Antibiotika bei Meningitis: Ein umfassender Überblick

Die bakterielle Meningitis, auch Meningoenzephalitis genannt, ist eine akute, eitrige Entzündung der Hirnhäute (Meningen) und gegebenenfalls des Hirngewebes (Enzephalitis). Da es sich um einen medizinischen Notfall handelt, sind eine schnelle Diagnose und der sofortige Beginn einer geeigneten Therapie entscheidend.

Epidemiologie der Meningitis

Im Laufe der letzten 30 Jahre konnte in Europa dank Impfungen und verbesserter Hygienemaßnahmen ein Rückgang der Inzidenz von Meningitis beobachtet werden. In Ländern mit hohem Einkommen liegt die Inzidenz bei etwa 0,9 pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Weltweit sind die Inzidenzen höher und erreichen in anderen Ländern Werte von 10 bis 80 pro 100.000 Einwohner pro Jahr. In Deutschland wurden im Jahr 2020 138 Fälle von invasiven Meningokokken-Infektionen gemeldet, was einer Inzidenz von unter 0,4 pro 100.000 entspricht. Die Inzidenz in Europa liegt zwischen 0,5 und 5 pro 100.000 pro Jahr. Meningitis durch Listerien wurde in Deutschland im selben Zeitraum in 48 Fällen mit Meningitis/Enzephalitis gemeldet.

Ätiologie und Pathogenese

Infektionswege

Die Erreger können auf verschiedenen Wegen in das zentrale Nervensystem gelangen:

• Hämatogen: Vermutlich die Haupteintrittspforte, beispielsweise bei einer Pneumokokken-Pneumonie. Dies ist ein mehrstufiger Prozess mit Kolonisation (vor allem des Respirationstrakts), Invasion, Replikation in der Blutbahn und Überwindung der Blut-Hirn-Schranke. Auch eine septische Embolisation von Mikroben von einem anderen Infektionsfokus (z. B. Endokarditis) aus ins ZNS ist möglich.
• Direkt (per continuitatem): Bei HNO-Infektionen wie Sinusitis, Otitis oder Mastoiditis (ca. 20 % der Fälle). Seltener bei Liquorfisteln, z. B. nach einem Schädel-Hirn-Trauma oder einem neurochirurgischen Eingriff.
• Tröpfcheninfektion: Direkte Übertragung, beispielsweise bei Meningokokken, von denen etwa 10 % der europäischen Bevölkerung im Nasen-Rachen-Raum besiedelt sind.

Erregerspektrum

Das Erregerspektrum variiert je nach Altersgruppe und Begleitumständen:

• Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken): Grampositive Diplokokken, weltweit der häufigste Erreger. Es existieren über 90 verschiedene Serotypen aufgrund der Kapselbildung.
• Neisseria meningitidis (Meningokokken): Gramnegative Diplokokken mit 12 Serotypen, von denen hauptsächlich A, B, C, W, X und Y pathogen sind.
• Haemophilus influenzae Typ B (Hib): Gramnegative, bekapselte Stäbchen. Seit Einführung der Impfung ist ein drastischer Rückgang zu verzeichnen. Zuvor verursachte Hib schwere Infektionen wie Epiglottitis, Meningitis, Pneumonie und Sepsis.
• Listeria monocytogenes: Grampositive Stäbchen, fakultativ intrazellulär. Besonders relevant für Risikogruppen (Immunsupprimierte, Schwangere, Neugeborene, Personen > 50 Jahre). Kann klassische Meningitis oder atypische Manifestationen als schwere Hirnstammenzephalitis (Rhombenzephalitis) verursachen.
• Staphylokokken: Grampositive Haufenkokken. Infektionen treten oft sekundär nach Neurochirurgie, Trauma, Fremdkörpern oder Endokarditis auf.
• Streptococcus agalactiae: Grampositive beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe B. Haupterreger der Neugeborenenmeningitis (in den ersten 3 Lebensmonaten). Mütterliche Besiedlung ist ein Risikofaktor (intrapartale Prophylaxe).
• Enterobacteriaceae (Enterobakterien): Gramnegative Stäbchenbakterien, z. B. E. coli, Klebsiella spp. Vor allem bei Neugeborenen relevant. Infektionen treten auch nosokomial nach Eingriffen oder bei Immunsuppression auf.

