Die Meningitis, eine Entzündung der Hirnhäute, kann durch verschiedene Ursachen ausgelöst werden. Bakterielle Meningitiden sind Notfälle und müssen schnellstmöglich intensivmedizinisch behandelt werden. Die Antibiotikatherapie ist ein Eckpfeiler der Behandlung bakterieller Meningitiden, aber es gibt wichtige Aspekte zu beachten, um die bestmöglichen Ergebnisse zu erzielen.
Was ist Meningitis?
Meningitis ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute (Pia mater, Arachnoidea, Dura mater), die das zentrale Nervensystem umhüllen. Sind das Rückenmark (Meningomyelitis) oder das Hirngewebe (Meningoenzephalitis) mitbetroffen, spricht man von Meningomyelitis bzw. Meningoenzephalitis.
Ursachen
Die Ursachen für Meningitis, Meningomyelitis und Meningoenzephalitis sind vielfältig:
- Bakterien: Meningokokken, Pneumokokken, Listerien, Haemophilus influenzae
- Viren: Masernvirus, Herpesvirus, Epstein-Barr-Virus
- Pilze: Candida, Aspergillus, Kryptokokken
- Parasiten: Echinokokken, Toxoplasma gondii
- Nicht-infektiöse Ursachen: Maligne Zellen, Medikamentennebenwirkungen
Häufigkeit
Meningitiden können in jedem Alter auftreten, besonders häufig aber bei Kindern unter fünf Jahren (ca. 70 % der Fälle). Die Inzidenz der viralen Meningitis liegt in Deutschland bei etwa 20 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr, die der bakteriellen Meningitis bei 1 bis 10 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner. Weltweit ist die Meningokokken-Meningitis am besten untersucht, mit einer geschätzten Inzidenz von 0,5 Fällen pro 100.000 Personen pro Jahr.
Übertragungswege
Bakterien können die Hirnhäute auf verschiedenen Wegen erreichen:
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- Hämatogene Streuung: Über den Blutweg, insbesondere bei Neugeborenen durch Streptokokken der Gruppe B.
- Per continuitatem: Von Entzündungen im Nasen- und Rachenraum (z. B. Otitis, Sinusitis) oder nach Verletzungen.
- Direkte Übertragung: Durch Tröpfcheninfektion (Meningokokken besiedeln bei ca. 10 % der Bevölkerung den Nasen-Rachenraum).
Pathogenese
Bei einer aseptischen Meningitis sind die Meningen gereizt, ohne dass Erreger in einer Bakterienkultur wachsen. Das Immunsystem reagiert auf die Keimbesiedlung mit einer Immunantwort, wobei Leukozyten und andere Zellen nervenzellschädigende Zytokine produzieren. Dies führt zu einer Beeinträchtigung der Blut-Hirn-Schranke, Hirnödemen und einer Entzündung der Hirngefäßwände.
Symptome der Meningitis
Die Beschwerden einer Meningitis variieren je nach Art der Entzündung. Die klassische Symptom-Trias umfasst Nackensteifigkeit, hohes Fieber und Bewusstseinseintrübung. Allerdings ist diese Trias nicht zwingend bei jeder Meningitis anzutreffen.
Symptome bei Säuglingen und Kindern
Bei Kindern sind die Beschwerden oft unspezifisch:
- Reizbarkeit, Lethargie, Weinerlichkeit
- Spitzes, schrilles Schreien oder anhaltendes Wimmern
- Trinkschwäche
- Vorgewölbte Fontanelle
- Kalte Extremitäten, blasse Hautfarbe
- Berührungsempfindlichkeit
- Schlaffheit oder Opisthotonus
- Atembeschwerden
- Hyperexzitabilität
- Ödeme
- Aufgeblähtes Abdomen
- Hypothermie
- Ikterus
- Hauterscheinungen
Symptome bei Erwachsenen
Eine bakterielle Hirnhautentzündung beginnt meist mit einem allgemeinen Krankheitsgefühl, gefolgt von:
- Heftigen Kopfschmerzen
- Nackensteifigkeit
- Licht-, Geräusch- und Berührungsempfindlichkeit
- Übelkeit und Erbrechen
- Neurologischen Symptomen (Reizbarkeit, Schläfrigkeit, Bewusstseinstrübung)
- Krampfanfällen
- Hirnnervenlähmungen
Spezifische Meningitis-Formen
- Meningokokken-Meningitis: Oft mit makulopapulösen Exanthemen und Purpura. In schweren Fällen kann es zum Waterhouse-Friderichsen-Syndrom kommen.
- Tuberkulöse Meningitis: Tritt im Sekundärstadium einer Tuberkulose auf, betrifft vor allem Jugendliche, Erwachsene und Immunsupprimierte. Typisch sind Augenmuskellähmungen oder Lähmungen der Gesichtsmuskulatur.
- Eitrige Meningitis: Verursacht durch Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae. Es werden Haubenmeningitis und basale Meningitis unterschieden. Komplikationen sind Hirnabszess, Hirnödem, subdurales Empyem, Hydrozephalus und septische Sinusvenenthrombose.
- Virale Meningitis: Verläuft meist milder als die bakterielle Form und heilt oft ohne Behandlung aus.
- Meningitis durch Pilze oder Parasiten: Tritt vor allem bei abwehrgeschwächten Patienten auf.
