Ein zerebrales Aneurysma, oft als Hirnaneurysma bezeichnet, ist eine krankhafte Ausweitung einer Hirnarterie, die durch eine umschriebene oder generalisierte Schwäche der Gefäßwand entsteht. Platzt ein solches Aneurysma, kann dies zu einer lebensbedrohlichen Hirnblutung führen, die oft junge Menschen betrifft und nicht selten tödlich endet.
Entstehung und Risikofaktoren
Ursächlich für die Entstehung eines Hirnaneurysmas ist vermutlich eine umschriebene Schwäche der Gefäßwand. Typischerweise entstehen Aneurysmen an Gefäßaufzweigungen, wo die Pulsation des Blutes und Scherkräfte das Wachstum des Aneurysmas begünstigen. Hoher Blutdruck, Rauchen und übermäßiger Alkoholkonsum fördern die Entstehung und das Wachstum zusätzlich. In seltenen Fällen kann auch eine familiäre Häufung aufgrund einer genetischen Veranlagung vorliegen, wobei hier nur Verwandte ersten Grades zu berücksichtigen sind. Die meisten Aneurysmen treten jedoch sporadisch auf. Es gibt aber auch andere Erkrankungen, wie das Marfan-Syndrom, die fibromuskuläre Dysplasie und die polyzystische Nierenerkrankung, die gehäuft mit Aneurysmen einhergehen.
Symptome und Diagnose
Solange ein Aneurysma intakt ist, verursacht es oft keine Beschwerden. Größere Aneurysmen können jedoch durch Druck auf das umliegende Hirngewebe und die Hirnnerven Symptome wie Kopfschmerzen oder neurologische Ausfälle verursachen. Nicht geblutete Aneurysmen werden meist als Zufallsbefund bei einer Magnetresonanztomografie (MRT) oder einer Computertomografie (CT) entdeckt.
Zufallsbefunde und Risikobewertung
In der Regel werden solche Zufallsbefunde und die Patientengeschichte in einem interdisziplinären Aneurysmaboard diskutiert. Eine Besprechung und Abwägung zwischen Verlaufskontrollen und Behandlung sowie eine Information über die Therapiemöglichkeiten sind hierbei sehr wichtig. Die persönliche Einstellung des Patienten spielt oft eine große Rolle bei der Entscheidung, ob ein Aneurysma behandelt werden soll oder nicht.
Bei 2-5 % der Patienten, die nur beobachtet und mittels MRT jährlich kontrolliert werden, zeigt das Aneurysma eine Größenzunahme oder die Ausbildung einer weiteren Ausbuchtung, einer sogenannten Tochterblase. Beide Befunde erhöhen das Risiko für eine Blutung um den Faktor 10 und stellen in den meisten Fällen eine Indikation zur Behandlung dar.
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Faktoren, die das Blutungsrisiko beeinflussen
Folgende Faktoren beeinflussen (einzeln oder in Kombination) das Blutungsrisiko und dienen somit als Entscheidungshilfe, ob das Aneurysma behandelt werden sollte oder nicht:
- Größe, Form und Lage des Aneurysmas
- Alter und allgemeiner Gesundheitszustand des Patienten
- Vorhandensein von Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Rauchen
- Familiäre Vorbelastung
Dabei gilt, dass die Größe allein nicht alles ist. Die oft geforderte Mindestgröße vor Therapie von 7 mm ist nicht haltbar. Die klinische Erfahrung zeigt, dass 40% der Aneurysmen, die zu einer Blutung führen, 4 mm und kleiner sind.
Komplikationen eines Hirnaneurysmas
Die schwerwiegendste Komplikation eines Hirnaneurysmas ist die Ruptur, die zu einer Subarachnoidalblutung (SAB) führt. Diese Blutung ist ein lebensbedrohlicher Notfall und äußert sich durch plötzliche, extrem starke Kopfschmerzen, oft als "Vernichtungskopfschmerz" beschrieben. Begleitende Symptome können Nackensteifigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, Bewusstseinseintrübung und neurologische Ausfälle sein.
Weitere Komplikationen nach einer Aneurysmablutung
- Vasospasmus: Verengung der Hirngefäße, die zu einem Schlaganfall führen kann.
- Hydrozephalus: Aufstau des Nervenwassers.
