Ein Hirnaneurysma ist eine Ausbuchtung in einer Arterie im Gehirn. Sie entstehen, wenn die Wand eines Blutgefäßes im Gehirn schwach wird und sich ausdehnt. Dies kann zu einem Druck auf das Gehirn oder die Nerven führen und das Risiko eines Risses des Aneurysmas birgt, was zu einer lebensbedrohlichen Blutung führen kann. Etwa 3 von 100 Erwachsenen haben ein Aneurysma im Kopf.
Was ist ein Aneurysma?
Ein Aneurysma ist eine krankhafte Gefäßausstülpung - also eine örtlich begrenzte Erweiterung einer Arterie. Aneurysmen können an verschiedenen Stellen im Körper entstehen, etwa an der großen Schlagader im Bauch (Bauchaortenaneurysma) oder einer Schlagader im Kopf (Hirnaneurysma). Hirnaneurysmen bilden sich häufig an Verzweigungsstellen der Arterien, die das Gehirn mit Blut versorgen.
Ursachen eines Hirnaneurysmas
Ein Aneurysma kann sowohl angeboren als auch im Laufe des Lebens erworben sein.
- Angeborene Ursachen: Viele Hirngefäßaneurysmen entstehen aufgrund einer angeborenen Schwäche der arteriellen Gefäßwand. Diese Wandschwäche ist bereits bei der Geburt vorhanden, manifestiert sich jedoch häufig erst im Erwachsenenalter. Die betroffenen Gefäßabschnitte sind dadurch anfälliger für Ausbuchtungen, die schließlich zu einem Aneurysma führen können.
- Erworbene Ursachen: Im Gegensatz zu angeborenen Aneurysmen sind Aneurysmen der Hauptschlagader (Aorta) oder der Beinarterien in der Regel auf eine erworbene Gefäßverkalkung (Arteriosklerose) zurückzuführen. Bei diesen Aneurysmen kommt es durch Ablagerungen an den Gefäßwänden zu einer Versteifung und Schwächung des Gefäßes, wodurch es im Laufe der Zeit zu einer Aussackung kommen kann.
Zu den Risikofaktoren gehören Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes und Rauchen. Ein erhöhtes Risiko für krankhaft erweitere Blutgefäße haben Menschen im Alter von 40 bis 60 Jahren, vor allem, wenn sie rauchen und Arteriosklerose oder Bluthochdruck haben. Viele Patientinnen und Patienten haben mehr als ein Aneurysma. Es kann eine erblich bedingte Risikoerhöhung geben. Frauen haben ein höheres Risiko für Hirnaneurysmen als Männer - ebenso Menschen, die Eltern oder Geschwister mit einem Aneurysma im Kopf haben. Außerdem steigt das Risiko mit zunehmendem Alter.
Symptome eines Hirnaneurysmas
Die Symptome eines Hirnaneurysmas können je nach Größe, Lage und Fortschritt der Gefäßveränderung stark variieren. Oft bleibt ein Aneurysma lange Zeit unbemerkt, insbesondere wenn es keine Beschwerden verursacht. In vielen Fällen wird es zufällig bei bildgebenden Untersuchungen entdeckt.
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Ein kleines und stabiles Hirnaneurysma kann ein Leben lang bestehen bleiben, ohne Beschwerden zu verursachen. Wenn es aufgrund seiner Größe oder Lage auf umliegende Strukturen drückt, können jedoch Symptome auftreten. Ein Aneurysma verursacht häufig keine Beschwerden. In diesem Fall wird es als „asymptomatisches“ Aneurysma bezeichnet. Zu Beschwerden kann es kommen, wenn ein Aneurysma besonders groß ist oder ungünstig liegt. Es kann dann auf das Gehirn oder auf Nerven drücken, die vom Gehirn wegziehen - zum Beispiel auf den Sehnerv.
Reißt ein Aneurysma im Kopf, handelt es sich um einen akuten Notfall. Die Betroffenen müssen sofort operiert werden, um eine Nachblutung zu vermeiden. Im akuten Notfall einer Aneurysmablutung kommt es meist zu schlagartigen Kopfschmerzen, die von den Patient:innen als „so stark wie noch nie in ihrem Leben“ empfunden werden. Aneurysmen, die nicht geblutet haben, bleiben meist ohne spezifische Beschwerden und werden „inzidentelle Aneurysmen“ genannt. Plötzliche sehr starke Kopfschmerzen sind typische Anzeichen. Viele Betroffene sprechen von dem stärksten Kopfschmerz, den sie jemals erlebt haben. Zu Beginn tun oft vor allem der Hinterkopf und Nacken weh.