- Nicht-infektiöse Meningitis: Entwickelt sich bei Autoimmunkrankheiten, Krebserkrankungen oder nach Bestrahlungen.
Diagnose der Meningitis
Die Diagnose basiert auf Anamnese, klinischem Bild undLiquoruntersuchung.
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Anamnese
Es sollten folgende Punkte abgefragt werden:
- Zeckenbisse
- Immundefekterkrankungen
- Kontakt zu infizierten Personen
- Vorherige Infektionen (Otitis, Sinusitis, Pneumonie, Endokarditis)
- Auslandsaufenthalte
- Impfstatus
Klinische Untersuchung
Die neurologische Untersuchung umfasst:
- Abklärung von Hirnnervenlähmungen, Stupor, Bewusstseinszustand und Vigilanz
- Meningismus-Prüfung (Brudzinski-, Kernig-, Lasègue-Zeichen)
- Jolt accentuation maneuver
Labor und Mikrobiologie
- Blutuntersuchungen: Entzündungstypische Veränderungen (erhöhte BSG, Leukozyten, CRP, Procalcitonin, Interleukin-6), Blutkultur
- Liquoruntersuchung (Lumbalpunktion): Zellzahl, Zelldifferenzierung, Proteingehalt, Grampräparat, Glukose, Laktat, Liquorkultur, Latexagglutinationstest
Liquorbefunde
Die Liquorbefunde variieren je nach Ursache der Meningitis:
- Bakterielle Meningitis: Trüber bis eitriger Liquor, erniedrigte Glukose, erhöhtes Protein, deutlich erhöhtes Laktat, erhöhte Zellzahl mit Granulozytose
- Tuberkulöse Meningitis: Klarer Liquor mit Spinngewebsgerinnseln, erniedrigte Glukose, erhöhtes Protein, erhöhtes Laktat, erhöhte Zellzahl mit Lymphozytose, Monozytose und Granulozytose
- Virale Meningitis: Klarer Liquor, normale Glukose, normales bis leicht erhöhtes Protein, normales Laktat, erhöhte Zellzahl mit Lymphozytose
- Neuroborreliose: Flüssigkeit klar, Glucose norm
Bildgebende Verfahren
- CCT: Vor Lumbalpunktion bei Verdacht auf erhöhten intrakraniellen Druck
- cMRT: Bei unklaren klinischen Zeichen, CT-Befunden oder Verschlechterung unter Antibiotikatherapie
Antibiotikatherapie der bakteriellen Meningitis
Die bakterielle Meningitis ist ein medizinischer Notfall, der eine sofortige Antibiotikatherapie erfordert.
Allgemeine Prinzipien
- Rascher Therapiebeginn: Innerhalb einer Stunde nach Eintreffen im Krankenhaus.
- Kalkulierte Antibiotikatherapie: Beginn bereits bei Verdacht auf bakterielle Meningitis.
- Intensivmedizinische Behandlung: Insbesondere in der Initialphase.
Antibiotika der Wahl
- Empirische Therapie: Cephalosporin der Gruppe 3a (z. B. Ceftriaxon oder Cefotaxim) in Kombination mit Ampicillin.
- Gezielte Therapie: Nach Erregeridentifizierung und Resistenzprüfung Anpassung der Antibiotikatherapie.
Dauer der Antibiotikatherapie
Die Dauer der Antibiotikatherapie hängt vom Erreger ab:
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- Pneumokokkenmeningitis: 10-14 Tage
- Meningokokkenmeningitis: 7-10 Tage
- Haemophilus-influenzae-Meningitis: 7-10 Tage
- Listerienmeningitis oder Enterobakterien: Oft > 3 Wochen
Zusätzliche Maßnahmen
- Dexamethason: Reduziert Letalität und Komplikationen bei Pneumokokkenmeningitis und Hörschäden bei Meningokokkenmeningitis. Beginn unmittelbar vor oder gleichzeitig mit der Antibiotikagabe.
- Operative Fokussanierung: Bei HNO-Infektionen (Sinusitis, Mastoiditis, Otitis media) innerhalb von 24 Stunden.
Spezielle Aspekte
- Meningokokken-Meningitis: Einzelzimmerunterbringung des Patienten, Umgebungsprophylaxe für Kontaktpersonen (Rifampicin, Ciprofloxacin, Ceftriaxon, Azithromycin), ggf. Meningokokken-Impfung.
Neue Therapieansätze
Wissenschaftler suchen ständig nach Möglichkeiten, die Behandlung der Meningitis zu verbessern. Ein vielversprechender Ansatz ist die gezielte Hemmung von Mustererkennungsrezeptoren (TLR2 und TLR13 bzw. TLR8), die bei der Immunreaktion auf Pneumokokken eine wichtige Rolle spielen. Studien haben gezeigt, dass die Kombination von Antibiotika mit Substanzen, die diese Rezeptoren hemmen, die Immunreaktion regulieren und die Hirnschäden reduzieren könnte.
Prävention
- Impfungen: Gegen Haemophilus influenzae Typ B (Hib), Meningokokken und Pneumokokken.
- Umgebungsprophylaxe: Bei Meningokokken-Erkrankung.
- Meldepflicht: Für Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod an Meningokokken-Meningitis oder -Sepsis.
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