- Neurologische Defizite: Sprachstörungen, Lähmungen oder Sensibilitätsstörungen.
- Kognitive Beeinträchtigungen: Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen.
Behandlungsmethoden
Aufgrund des potenziell schwer behinderten bis tödlichen Krankheitsverlaufs ist grundsätzlich die Behandlung eines Hirnaneurysmas angeraten. Geblutete Aneurysmen müssen wegen des hohen Nachblutungsrisikos behandelt werden. Grundsätzlich gibt es zwei Methoden der Aneurysmabehandlung:
Neurochirurgische Operation (Clipping)
Die klassische Methode ist die neurochirurgische Operation. Hierzu wird der Schädel eröffnet und das Aneurysma mit einer kleinen Klammer (sog. Clip) an der Basis verschlossen.
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Neuroradiologische minimalinvasive Behandlung (Coiling)
Die zweite und jüngere Methode ist die neuroradiologische minimal invasive Behandlung in Kathetertechnik, das sog. Coiling. Hier werden ablösbare Platinspiralen in Mikrokathetertechnik im Aneurysma platziert und das Aneurysma damit vom Blutkreislauf ausgeschaltet.
Durch die zunehmende Erfahrung der endovaskulären Therapeuten und die rasante technische Weiterentwicklungen ist die endovaskuläre Aneurysmatherapie mittlerweile nicht nur eine echte Alternative, sondern vielfach erste Wahl in der Therapie dieser Erkrankung.
Moderne Techniken des Coiling
- Klassisches Coiling mit Platinspiralen
- Remodeling Technik mit Ballon
- Stent geschützte Aneurysmaembolisation
- Behandlung von fusiformen Aneurysmen und Riesenaneurysmen mit den Fluss steuerndem Stent
Vergleich von Coiling und Clipping
Die sog. ISAT-Studie ist eine internationale randomisierte, prospektive Studie, die die endovaskuläre und die neurochirurgische Therapie bei gebluteten Aneurysmen im Gehirn verglich. Die Studie wurde vorzeitig gestoppt, da die klinischen Ergebnisse bei der Coilbehandlung gegenüber dem Clipping signifikant besser waren.
Weitere Behandlungsmethoden
In manchen Fällen sind auch Kombinationen der verschiedenen Techniken erforderlich, um ein Aneurysma optimal zu versorgen.
Behandlung in spezialisierten Zentren
Die Behandlung von Aneurysmen und Gefäßmissbildungen sollte in spezialisierten neurovaskulären Zentren erfolgen, die über eine moderne medizintechnische Ausstattung und ein erfahrenes interdisziplinäres Team verfügen. Dies ermöglicht eine umfassende Diagnostik, eine individuelle Behandlungsplanung und eine optimale Versorgung der Patienten.
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Prognose
Die Prognose der Aneurysmaerkrankung hängt von unterschiedlichen Faktoren ab. Bei zufällig entdeckten bzw. noch nicht gebluteten Aneurysmen sind die Heilungschancen gut. Ist es zu einer Hirnblutung gekommen, bestimmen das Ausmaß der Blutung und die dadurch bedingten Komplikationen den Krankheitsverlauf.
Langzeitbetreuung
Alle Patienten werden nach Ihrer Behandlung regelmäßig in einer neurovaskulären Sprechstunde gesehen und betreut. Von hieraus werden auch eventuelle Nachbehandlungen oder Kontrolluntersuchungen in die Wege geleitet.
Prävention
Obwohl nicht alle Aneurysmen verhindert werden können, gibt es doch geeignete Maßnahmen, die zur Risikominimierung und darüber hinaus zur Förderung der allgemeinen Gesundheit beitragen können:
- Regelmäßige Blutdruckkontrolle und -einstellung
- Rauchverzicht
- Mäßiger Alkoholkonsum
- Gesunde Ernährung und regelmäßige Bewegung
- Vermeidung von Übergewicht
Bei familiärer Vorbelastung mit Aneurysmen sollte eine genetische Beratung und gegebenenfalls ein Aneurysma-Screening in Erwägung gezogen werden. Aktuell wird empfohlen sich einem Aneurysma-Screening zu unterziehen, falls zwei erstgradig verwandte Familienmitglieder ein nachgewiesenes Aneurysma haben.
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