Folge kommt es zu erhöhter vaskulärer Permeabilität, Vasodilatation, bronchialer Konstriktion, Kontraktionen der glatten Muskulatur, erhöhter Sekretion muköser Drüsen und Chemotaxis von Entzündungszellen in den Bereich. Die wichtigsten Mediatoren sind Histamin, Leukotriene und Prostaglandine.

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Anaphylaktoide Reaktionen aktivieren ebenfalls Mastzellen und basophile Granulozyten und setzen Mediatoren frei, aber über nichtimmunologische Mechanismen.

Prädisponierende Faktoren

• Frühere Anaphylaxie
• Frühere Exposition mit demselben Allergen
• Atopische Erkrankungen
• Einnahme von Betablockern (kann eine Anaphylaxie schwerer verlaufen lassen und die Wirkung von Adrenalin schwächen)
• Mastozytose
• Schlecht eingestelltes Asthma bronchiale
• Medikamente, die eine Mastzellaktivierung bzw. Leukotrienbildung fördern (z. B. NSARs)

Diagnostische Kriterien und Differenzialdiagnosen

Die Diagnose erfolgt anhand des klinischen Krankheitsbildes. Es handelt sich um eine hyperakute, schnelle Krankheitsentwicklung mit zunehmend schweren Atembeschwerden und Blutdruckabfall. Anfangs kann es schwierig sein, eine Diagnose zu stellen.

Differenzialdiagnosen:

• Kardiovaskuläre Erkrankungen: vasovagale Synkope, Lungenembolie und Lungenödem, akuter Herzinfarkt und Arrhythmien
• Atemwegserkrankungen: Spontanpneumothorax, akutes Asthma, akute stenosierende Laryngotracheitis
• Endokrinologische Erkrankungen: Karzinoid, Phäochromozytom, thyreotoxische Krise, Hypoglykämie
• Hauterkrankungen: schweres Angioödem, Urtikariaerkrankungen
• Dehydrierter Patient
• Neuropsychatrische Erkrankungen (z. B. Angst- und Panikstörungen)

Anamnese und klinische Untersuchung

Eine Anaphylaxie tritt fast immer plötzlich und meist akut im Laufe von 5-30 Minuten nach Allergenexposition auf, doch eine Reaktion ist auch nach Stunden noch möglich (Spätphasenreaktion). Es gibt erhebliche individuelle Variationen im Hinblick auf den Beginn, die Manifestationen und den Verlauf einer Anaphylaxie.

Die anaphylaktischen Symptome variieren von schwachem Juckreiz bis hin zu schweren Formen mit Multiorganbeteiligung und der Entwicklung eines anaphylaktischen Schocks, bei dem der Tod innerhalb von Minuten eintreten kann.

Frühe Symptome können sein:

• Hitzegefühl
• Juckreiz an Kopfhaut und Gehörgang, Juckreiz an Handflächen und Fußsohlen
• Starke Abgeschlagenheit oder Schwindel
• Unruhe oder Angst

Nach und nach Entwicklung von:

• Zunehmendem Hitzegefühl, Rötung, Herzklopfen, Blässe und kaltem Schweiß, Hypotonie, evtl. Kollaps und Herzstillstand (Kreislauf). Bei 45 % der Fälle treten kardiovaskuläre Symptome auf.
• Heiserkeit, Husten, Stridor, Asthma und Dyspnoe, Zyanose und Atemstillstand (Atemwege). Bei 70 % der Fälle treten Atemwegssymptome auf.
• Juckreiz, Urtikaria, Quincke-Ödem (Haut). Kommt in 90 % der Fälle vor.
• Juckreiz in Mund und Hals, Übelkeit, Erbrechen, Koliken und Diarrhö (Magen-Darm). Gastrointestinale Symptome treten bei 45 % der Fälle auf.
• Unruhe, Angst, Schwindel, Bewusstseinstrübung, evtl. Krämpfe, evtl. Koma (ZNS). Neurologische Symptome treten bei 15 % der Fälle auf.

