Anticholinerge Medikamente (ACH) sind eine Klasse von Arzneimitteln, die in verschiedenen medizinischen Bereichen eingesetzt werden. Sie wirken, indem sie die Wirkung von Acetylcholin blockieren, einem Neurotransmitter, der eine wichtige Rolle bei der Signalübertragung im Nervensystem spielt. Während diese Medikamente in bestimmten Situationen von Vorteil sein können, gibt es zunehmend Bedenken hinsichtlich ihrer langfristigen Auswirkungen auf die kognitive Funktion und das Demenzrisiko, insbesondere bei älteren Menschen.
Was sind Anticholinergika?
Anticholinergika werden erfolgreich gegen eine Reihe von Erkrankungen eingesetzt, darunter Asthma, Morbus Parkinson, Depressionen oder Reizdarmsyndrom, hauptsächlich bei Patienten in der zweiten Lebenshälfte. Sie finden auch Anwendung bei überaktiver Blase. Zu den anticholinerg wirksamen Arzneistoffen gehören neben Parasympatholytika auch trizyklische Antidepressiva, sedierende Antihistaminika und Phenothiazin-Neuroleptika.
Die Verbindung zwischen Anticholinergika und Demenzrisiko
Die Einnahme von Anticholinergika kann das Risiko für eine Demenz deutlich erhöhen. Eine große britische Studie mit Daten von mehr als 284.000 Patienten ab dem Alter von 55 Jahren ergab, dass die Einnahme von Anticholinergika mit einem allgemein erhöhten Demenzrisiko verbunden ist. Bei Einnahme der minimalen Tagesdosis über mindestens drei Jahre war das Risiko, an Demenz zu erkranken, um fast 50 Prozent erhöht. Allerdings betraf dies die Verwendungsgebiete der Medikamente nicht gleichermaßen. Es gab keine klare Erhöhung des Risikos für jene Anticholinergika, die gegen Magenschleimhautentzündung, Allergien, Krämpfe im Magen-Darm-Trakt oder chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) genommen werden.
Eine weitere Fall-Kontroll-Studie wertete die Daten von 170.742 mindestens 55-jährigen Personen mit Erstdiagnose einer Demenz im Studienzeitraum zwischen 2006 und 2022 aus und verglich sie mit rund 800.000 Menschen ohne Demenz. 62,6 % der Erkrankten waren Frauen, das mittlere Alter lag bei 83 Jahren.
Mediziner aus England untersuchten in einer großen Fall-Kontroll-Studie, ob eine Langzeitbehandlung mit Anticholinergika das Risiko einer Demenz begünstigt. Im Ergebnis empfehlen die Wissenschaftler bestimmte anticholinerg wirksame Arzneimittel bei Patienten über 50 Jahre nur zurückhaltend zu verordnen. Ihre Erkenntnis erlangte die Arbeitsgruppe um Carol Coupland von der Universität Nottingham anhand einer Analyse von prospektiv erhobenen Daten. Diese geben Hinweise dafür, dass eine Langzeitbehandlung mit stark wirksamen anticholinergen Antidepressiva, Antiparkinson-Mitteln, Antipsychotika, harnblasenwirksamen Antimuskarinika und Antikonvulsiva die Entwicklung einer Demenz begünstigen könnte. Eine überraschende Erkenntnis war insbesondere das gesteigerte Risiko von vaskulären Demenzen.
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In dem zehnjährigen Kontroll-Intervall erhielten mindestens 57 Prozent der Patienten im Demenz-Arm und 51 Prozent der Kontrollpatienten ein Anticholinergikum. Das Ergebnis: Je höher die Gesamtexposition war, umso höher stieg das Demenzrisiko. Gegenüber Patienten, die keine Anticholinergika bekamen, wurde ein zusätzliches relatives Risiko von 6 Prozent bei der Verordnung von maximal 90 TSDD bis zu 49 Prozent bei der Verordnung von mehr als 1095 TSDD ermittelt. Letztere entspricht einer mehr als dreijährigen täglichen Anwendung. Einen ähnlichen Zusammenhang beobachteten die Wissenschaftler auch bei Anticholinergika-Verordnungen in anderen Zeiträumen, etwa 3 bis 13 oder 5 bis 20 Jahre vor der Demenzdiagnose. Diese Erkenntnis macht Fehlinterpretationen unwahrscheinlicher; beispielsweise Einwände, dass Anticholinergika verschrieben wurden, um Prodromalsyndrome einer Demenz zu behandeln.
Im Ergebnis zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen einem erhöhten Demenzrisiko und:
- Antidepressiva (+29 Prozent)
- Anti-Parkinsonmittel (+52 Prozent)
- Antipsychotika (+70 Prozent)
- Harnblasenwirksame Antimuskarinika (+65 Prozent)
- Antikonvulsiva (+39 Prozent).
Generell stieg das Risiko nach anticholinerger Therapie für eine vaskuläre Demenz um 68 Prozent und um 37 Prozent für eine Demenz vom Alzheimer-Typ. Demzufolge könnten neben der Blockade von Acetylcholin auch vaskuläre und entzündliche Veränderungen in der Demenzentwicklung eine Rolle spielen.
Wie Anticholinergika das Gehirn beeinflussen
Anticholinergika unterdrücken im Nervensystem die Wirkung von Acetylcholin und führen damit zur Entspannung der glatten Muskulatur. Weil Acetylcholin als Botenstoff bei der Signalübertragung zwischen Nervenzellen auch im Gehirn aktiv ist, sind Gedächtnisstörungen eine häufige Nebenwirkung dieser Medikamente.
