Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, von der in Deutschland etwa 280.000 Menschen betroffen sind. Die Erkrankung manifestiert sich durch vielfältige Symptome, was ihr den Beinamen "Krankheit mit 1000 Gesichtern" eingebracht hat. Obwohl MS nicht heilbar ist, haben sich die Behandlungsmöglichkeiten in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert. Ein wichtiger Aspekt dabei ist die Verfügbarkeit von Medikamenten in der Apotheke, insbesondere im Hinblick auf Generika und neue Therapieansätze.
Generika bei Multipler Sklerose: Eine neue Ära der kostengünstigeren Behandlung
In Deutschland wurden die ersten generischen MS-Medikamente mit dem Wirkstoff Dimethylfumarat zugelassen, die sukzessive als preisgünstigere Alternativen zum Originalpräparat Tecfidera® in den Apotheken verfügbar sein werden. Darüber hinaus ist auch der S1P-Rezeptor-Modulator Fingolimod generisch geworden, und weitere Wirkstoffe werden in den nächsten Jahren folgen. Diese Entwicklung stellt eine neue Situation in der MS-Therapie dar, die bisher fast ausschließlich mit patentgeschützten Originalpräparaten durchgeführt wurde.
Was sind Generika?
Generika sind Nachahmerpräparate eines chemisch bzw. synthetisch hergestellten Originalpräparates, die eine identische Kopie des bereits zugelassenen Arzneimittels (Originalpräparats) darstellen. Generika können sich in Form, Farbe und Hilfsstoffen vom Originalpräparat unterscheiden, jedoch müssen Wirkstoff und Darreichungsform identisch sein.
Abzugrenzen von den Generika sind die sogenannten Biosimilars und NBCDs (Non-Biological Complex Drugs), wie die Nachahmerpräparate von komplexeren, hochmolekularen Arzneimitteln genannt werden. Im Gegensatz zu den niedermolekularen und strukturell einfachen Generika können von diesen meist keine identischen Kopien hergestellt werden.
Bioäquivalenz als Zulassungskriterium
Wesentlich für die Zulassung eines Generikums ist die Pharmakokinetik, also wie schnell der Wirkstoff im Vergleich zum Originalpräparat ins Blut übertritt und in welcher Konzentration er für welchen Zeitraum im Blut verbleibt. Dies wird als "Bioäquivalenz" bezeichnet und muss vom Hersteller anhand von Studien nachgewiesen werden. Arzneimittel gelten als bioäquivalent, wenn sie sich bezüglich ihrer Bioverfügbarkeit und der Geschwindigkeit der Resorption nicht bzw. nur wenig (≤ 20%) unterscheiden. Hierzu wird die Plasmakonzentrationszeitkurve bewertet, die Auskunft über die maximale Plasmakonzentration (Cmax) und die Zeit zwischen Applikation und Erreichen der maximalen Plasmakonzentration (tmax) gibt.
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Bedenken und Vorteile von Generika
Aufgrund dieses erlaubten Streubereichs bei den pharmakinetischen Parametern ist der Einsatz von Generika in der Vergangenheit vor allem bei der Behandlung der Epilepsie bemängelt worden. Fallberichte über Durchbruchsanfälle deuten darauf hin, dass trotz Bioäquivalenz die therapeutische Äquivalenz nicht gegeben ist, was bei Epilepsiepatienten zu erheblichen Konsequenzen führen kann.
Es ist allerdings fraglich, ob die Kritik zum Generika-Einsatz bei der Epilepsie auf die MS übertragen werden kann, bei der die mittel- bis langfristige immunbiologische Wirkung im Vordergrund steht und die Pharmakokinetik eines Wirkstoffes u.U. für die Wirkung des Arzneimittels nicht die überragende Bedeutung hat wie in der Epileptologie.