Weitere Symptome einer Hirnblutung sind:
- Nackensteifigkeit
- Übelkeit, Erbrechen
- Bewusstseinsstörungen, Bewusstlosigkeit
Diagnose eines Hirnaneurysmas
Ein Aneurysma, das an einer peripheren Stelle des Körpers liegt, kann manchmal schon durch Abtasten im Rahmen einer klinischen Untersuchung gefunden werden. Schwieriger wird es allerdings bei den Aneurysmen, die nicht an exponierter Stelle liegen. Hier erfolgt die Diagnosestellung in vielen Fällen mithilfe bildgebender Untersuchungen wie Ultraschall, CT, MRT und Angiographie. Zur Behandlungsentscheidung und Behandlungsplanung benötigt man jedoch eine intra-arterielle Gefäßdarstellung (Angiographie, häufig auch 3D Angio), mittels der genaue Größe und Lokalisation festgestellt werden. Anhand dessen kann entschieden werden, welche Behandlung für das Aneurysma am erfolgversprechendsten ist.
Viele Menschen erfahren zufällig, dass sie ein Hirnaneurysma haben, weil ihr Kopf wegen einer anderen Erkrankung untersucht wurde. Bei Beschwerden wie Kopfschmerzen oder Sehstörungen kann die Ärztin oder der Arzt zu einer Magnetresonanztomografie (MRT) oder Computertomografie (CT) raten. Besonders gut sichtbar werden Aneurysmen bei der sogenannten digitalen Substraktionsangiografie (DSA). Dabei wird eine Röntgenaufnahme mit und eine ohne Kontrastmittel gemacht. Ein Computer errechnet daraus ein Bild, das nur noch die Blutgefäße zeigt - andere Strukturen wie Knochen sind nicht mehr zu sehen.
Behandlung eines Hirnaneurysmas
Bei einem zufällig entdeckten Aneurysma richtet sich die Behandlungsempfehlung nach verschiedenen Risikofaktoren. So spielen die Größe des Aneurysmas und sein genauer Ort im Gehirngefäßsystem eine wichtige Rolle bei der Einschätzung der Blutungswahrscheinlichkeit. Bei kleinen Aneurysmen ist das Risiko eines Risses eher gering.
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Wer keine Beschwerden hat und kein erhöhtes Risiko, dass das Aneurysma reißt, benötigt nicht unbedingt eine Behandlung. Die Entscheidung für oder gegen eine Behandlung ist aber oft schwierig, da viele Faktoren eine Rolle spielen - etwa die Lage des Aneurysmas und der allgemeine Gesundheitszustand. Auf jeden Fall ist es sinnvoll, Risikofaktoren für Komplikationen zu vermeiden - also zum Beispiel einen Bluthochdruck zu behandeln und nicht zu rauchen. Bei einem unbehandelten Aneurysma wird in 1- bis 3-jährigen Abständen ein MRT oder CT gemacht.
Grundsätzlich stehen zwei Verfahren zur Verfügung:
- Neurochirurgische, offene OP (Clipping): Beim Clipping wird der Schädel chirurgisch geöffnet, und das Aneurysma wird mithilfe eines kleinen Clips aus Titan von der Blutversorgung abgetrennt. Dadurch wird das Aneurysma dauerhaft verschlossen, und eine Blutung wird verhindert.
- Neuroradiologisch interventionelle Behandlung (endovaskulär, Coiling): Beim Coiling handelt es sich um eine minimalinvasive Methode. Dabei werden über einen Katheter kleine Platinspiralen (Coils) in das Aneurysma eingeführt, um es von innen zu füllen und so den Blutfluss zu stoppen.
Die Entscheidung, ob das Clipping oder Coiling durchgeführt wird, hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie der Größe, Form und Lage des Aneurysmas sowie dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten. Viele Aneurysmen können minimalinvasiv durch die sogenannte Coil-Embolisation (Coiling) behandelt werden. Dieses Verfahren gilt zunehmend als Methode der Wahl und zeichnet sich durch seine geringere Belastung für den Patienten aus. Es gibt jedoch Aneurysmen, bei denen eine neurochirurgische Behandlung sicherer ist.