Biphasische Reaktion: In einigen Fällen tritt Stunden nach dem ersten Anfall eine erneute anaphylaktische Reaktion auf, ohne dass eine neue Exposition vorlag (Spätphasenreaktion). 1-20 % der Fälle erleiden eine biphasische Reaktion. Normalerweise tritt diese innerhalb von 8 Stunden auf, es können nach der Exposition aber auch 24-72 Stunden vergehen.

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Klinische Untersuchung:

• Akut kranker Patient mit unterschiedlich ausgeprägten Symptomen
• Hautreaktionen: häufigste Reaktion
• Kreislaufstörungen: Synkope, Blutdruckabfall, normalerweise initial hoher Puls
• Atembeschwerden: Dyspnoe, inspiratorischer Stridor ermöglicht es, die Symptome von denen eines Asthmaanfalls zu unterscheiden.
• Zerebrale Symptome
• Gastrointestinale Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Bauchschmerzen (Koliken)
• Reaktion ausgelöst durch einen systemisch verabreichtes Allergen (intravenöses Medikament, Insektenstich, orale Aufnahme)

Beurteilung des Schweregrads

Das vital bedrohlichste Symptom sollte zuerst therapiert werden. Therapiert wird wie im Abschnitt Notfallbehandlung beschrieben.

Bei allen Szenarien wird direkt mit Adrenalin, Antihistaminika und Glukokortikoiden therapiert, außer bei nur führender Haut- und/oder gastrointestinaler Manifestation primär ohne Adrenalin, mit permanenter Reevaluation der Situation.

Ggf. zusätzliche symtomspezifische Therapie mit inhalativer Adrenalingabe bei Obstruktion der oberen Atemwege, Beta-2-Mimetika bei Obstruktion der unteren Atemwege, Antiemetika bei gastrointestinaler Symptomatik u. a., siehe Abschnitt Notfallbehandlung.

Diagnostik beim Spezialisten

• Beobachtung im Krankenhaus
• Tryptase-Messung: Der max. Serumwert lässt sich ca. 1-2 Stunden nach Auftreten der Symptome nachweisen.
• Allergiediagnostik (nachdem die Sofortreaktion behandelt wurde): spezifisches IgE-Antikörper im Serum (RAST), Prick-Test

Allergietests eignen sich nicht für eine Vorhersage, wer eine anaphylaktische Reaktion entwickeln wird.

Eine systemische Mastozytose wird vom Hämatologen nach Beurteilung der klinischen Symptome und in Bezug auf spezielle Befunde im Blut, im Knochenmark oder in anderen Organen diagnostiziert.

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Während eines Anfalls: Sofortige Überweisung ins Krankenhaus, der Arzt sollte den Patienten begleiten.
• Alle Patienten mit generellen Symptomen einer Anaphylaxie sollten 24 Stunden lang beobachtet werden. Verzögerte Reaktionen und Progredienz können auftreten, wenn die Wirkung der Behandlung nachlässt.
• Patienten, bei denen anaphylaktische Reaktionen aufgetreten sind, sollten zur Allergiediagnostik an ein Krankenhaus/einen Allergologen überwiesen werden.

Therapie

Anaphylaxie ist ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand. Eine schnelle Diagnose und unverzügliche Behandlung können Leben retten.

Akutbehandlung:

• Legen Sie den Patienten mit hochgelagerten Beinen hin, sofern dies die Atmung nicht einschränkt.
• Stellen Sie sicher, dass die Atemwege frei sind, und verabreichen Sie Sauerstoff.
• Verabreichen Sie Adrenalin intramuskulär (in Oberschenkelaußenseite); je früher die Behandlung desto besser das Ergebnis.
• Flüssigkeit intravenös verabreichen.
• Entfernen Sie das auslösende Agens (wenn möglich), um eine weitere Exposition mit dem Allergen zu verhindern.
• Mit Antihistaminen und Glukokortikoiden mindestens 3 Tage lang nachbehandeln.

Wie lange Patienten in der Akutphase beobachtet werden sollten, lässt sich schwer sagen, sollte aber von der schwere der Reaktion abhängig gemacht werden: Oft werden mindestens 24 Stunden empfohlen, teilweise aber auch weniger.

Beobachten Sie:

• Respiration
• Kreislauf
• Bewusstseinszustand
• Verschlechtert sich der Zustand?