Häufigste Erreger nach Altersgruppe

• Neugeborene und Säuglinge < 6 Wochen: Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe B (50-60 %), Enterobacteriaceae (z. B. E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus), Listeria monocytogenes (0-3,5 %).
• Säuglinge > 6 Wochen und Kinder: Neisseria meningitidis (Meningokokken) (38-56 %), Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) (34-46 %), Haemophilus influenzae (bei nicht geimpften Kindern) (2-12 %).
• Erwachsene: Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) (10-59 %), Neisseria meningitidis (Meningokokken) (10-43 %), Listeria monocytogenes (0,8-10 %), gramnegative Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa (< 10 %), Staphylokokken (1-9 %), Haemophilus influenzae (1-3 %).

Prädisponierende Faktoren

Verschiedene Faktoren können das Risiko einer bakteriellen Meningitis erhöhen:

Lesen Sie auch: Behandlung von Meningitis

• Vorerkrankungen: Alkoholabhängigkeit, Diabetes mellitus, dentale Infektionen und Läsionen der Mundhöhle, Endokarditis, Sinusitis, Otitis media, Parotitis.
• Operationen: Im Schädel-/HNO-/Kieferbereich.
• Immunsuppression bzw. Immundefekt: Z. B. Neutropenie, AIDS.
• Trauma: Offenes Schädel-Hirn-Trauma.
• Soziale Faktoren: Erhöhte Trägerfrequenz von pathogenen Keimen im Pharynx, Aufenthalt in Institutionen (Schule, Pflegeeinrichtungen usw.), Aufenthalt in Regionen mit endemischem Meningokokken-Vorkommen („Meningokokkengürtel“), Kontakt mit einem Indexfall mit bakterieller Meningitis, Rauchen, i. v. Drogenkonsum.
• Veränderung der Schleimhaut im Respirationstrakt: Infektion der Schleimhaut im Nasopharynx, in den unteren Atemwegen oder im Mittelohr, Erkrankungen mit laufender Nase (Rhinorrhö) und Sekretion der Ohren (Otorrhö).

Diagnostische Kriterien

Die Diagnose der bakteriellen Meningitis basiert auf:

• Klinischer Symptomatik
• Liquordiagnostik
• Zerebraler Bildgebung
• Erregernachweis aus Liquor oder Blut

Anamnese

Die Anamnese umfasst typischerweise:

• Akuten Beginn und rasch progrediente Symptomatik (meist < 24 Stunden zwischen Symptombeginn und Krankenhauseinweisung)
• Hauptsymptome: Deutlich beeinträchtigter Allgemeinzustand, Kopfschmerzen, (hohes) Fieber, Nackensteife (Meningismus), Übelkeit und Erbrechen, Lichtscheu (Photophobie), Verwirrtheit, Bewusstseinsstörung (Vigilanzminderung)
• Weitere Symptome: Hautveränderungen (insbesondere bei Meningokokken petechiales Exanthem), Hirnnervenbeteiligung (z. B. Fazialisparese, Hörminderung/-verlust), Sepsis (v. a. bei Meningokokken), fokal-neurologische Defizite (z. B. Sprach- und Sprechstörungen), epileptische Anfälle
• Atypische Präsentation ohne oder mit nur geringen Leitsymptomen insbesondere bei älteren Patient*innen möglich
• Bei Neugeborenen und Säuglingen ebenfalls unspezifische Beschwerden wie Fieber, Hypothermie, Müdigkeit, Trinkschwäche, Erbrechen, Diarrhö, Krampfanfälle

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung sollte schnell und ohne Zeitverlust erfolgen und umfasst:

• Vitalparameter (Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur, Atemfrequenz): Zeichen von Fieber, Schock
• Allgemeine körperliche Untersuchung: Auskultation von Herz und Lunge, Hautveränderungen (makulopapulöses Exanthem, Petechien, Ekchymosen, Purpura, Hautnekrosen, v. a. bei Meningokokken, auch bei Streptokokken, Pneumokokken, Listerien, Hib), bei Meningokokken-Meningitis oft ausgedehnter Herpes labialis, Otoskopie (eitriger Ausfluss? Otitis media?), Druckschmerz/Schwellung retroaurikulär (Mastoiditis)
• Neurologische Untersuchung: Vigilanz (Glasgow Coma Scale), Orientierung (Zeit, Ort, Person, Situation), Meningismus (schmerzhafte Nackensteifigkeit bei passiver Anteflexion des Kopfes), weitere meningeale Reizzeichen (Brudzinski-Zeichen, Kernig-Zeichen), Hirnnervenausfälle (v. a. III., VI., VII. und VIII. Hirnnerv), Sprach- oder Sprechstörungen, motorische oder sensible Ausfälle