Generika können aufgrund ihrer fehlenden Entwicklungskosten zu einem niedrigeren Preis abgegeben werden und entlasten damit das Gesundheitssystem. In vielen Fällen werden die Generika zudem von Tochterunternehmen des Originalherstellers in den gleichen Produktionsstätten und unter gleichen Bedingungen produziert, sodass i.d.R. von einem identischen Arzneimittel ausgegangen werden kann. Darüber hinaus werden Generika genauso umfangreich behördlich kontrolliert wie das Original. Somit ist die Einführung von Generika in die MS-Therapie grundsätzlich zu begrüßen.
Kommunikation zwischen Arzt und Patient ist entscheidend
Mit der Markteinführung kann es dazu kommen, dass Neurolog:innen die Umstellung auf ein Generikum empfehlen bzw. von Anfang an ein Generikum verordnet wird. Da Apotheken verpflichtet sind, die ärztliche Verordnung dahingehend zu überprüfen, ob rabattierte oder preisgünstigere Alternativen zur Verfügung stehen, kann es auch passieren, dass ein Originalpräparat, das schon länger angewendet wird, durch ein Generikum ersetzt wird.
Ein Wechsel von einem Originalpräparat zu einem Generikum oder in Zukunft auch von einem Generikum zu einem anderen sollte nur im Einverständnis und mit Wissen von Arzt und Patient erfolgen. Erhalten Patient:innen in der Apotheke, etwas anderes (z.B. ein Generikum) als das, was sie erwarten, sollten sie sich an Ihre Neurolog:innen wenden. Gerade bei chronischen Erkrankungen wie der MS kann ein unvorhergesehener Wechsel des Präparates zu Verunsicherung und Vertrauensverlust führen, was sich ggf. nachteilig auf die Adhärenz auswirkt. Daher ist nach Markteinführung der ersten Generika eine gute Kommunikation zwischen Arzt und Patient über dieses Thema wichtig.
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Überblick über MS-Medikamente
Die Multiple Sklerose (MS) betrifft vor allem junge Erwachsene. Die Krankheit befällt das zentrale Nervensystem - die Hüllschicht der Nerven wird beschädigt. Ursache der Erkrankung ist vermutlich eine Autoimmunreaktion, die dafür sorgt, dass Entzündungs- und Abwehrzellen des Körpers fälschlicherweise körpereigene Strukturen angreifen. Der Verlauf der Erkrankung ist nicht vorhersehbar. Zu Beginn verläuft sie häufig in Schüben, wechselt später aber in etwa 50 Prozent aller Fälle in einen fortschreitenden Verlauf. Unseren Patienten mit Multipler Sklerose bieten wir eine umfangreiche Betreuung. Wir beraten Sie und Ihre Angehörigen einfühlsam und kompetent in allen Fragen zur Anwendung und Wirkung entsprechender Medikamente. Ihr besonderer Vorteil: Alle gängigen Arzneimittel zur MS-Therapie sind bei uns vorrätig. Krankheiten & Co. nehmen keine Rücksicht auf Öffnungszeiten. Deshalb sind wir auch dann noch da, wenn andere schon schlafen.
Die MS-Therapie setzt sich demnach aus drei Bestandteilen zusammen:
- Symptomatische Therapie mit Maßnahmen zur Linderung der verschiedenen MS-Symptome (zum Beispiel entkrampfende Medikamente oder physiotherapeutische Übungen)
- Schubtherapie, bei welcher Entzündungsreaktionen während eines akuten MS-Schubs mithilfe von Glukokortikoiden behandelt werden
- Verlaufsmodifizierende Therapie, die meist die Einnahme von Immuntherapeutika umfasst, wodurch der Krankheitsverlauf positiv beeinflusst und beschwerdefreie Zeiten verlängert werden sollen
Der genaue Therapieplan ist unter anderem abhängig vom Alter des Betroffenen, der Lebenssituation, dem aktuellen Gesundheitszustand und den auftretenden Symptomen. Demnach legt der behandelnde Arzt die Medikation individuell fest.