Notfallbehandlung:

• Rufen Sie Hilfe herbei.
• Legen Sie den Patienten mit hochgelagerten Beinen flach hin.
• Geben Sie sofort Adrenalin intramusklär.
• Adrenalin mit 1 mg/ml i.m. in die Oberschenkelaußenseite in folgender Dosierung (massieren Sie die Injektionsstelle):
  • Erwachsene und Kinder über 12 Jahre: 0,3-0,5 mg ab 30-50 kg KG (0,3-0,5 ml Adrenalin 1 mg/ml)
  • Kinder 6-12 Jahre: 0,3 mg (0,3 ml Adrenalin 1 mg/ml)
  • Kinder unter 6 Jahren: 0,15 mg (0,15 ml Adrenalin 1 mg/ml)
• Da die Adrenalin-Dosierung vom Gewicht abhängig ist und das Alter nur einen ungefähren Richtwert darstellt, gilt die folgende gewichtsabhängige Dosierung: 0,01 ml/kg KG i. m. (1 mg/ml)
• Tritt keine Besserung ein oder verschlimmern sich die Symptome, kann eine erneute Dosis alle 5-10 Minuten verabreicht werden.
• Stellen Sie sicher, dass die Atemwege frei sind, und geben Sie Sauerstoff per Maske (10 bis 12 l/min).
• Flüssigkeit intravenös geben. NaCl 0,9% oder Vollelektrolytlösung, hohe Infusionsgeschwindigkeit (ggf. 2 Tröpfe), 500-1000 ml bei Erwachsenen, ggf. 2-3 Liter je nach Ansprechen, 20 ml/kg KG bei Kindern
• Reaktion anhand des Blutdrucks beurteilen.

Nach der Akutphase stabilisierende Behandlung:

• Antihistaminika (H1): Dimetinden i. v. 1 mg/ml ca. 1 ml/10 kg KG > 60 kg KG: 1-2…

Generalisierter Krampfanfall

Definition und Ursachen

Ein generalisierter Krampfanfall entsteht durch eine überschießende Entladung von Neuronen im Gehirn, die beide Gehirnhälften gleichzeitig betrifft. Die Ursachen für solche Anfälle sind vielfältig und können in verschiedene Kategorien eingeteilt werden:

• Epilepsie: Epilepsie ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen des Nervensystems, die durch wiederholte, unprovozierte Krampfanfälle gekennzeichnet ist. Verschiedene Formen der Epilepsie erfordern eine individuelle Therapie.
• Strukturelle Hirnschäden: Zerebrale Raumforderungen wie Tumore, Blutungen oder Infarkte können die normale Funktion des Gehirns stören und Krampfanfälle auslösen.
• Metabolische Störungen: Elektrolytstörungen (z.B. Hyponatriämie), Hypoglykämie (Unterzuckerung) oder Leber- und Nierenversagen können die neuronale Erregbarkeit beeinflussen und Krampfanfälle verursachen.
• Infektionen: Entzündungen des Gehirns wie Meningitis oder Enzephalitis können ebenfalls zu Krampfanfällen führen.
• Toxische Ursachen: Der Entzug oder Abusus von Suchtmitteln wie Alkohol oder Drogen kann Krampfanfälle auslösen. Auch bestimmte Medikamente oder Vergiftungen können die Anfallsbereitschaft erhöhen.
• Hypoxie: Sauerstoffmangel im Gehirn, beispielsweise durch Atemstillstand oder Herz-Kreislauf-Stillstand, kann zu Krampfanfällen führen.
• Fieberkrämpfe: Besonders bei Kindern können hohe Temperaturen Krampfanfälle auslösen.

Anfallsformen

Es wird zwischen verschiedenen Arten generalisierter Krampfanfälle unterschieden:

• Generalisierter tonisch-klonischer Anfall (früher "Grand mal"): Dies ist die eindrücklichste Form des Krampfanfalls. Er beginnt mit einer tonischen Phase, in der sich die Muskeln versteifen und der Patient stürzt. Es kann zu einem kurzzeitigen Atemstillstand kommen. Im Anschluss folgt die klonische Phase mit Zuckungen der gesamten Körpermuskulatur. Nach dem Anfall folgt eine ausgiebige postiktale Phase mit neurologischen Symptomen.
• Myoklonischer Anfall: Hierbei treten bei vollem Bewusstsein plötzlich unwillkürliche Muskelzuckungen auf, die nur wenige Sekunden dauern und vorwiegend die Arme, Schultern oder den Oberkörper betreffen.
• Absencen: Dies sind kurze und plötzlich einsetzende Abwesenheiten mit stark eingeschränktem oder völlig fehlendem Bewusstsein. Sie dauern wenige Sekunden an, beginnen und enden abrupt und haben keine Aura.