Anticholinerg wirksame Arzneistoffe können die kognitive Leistungsfähigkeit bei bisher nicht beeinträchtigten Personen negativ beeinflussen. Die Behandlung von kognitiv nicht beeinträchtigten Patienten mit Anticholinergika ist mit einer Verschlechterung der Kognition und einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Demenz verbunden. Die Ursachen hierfür sind nicht hinreichend bekannt. Da das cholinerge System wichtig für die kognitive Funktion ist, wird die Schädigung cholinerger Neurone durch entsprechende Arzneimittel als möglicher Grund angesehen; weiterhin diskutiert wird ein Zusammenhang zwischen Anticholinergika, Gehirnvolumen und Kognition. Einige Tierversuche haben gezeigt, dass verminderte cholinerge Aktivität zu Verlust von Synapsen und Neurodegeneration führen kann.
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Eine Studie untersuchte, ob der Gebrauch von Anticholinergika im Zusammenhang mit der kognitiven Leistungsfähigkeit, dem Glucosestoffwechsel im Gehirn, Hirnatrophie sowie der Entwicklung von leichten kognitiven Beeinträchtigungen oder Morbus Alzheimer steht.
Die Ergebnisse zeigten, dass Patienten der Anticholinergika-Gruppe sowohl im Trail Making Test B zur Bestimmung exekutiver Funktionen als auch auf der Wechsler-Skala zur Messung von Gedächtnisfunktionen signifikant schlechter abschnitten als nicht behandelte Patienten. Mittels Positronenemissionstomographie mit 18F-Fluorodesoxyglucose (FDG-PET) wurde eine verminderte Glucoseverwertung im Gehirn in der Anticholinergika-Gruppe festgestellt. In verschiedenen Bereichen des Gehirns und besonders im Schläfenlappen, der wichtige Funktionen in der Gedächtnisbildung übernimmt, wurden unter Anticholinergika verstärkt Atrophien beobachtet (Untersuchung erfolgte mittels Magnetresonanztomographie). Im weiteren Verlauf der Studie traten während einer mittleren Beobachtungsdauer von 32,1 Monaten kognitive Beeinträchtigungen oder Morbus Alzheimer ebenfalls siginifikant häufiger bei mit Anticholinergika behandelten Personen auf (Hazard-Ratio 2,47; p=0,01; ADNI-Population). Dieser Effekt war besonders ausgeprägt, wenn die Patienten zusätzlich Amyloid-positiv waren.
Die Studie unterstreicht, wie wichtig es sei, bei älteren Patienten zuerst die Risiken für kognitive Verschlechterungen abzuwägen, bevor man sich für die Behandlung mit Anticholinergika entscheidet.
Körperliche Aktivität als möglicher Schutzfaktor
Es gibt jedoch auch positive Nachrichten: Daten aus einer US-amerikanischen Longitudinalstudie liefern Hinweise darauf, dass körperliche Aktivität den medikamenteninduzierten kognitiven Abbau vermutlich kompensieren kann.
Insgesamt flossen die Daten von 20 575 Erwachsenen (Alter ≥45 Jahre) ohne Schlaganfallzeichen in die Studie ein. Zu Studienbeginn wurde per Telefoninterviews und ärztlichen Hausbesuchen die anticholinerge kognitive Last (anticholinergic cognitive burden/ACB) aller Probanden erhoben. In die Beurteilung der kognitiven Leistung flossen u. a. die Ergebnisse aus Tests zur Gedächtnisleistung und verbalen Kompetenz ein. Besonderen Wert legten die Interviewer auf die selbstberichtete körperliche Aktivität der Patienten. Über einen Zeitraum von durchschnittlich 9,2 Jahren hinweg wurden die Kognitionstests alle zwei Jahre wiederholt. Dabei trat klar der Fakt zutage, dass initiale ACB-Werte von ≥3 die Entwicklung von Demenzsymptomen signifikant beschleunigten (p=0,001). Höheres Alter war ein weiterer Risikofaktor; gleichzeitig zeigte sich genau hier der größte positive Effekt regelmäßiger Bewegung.
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Während die Einzelwerte für Sprachkompetenz (p=0,74) und Gedächtnisleistung (p=0,08) über den Beobachtungszeitraum nicht bedeutend von der körperlichen Aktivitätsrate der Patienten beeinflusst wurden, ergaben sich für den zusammengesetzten Gesamtscore durchaus signifikante Effekte (p=0,013). Älteren Menschen, die Anticholinergika einnehmen, sollte deshalb angeraten werden, durchgängig körperlich aktiv zu bleiben. Damit schlagen sie gleich zwei Fliegen mit einer Klappe: das Risiko medikamenteninduzierter kognitiver Verluste und das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen.
Warnzeichen und Vorsichtsmaßnahmen
Sehstörungen und trockene Augen können Anzeichen einer anticholinergen Belastung sein. Mundtrockenheit, Benommenheit, Miktions- und Konzentrationsstörungen sind weitere ernst zunehmende Symptome. Gerade die Trizyklika weisen eine Affinität zu muskarinergen Acetylcholinrezeptoren auf und sind dadurch anticholinerg wirksam. In Kombination mit weiteren anticholinergen Medikamenten, darunter auch Antipsychotika, Antihistaminika und Antiepileptika, können anticholinerge Nebenwirkungen verstärkt auftreten. Antagonistische Effekte ergeben sich insbesondere für Urologika wie Tamsulosin und Doxazosin sowie Augentropfen zur Senkung des Augeninnendrucks bei Glaukom.
Wenn Patienten Bedenken haben, sollten sie diese mit ihrem Arzt besprechen, um die Vor- und Nachteile ihrer Behandlung zu erörtern. Es ist wichtig, Anticholinergika nicht abrupt abzusetzen, da dies gravierende Folgen haben kann.
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