Die Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, von der schätzungsweise 6-8 % aller Männer und 12-17 % aller Frauen betroffen sind. Die Diagnose erfolgt in der Regel durch die Erhebung der Anamnese und eine klinisch-neurologische Untersuchung, wobei apparative Zusatzuntersuchungen nicht erforderlich sind.
Bisherige Therapieansätze
Akute Migräneattacken werden traditionell mit Analgetika oder nichtsteroidalen Antirheumatika behandelt. In schwereren Fällen kommen Triptane zum Einsatz, die im Allgemeinen gut wirksam sind und ein günstiges Nebenwirkungsprofil aufweisen. Bei häufigen Migräneattacken ist jedoch eine prophylaktische Behandlung erforderlich, die sowohl nichtmedikamentöse als auch medikamentöse Maßnahmen umfasst.
Zu den nichtmedikamentösen Maßnahmen gehören regelmäßiger Ausdauersport, Entspannungsverfahren, Stressbewältigung, ein regelmäßiger Tagesrhythmus sowie die Identifizierung und das Management von Triggerfaktoren. Für die medikamentöse Prophylaxe standen bisher Betablocker (Propranolol und Metoprolol), Flunarizin, Amitriptylin und die Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat zur Verfügung. Bei chronischer Migräne hat sich Topiramat und OnabotulinumtoxinA als wirksam erwiesen. Es gibt auch Hinweise auf die Wirksamkeit anderer Substanzen wie Candesartan, die jedoch keine Zulassung für die Migräneprophylaxe haben.
Die Rolle von CGRP bei Migräne
Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) spielt eine wichtige Rolle im zentralen und peripheren Nervensystem. Es ist ein starker Vasodilatator und hat physiologische Bedeutung in der Neuroimmunologie, im Gastrointestinaltrakt und bei der Wundheilung. Die Entdeckung, dass CGRP während akuter Migräneattacken ausgeschüttet wird, führte zur Entwicklung von CGRP-Rezeptor-Antagonisten zur Behandlung akuter Migräneattacken und monoklonalen Antikörpern zur Prophylaxe.
Monoklonale Antikörper: Ein neuer Ansatz zur Migräneprophylaxe
Monoklonale Antikörper, die entweder gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor gerichtet sind, stellen eine wichtige Ergänzung zu den bisherigen Medikamenten zur Migräneprophylaxe dar. Derzeit sind in Deutschland mehrere dieser Antikörper zugelassen. Erenumab ist ein Antikörper, der am CGRP-Rezeptor angreift, während Fremanezumab, Galcanezumab und Eptinezumab das CGRP-Molekül selbst blockieren.
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Diese Antikörper zeichnen sich durch eine hohe Spezifität und eine gute Verträglichkeit aus. Aufgrund ihrer langen Halbwertszeit ist eine Applikation nur einmal monatlich oder alle drei Monate erforderlich. Die Verabreichung erfolgt entweder subkutan (Erenumab, Galcanezumab, Fremanezumab) oder intravenös (Eptinezumab).
Wirksamkeit und Ergebnisse klinischer Studien
Alle zugelassenen monoklonalen Antikörper wurden in placebokontrollierten Studien zur Prophylaxe der episodischen Migräne untersucht. Die Studien zielten auf eine Reduktion der Migränetage und eine 50-%-Responderrate (Reduktion der Kopfschmerz- bzw. Migränetage um mindestens 50 %) ab. Bei episodischer Migräne lagen die 50-%-Responderraten zwischen 39 % und 62 %, bei chronischer Migräne zwischen 27 % und 57 %. Die Reduktion der Migränetage im Vergleich zu Placebo betrug bei episodischer Migräne -1,3 bis -1,9 Tage und bei chronischer Migräne -1,7 bis -2,5 Tage pro 4 Wochen.
Patientenzentrierte Endpunkte wie Lebensqualität und Beeinträchtigung durch die Migräne verbesserten sich unter Verum signifikant stärker als unter Placebo.
Vergleich mit bisherigen Migräneprophylaktika
Bisher gibt es nur wenige Studien, die einen direkten Vergleich von monoklonalen Antikörpern mit den bisher verwendeten zugelassenen Migräneprophylaktika durchführen. Indirekte Vergleiche deuten jedoch darauf hin, dass die Wirksamkeit der monoklonalen Antikörper nicht unbedingt besser ist als die der bisher verfügbaren Medikamente.
Ein Hauptproblem der bisherigen Migräneprophylaktika ist ihr Nebenwirkungsprofil. Im Gegensatz dazu zeigen monoklonale Antikörper eine gute Verträglichkeit und einen schnellen Wirkungseintritt. Studien haben gezeigt, dass sie auch bei Patienten wirksam sind, bei denen die bisherige Migräneprophylaxe versagt hat.
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Wechsel und Kombinationstherapie
Es gibt erste Hinweise darauf, dass Patienten, die auf einen Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor nicht ansprechen, bei einem CGRP-Antikörper eine Wirkung zeigen können und umgekehrt. Auch die Kombination von Fremanezumab mit traditionellen Migräneprophylaktika scheint wirksamer zu sein als eine Monotherapie.