Laborchemische Diagnostik

• Procalcitonin im Serum: Hilfreich zur Differenzierung zwischen akuter bakterieller Meningitis und viraler Meningitis (bei akuter bakterieller Meningitis fast immer erhöht)
• Liquordiagnostik: Typische Parameter im Liquor bei bakterieller Meningitis:
  • Aussehen: eitrig-trüb
  • Zellzahl: > 1.000 /μl
  • Zytologie: granulozytär
  • Liquor-Serum-Glukose-Index: stark erniedrigt
  • Laktat: > 3,5 mmol/l
  • Gesamteiweiß: > 100 mg/dL
  • Blut-Liquor-Schranke: schwer gestört
  • Intrathekale Ig-Synthese: im Verlauf IgA, IgG

Mikrobiologische Diagnostik

• Ziel: Diagnosesicherung durch Erregernachweis im Liquor und/oder in der Blutkultur
• Empfehlungen:
  • Min. 2 Blutkultur-Sets sollen vor Antibiotikatherapie abgenommen werden.
  • Gramfärbung und Versuch des kulturellen Erregernachweises sollen erfolgen.
  • Multiplex-PCR (Meningitis-Panel) sollte ergänzend zum Einsatz kommen.
• Eingesetzte Verfahren:
  • Mikroskopisch mittels Gramfärbung (oder Methylenblau-Färbung)
  • Molekulargenetisch mittels PCR (Einzel-PCR, Multiplex-PCR-Meningitis-Panels für die häufigsten viralen und bakteriellen Erreger)
  • Bakteriologisch mittels Kultur (Goldstandard): erlaubt zusätzlich Resistenzprüfung (Antibiogramm)

Bildgebende Untersuchungen

• Kraniale Computertomographie (CCT): Soll in der Akutphase bei klinischem Verdacht auf einen erhöhten intrakraniellen Druck vor der LP erfolgen.
• Kraniale Magnetresonanztomographie (cMRT): Sollte bei nicht erklärbaren klinischen Zeichen, unklaren CT-Befunden bzgl. des Infektionsfokus oder bei klinischer Verschlechterung unter Antibiotikatherapie durchgeführt werden. Typische MRT-Veränderungen bei einer bakteriellen Meningitis: leptomeningeale und/oder durale Kontrastmittelaufnahme, entzündliches Exsudat (Eiter) in den kortikalen Sulci und/oder basalen Zisternen, ggf. Nachweis von intrakraniellen Komplikationen (z. B. Ischämien, Hydrozephalus).

Ergänzende Untersuchungen

• HNO-ärztliche Untersuchung: Suche nach parameningealem Infektfokus, z. B. Mastoiditis, Sinusitis oder Otitis media (Voraussetzung für rasche operative HNO-Infektsanierung innerhalb 24-48 Std.), im Verlauf Überprüfung des Hörvermögens (Audiometrie)
• Weitere Infektfokussuche: Z. B. Röntgenaufnahmen des Thorax, Abdomen-Sonographie/CT, Echokardiographie
• Transkranielle Dopplersonographie (TCD): Bei zerebrovaskulären Komplikationen (zerebrale arterielle Vaskulopathie)

Therapie

Therapieziele

• Letalen Verlauf verhindern
• Infektion sanieren
• Komplikationen vermeiden

Allgemeines zur Therapie

• Ein frühzeitiger, schneller Behandlungsbeginn ist entscheidend für die Prognose (möglichst innerhalb 1 Stunde nach Eintreffen im Krankenhaus)
• Ggf. präklinische Stabilisierung der Vitalparameter z. B. Flüssigkeitssubstitution bei Hypotonie oder Sauerstoffgabe bei Hypoxie
• Behandlung auf einer Intensivstation in der Initialphase einer bakteriellen Meningitis
• Engmaschige klinische Überwachung (erste Woche der Erkrankung als kritische Phase)
• Komplikationen in etwa 50 % der Fälle
• Zur supportiven Therapie siehe auch Sepsis-Behandlung