Beim Coiling-Verfahren führen die Ärzt:innen einen Katheter über einen kleinen Schnitt in der Leistenarterie durch die Bauchschlagader bis ins Gehirn. Über den Katheter werden weiche Platin-Spiralen (Coils) in das Hirnaneurysma geschoben. Dort rollt sich die Spirale zu einem festen Knäuel auf und füllt die Ausbuchtung voll aus, sodass diese vom Blutstrom abgegrenzt ist. Großer Vorteil dieser minimalinvasiven Methode: Eine Operation mit einer Öffnung des Schädels ist nicht mehr notwendig. Das umliegende Gehirngewebe wird geschont, die Gefahr von nervlichen Ausfällen wie Seheinschränkungen, Sprach- und Denkstörungen oder schweren Lähmungen ist minimiert. Vor dem Coling-Verfahren wird zunächst zur genauen Beurteilung der Anatomie und der Gefäßverhältnisse eine Angiographie (Gefäßdarstellung) durchgeführt. Während des Eingriffs kommt die ICG-Angiographie (englisch: indocyanine green) zum Einsatz. Mit Hilfe dieses Verfahrens kann der Blutfluss durch die Hirngefäße in Echtzeit dargestellt und analysiert werden. Dabei wird den Patient:innen ein fluoreszierender Farbstoff über die Vene verabreicht, der nach kurzer Zeit wieder vom Körper ausgeschieden wird.
Remodelling: Bei dieser Methode wird während des Einbringens der Coils ein kleiner Ballon vor die Öffnung des Aneurysmas gelegt, um ein Herausrutschen der Spiralen zu verhindern. Diese Technik wird insbesondere bei Aneurysmen mit einer breiten Öffnung (sog.
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Neuere Entwicklungen ermöglichen auch die Anwendung bisher nur unzureichend therapierbarer spindelartiger Gefäßaufweitungen (fusiformes Aneurysma) mit sogenannten „Flow Divertern“. Die Wahl des Verfahrens hängt von verschiedenen Faktoren ab, die im Einzelfall abgewogen werden müssen.
Prognose nach einer Aneurysmablutung
Leider führt eine Aneurysmablutung bei einem Drittel der Betroffenen zum Tode. Statistiken zeigen, dass fast die Hälfte der betroffenen Patientinnen und Patienten vor Erreichen eines Krankenhauses verstirbt. Von denjenigen, die medizinische Hilfe erhalten, überlebt nur ein Drittel ohne bleibende Schäden, während ein weiteres Drittel mit bleibenden Beeinträchtigungen leben muss und ein weiteres Drittel der Patienten leider verstirbt.
Die aus dem Aneuysma kommende Blutung ist meist eine sogenannte Subarachnoidalblutung (SAB). Damit bezeichnet man eine Blutung, die in die Nervenwasserräume austritt (das Hirn ist komplett mit Nervenwasser umspült). Die Subarachnoidalblutung führt sekundär zu Gefäßspasmen (Verengungen), die wiederum zu Schlaganfällen führen können.
Wenn ein Aneurysma platzt, kommt es zu einem Blutaustritt in den Raum um das Gehirn, einer sog. Subarchnoidalblutung (SAB). Abhängig von Blutmenge und Verteilung können starke Kopfschmerzen für mehrere Tage, Übelkeit und Erbrechen, Schläfrigkeit oder sogar ein Koma ausgelöst werden. Darüber hinaus kann - auch verzögert - eine Vielzahl neurologischer Symptome auftreten, die auf eine direkte Schädigung des Gehirns durch die Blutung hinweisen. Hierzu gehören Lähmungen, Sprachstörungen, Sehstörungen oder auch Krampfanfälle. Zusammen genommen versterben nach wie vor etwa 30-40 Prozent der Patienten innerhalb der ersten Wochen und nur etwa 20-30 Prozent sind langfristig in der Lage wieder ein eigenständiges Leben ohne Einschränkungen zu führen. Als Langzeitfolge können durch die Blutbestandteile außerdem Zirkulationsstörungen des Nervenwassers ausgelöst werden, so dass dieses u.U. dauerhaft über einen sog. Shunt zum Beispiel in die Bauchhöhle abgeleitet werden muss.
Ist es einmal zu einer Blutung gekommen, so ist das Risiko einer nochmaligen Ruptur sehr hoch und deren Prognose oft als schlecht einzuschätzen. Aus diesem Grund wird heute allgemein die Aneurysmabehandlung in der Akutphase empfohlen.
Prävention
Da die genauen Ursachen von Hirnaneurysmen oft unbekannt sind, ist die Prävention schwierig.
- Rauchstopp: Rauchen ist einer der Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung von Hirnaneurysmen.
- Mäßiger Alkoholkonsum: Übermäßiger Alkoholkonsum kann den Blutdruck erhöhen und das Risiko für Hirnaneurysmen erhöhen.
- Kontrolle von Risikofaktoren: Die Kontrolle von Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Rauchen und Alkoholkonsum, sowie eine gesunde Ernährung und körperliche Aktivität können dazu beitragen, das Risiko von Hirnaneurysmen zu reduzieren.