Diagnostik

Eine möglichst genaue Beschreibung über Ablauf und Dauer des Krampfes ist entscheidend für die Einordnung des Anfalls und die Festlegung weiterer therapeutischer Maßnahmen. Wichtige Fragen sind:

• Gab es eine Aura?
• Wie begann der Anfall?
• Welche Körperteile waren betroffen?
• Wie lange dauerte der Anfall?
• Gab es eine Bewusstseinsstörung?
• Wie war der Patient nach dem Anfall?

Neben der Anamnese sind folgende Untersuchungen wichtig:

• Neurologische Untersuchung: Um neurologische Defizite oder andere Auffälligkeiten festzustellen.
• EEG (Elektroenzephalogramm): Um die Hirnströme zu messen und epileptiforme Potenziale nachzuweisen.
• Blutuntersuchungen: Um metabolische Störungen, Infektionen oder toxische Ursachen auszuschließen.
• Bildgebung des Gehirns (CT oder MRT): Um strukturelle Hirnschäden zu identifizieren.

Therapie

Die Therapie eines Krampfanfalls unterscheidet sich zwischen einem noch andauernden und einem bereits abgeschlossenen Anfall.

Akuttherapie:

• Krampf medikamentös durchbrechen: Bei einem Anfall, der länger als 5 Minuten anhält oder bei mehr als 2 aufeinanderfolgenden Anfällen ohne Wiedererlangen des Bewusstseins (Status epilepticus), ist eine medikamentöse Therapie erforderlich. Mittel der Wahl sind Benzodiazepine wie Midazolam (intranasal, intramuskulär oder intravenös) oder Lorazepam (intravenös).
• Sauerstoffgabe: Um eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Gehirns sicherzustellen.
• Potenziell patientengefährdende Gegenstände entfernen: Um Verletzungen zu vermeiden.
• Sicherung der Atemwege: Bei Bewusstseinsstörung oder Erbrechen.

Langzeittherapie:

• Antiepileptische Medikamente: Bei Patienten mit Epilepsie ist eine regelmäßige Einnahme von Antiepileptika erforderlich, um Anfälle zu verhindern.
• Behandlung der Grunderkrankung: Wenn der Krampfanfall durch eine andere Erkrankung verursacht wird, muss diese behandelt werden.

Differenzialdiagnosen

Epileptische Anfälle müssen von anderen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen abgegrenzt werden:

• Synkope: Kurzzeitige Bewusstlosigkeit aufgrund von Minderdurchblutung des Gehirns.
• Psychogene nicht-epileptische Anfälle (PNES): Anfälle, die psychisch bedingt sind und keine epileptische Aktivität im EEG zeigen.
• Transiente ischämische Attacke (TIA): Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns.
• Migräne mit Aura: Neurologische Symptome vor oder während einer Migräneattacke.
• Intoxikationen: Durch Alkohol, Drogen oder Medikamente.

Erste Hilfe bei einem Krampfanfall

• Ruhe bewahren: Panik hilft niemandem.
• Person vor Verletzungen schützen: Gegenstände im Umfeld entfernen, Kopf schützen.
• Nicht versuchen, den Anfall zu unterdrücken: Keine Fixierung oder Festhalten.
• Bei Bewusstseinstrübung stabile Seitenlage: Um die Atemwege freizuhalten und Aspiration zu verhindern.
• Notarzt rufen, wenn:
  • Der Anfall länger als 5 Minuten dauert.
  • Es sich um den ersten Anfall handelt.
  • Der Patient sich verletzt hat.
  • Der Patient nicht schnell wieder zu Bewusstsein kommt.
  • Mehrere Anfälle kurz hintereinander auftreten.

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