Medikamentöse Therapie

Antibiotikatherapie

• Frühzeitiger Therapiebeginn (unmittelbar nach Lumbalpunktion bzw. Blutkulturen)
• Initiale, empirische Antibiotikatherapie bei Erwachsenen mit ambulant erworbener bakterieller Meningitis:
  • Cephalosporin Gruppe 3a (z. B. Ceftriaxon oder Cefotaxim)
    • Dosierung Ceftriaxon 2 x 2 g
  • Ampicillin
    • Dosierung Ampicillin 6 x 2 g
• Bei bekanntem Erreger und ggf. vorliegender Resistenzprüfung (Antibiogramm): Anpassung auf eine gezielte antibiotische Therapie
• Dauer der Antibiotikatherapie abhängig von Erregerart und Therapieansprechen:
  • Pneumokokkenmeningitis: 10-14 Tage
  • Meningokokkenmeningitis: 7-10 Tage
  • Haemophilus-influenzae-Meningitis: 7-10 Tagen
  • Listerienmeningitis oder Enterobakterien: oft > 3 Wochen

Dexamethason

• Wirkung adjuvanter Therapie mit Kortikosteroiden: signifikante Reduktion von Letalität und Komplikationen bei Pneumokokkenmeningitis, Reduktion von Hörschäden bei Meningokokkenmeningitis, widersprüchliche Ergebnisse zum Einfluss auf die Letalität bei Listerieninfektionen
• Empfehlung: soll bei Erwachsenen zusätzlich zu Antibiotika in der Initialtherapie gegeben werden (Beginn unmittelbar vor Gabe des Antibiotikums oder zeitgleich)
• Dexamethason 4 x 10 mg i. v.
  • bei Pneumokokkenmeningitis Fortführung über 4 Tage
  • bei Meningokokkenmeningitis Einsatz ggf. bei Hörstörung

Weitere Therapien

• Operative Fokussanierung: Operative Sanierung eines lokalen HNO-Infektfokus als Ursache der Meningitis möglichst innerhalb von 24 Stunden (z. B. Sinusitis, Mastoiditis, Otitis media)

Umgebungsschutz

Maßnahmen bei Meningokokkenerkrankung

• Meningokokken-Erkrankung führt im Umfeld zu einem erhöhten Erkrankungsrisiko.
• Übertragung über oropharyngeale Sekrete
• Inkubationszeit von meist 3-4 Tagen (Spanne 2-10 Tage)
• Isolation bei Verdacht auf Meningokokken-Meningitis: Isolation bis 24 Stunden nach Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie
• Prophylaxe bei Kontaktpersonen:
  • Identifikation von Kontaktpersonen und Aufklärung über Risiken und Symptome durch das Gesundheitsamt
  • Chemoprophylaxe muss schnellstmöglich begonnen werden (sinnvoll bis max. 10 Tage nach letztem Kontakt)
    • Substanzen: Rifampicin, Ciprofloxacin, Ceftriaxon und Azithromycin
  • ggf. zusätzlich postexpositionelle Meningokokkenimpfung mit einem Impfstoff gegen entsprechende Serogruppe (A, C, W, Y und B)

Meldepflicht

• Meldepflicht entsprechend Infektionsschutzgesetz (IfSG § 6 Meldepflichtige Krankheiten): Krankheitsverdacht, Erkrankung sowie Tod an Meningokokken-Meningitis oder -Sepsis sind meldepflichtig. Unverzügliche, namentliche Meldung durch die feststellenden Ärzt*innen, d. h. ohne zeitliche Verzögerung, jedoch innerhalb von 24 Stunden an das Gesundheitsamt, das für den Aufenthalt der betroffenen Person zuständig ist.
• Meldepflicht entsprechend Infektionsschutzgesetz (IfSG § 7 Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern): Meldung durch die Leiter*innen des untersuchenden Labors. Namentliche Meldung bei Krankheitserregern, die auf eine akute Infektion hinweisen: Haemophilus influenzae (Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Liquor oder Blut), Listeria monocytogenes (Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Blut, Liquor oder anderen normalerweise sterilen Substraten sowie aus Abstrichen von Neugeborenen), Neisseria meningitidis (Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten oderThrombenmaterial).

Lesen Sie auch: Ursachen von Krämpfen nach Antibiotikabehandlung

Lesen Sie auch: Kontraindikation Antibiotika bei Myasthenia gravis

tags: #antibiotika #gegen #hirnhautentzundung