Einfluss auf die Akutmedikation und Therapiedauer
Die Behandlung mit monoklonalen Antikörpern kann die Einnahmetage der Akuttherapie signifikant reduzieren. In den Zulassungsstudien betrug die Reduktion der Einnahmetage der Akuttherapie für Placebo zwischen +0,5 und −2,2 und für die monoklonalen Antikörper zwischen −1,1 und −4,7.
Es wird empfohlen, die Therapie nach 6-9 Monaten zu unterbrechen, um zu überprüfen, ob eine Migräneprophylaxe noch notwendig ist. Bisher gibt es keine Hinweise darauf, dass im Laufe der Zeit ein Wirkverlust eintritt.
Sicherheit und Verträglichkeit
Monoklonale Antikörper haben im Allgemeinen ein sehr gutes Verträglichkeitsprofil. Typische Nebenwirkungen sind Schmerzen an der Injektionsstelle und allergische Reaktionen. Gelegentlich werden auch Nasopharyngitis oder andere Infekte der oberen Atemwege beobachtet. Erenumab kann in seltenen Fällen zu schwerer Obstipation führen. Da monoklonale Antikörper die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden können, treten keine zentralen Nebenwirkungen auf.
Potenzielle Sicherheitsbedenken
Da CGRP ein potenter Vasodilatator ist, sollten die Antikörper bei Patienten mit schwerwiegenden kardiovaskulären Erkrankungen oder einem hohen Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse nicht eingesetzt werden. Bis weitere Sicherheitsdaten vorliegen, sollten auch Patienten mit COPD oder pulmonaler Hypertonie, entzündlichen Darmerkrankungen und Wundheilungsstörungen nicht behandelt werden. Die monoklonalen Antikörper dürfen auch nicht in der Schwangerschaft und Stillzeit angewendet werden.
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Voraussetzungen der Erstattung
In Deutschland übernehmen die gesetzlichen Krankenversicherungen die Therapiekosten bei Patienten mit episodischer Migräne, wenn mindestens fünf zugelassene medikamentöse Prophylaktika (Betablocker, Flunarizin, Topiramat, Valproinsäure und Amitriptylin) nicht wirksam waren, nicht vertragen wurden oder wenn gegen deren Einnahme Kontraindikationen oder Warnhinweise bestehen. Bei Patienten mit chronischer Migräne wird zusätzlich empfohlen, dass diese nicht auf eine Therapie mit OnabotulinumtoxinA angesprochen haben.
Fazit
Monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor sind eine wichtige Ergänzung der bisherigen Medikamente zur Migräneprophylaxe. Es fehlen jedoch Head-to-Head-Studien, die die Wirksamkeit der CGRP-Antikörper untereinander, aber auch mit den bisher zugelassenen Medikamenten zur Prophylaxe der Migräne vergleichen.
Aufgrund der hohen Kosten beschränkt sich die Erstattungsfähigkeit zulasten der gesetzlichen Krankenkasse allerdings auf Patienten, bei denen die bisher verfügbaren medikamentösen Therapien nicht wirksam waren, nicht vertragen wurden oder bei denen Kontraindikationen bestehen. Da es sich um eine neue Wirkstoffgruppe handelt, zu der bislang nur begrenzt klinische Erfahrungen vorliegen, sollten Nebenwirkungen konsequent gemeldet werden, um etwaige Risiken frühzeitig zu erfassen.
Die Basis der Betreuung von Patienten mit Migräne sind weiterhin Patientenedukation sowie die Berücksichtigung der psychischen und somatischen Komorbidität. Einem Teil der Behandelten eröffnen die neuen Substanzen überhaupt erst die Möglichkeit, nichtmedikamentöse Therapien umzusetzen, da sie durch die Migränereduktion freie Zeit gewinnen.
Weitere Aspekte der Migränebehandlung
Neben der medikamentösen Therapie spielen auch nicht-medikamentöse Maßnahmen eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Migräne. Dazu gehören:
- Lebensstiländerungen: Regelmäßiger Schlaf, gesunde Ernährung, ausreichend Flüssigkeit und Vermeidung von Stress können helfen, Migräneattacken zu reduzieren.
- Entspannungstechniken: Progressive Muskelentspannung, autogenes Training und Yoga können helfen, Stress abzubauen und die Häufigkeit von Migräneattacken zu verringern.
- Akupunktur: Einige Studien deuten darauf hin, dass Akupunktur bei der Behandlung von Migräne wirksam sein kann.
- Biofeedback: Biofeedback kann Patienten helfen, ihre Körperfunktionen besser zu kontrollieren und so Migräneattacken vorzubeugen.
Es ist wichtig zu beachten, dass die Migränebehandlung individuell angepasst werden sollte. Ein Arzt kann helfen, den besten Behandlungsplan für jeden einzelnen Patienten zu entwickeln.
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