Kortisone (Glukokortikoide)
Oft verkürzen Kortisone einen MS-Schub, indem sie entzündungshemmend wirken. Da eine Wirkung auf den Langzeitverlauf nicht belegt ist, Kortisone aber gerade bei Dauereinnahme Nebenwirkungen haben, werden sie in der Langzeitbehandlung der MS nicht eingesetzt.
Interferone
Beta-Interferone dämpfen sowohl die wahrscheinlich an der Multiple-Sklerose-Entstehung beteiligten T-Zellen als auch die abwehrstimulierenden Botenstoffe und haben sich in Studien als wirksam zur Beeinflussung des Langzeitverlaufs erwiesen. In Deutschland sind drei gentechnisch hergestellte Beta-Interferone (Betaferon®, Avonex®, Rebif®) zur Behandlung der MS zugelassen, die entweder vom Patienten selbst unter die Haut oder vom Arzt in den Muskel gespritzt werden. Häufige Nebenwirkung sind grippeähnliche Beschwerden, die mit der Zeit aber besser werden und gut behandelt werden können.
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Glatirameracetat (Copaxone)
Sein genauer Wirkmechanismus ist bis heute ungeklärt. Wahrscheinlich „lenkt“ Glatirameracetat die Abwehrzellen von den Markscheiden „ab“ und verschiebt zusätzlich die allgemeine Abwehrlage in Richtung Entzündungsdämpfung. Glatirameracetat wird ebenfalls vom Patienten selbst unter die Haut gespritzt. Es ist gut verträglich, braucht allerdings einige Monate, bis es voll wirksam ist.
Cannabis (Sativex®)
Auf die Mundschleimhaut gesprüht, hilft das Medikament gegen Spastiken. Gedacht ist es vor allem für diejenigen, die unter mittleren bis schweren Krampfzuständen leiden und auf die üblichen Wirkstoffe Baclofen oder Clonazepam nicht ansprechen. Sativex® enthält zwar THC (Delta-9-Tetrahydrocannabinol) - den psychoaktiven Inhaltsstoff der Cannabis-Pflanze -, einen Rausch bekommen die Patienten aber nicht. Das verhindert die Kombination von THC mit der Substanz Cannabidiol.
Monoklonale Antikörper
- Natalizumab (Tysabri®): Für die Behandlung hochaktiver, schubförmiger Verläufe zugelassen, falls Interferone keine Wirkung gezeigt haben. Er vermindert die Wanderung von Abwehrzellen aus den Blutgefäßen in entzündete Gewebe und wird einmal monatlich als Kurzinfusion gegeben. Wegen teils ernster Nebenwirkungen ist der Einsatz von Natalizumab eng begrenzt.
- Alemtuzumab (Lemtrada®): Hat die Zulassung für die Behandlung hochaktiver Verlaufsformen der Multiplen Sklerose erhalten. Verabreicht wird er in Zyklen mit fünf Infusionen im ersten Jahr, drei Infusionen im zweiten Jahr und gegebenenfalls im dritten. Da Nebenwirkungen häufig sind und Alemtuzumab stark in das Immunsystem eingreift, ist eine Anwendung sorgfältig abzuwägen.
- Daclizumab (Zinbryta®): Angewendet wird er bei Erwachsenen mit schubweise verlaufender Multipler Sklerose. Der Wirkstoff wird einmal monatlich in die Haut von Oberschenkel, Bauch oder Oberarm gespritzt. Nach entsprechender Schulung kann die Injektion vom Patienten selbst oder seinen Angehörigen durchgeführt werden. In ersten Studien zeigte sich Daclizumab gegenüber Interferonen überlegen, allerdings mit teils beträchtlichen Nebenwirkungen.
Orale Immuntherapeutika
- Dimethylfumarat (Tecfidera®): Ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Fumarate zur dauerhaften Anwendung bei milder Verlaufsform der Multiplen Sklerose. Es soll die Häufigkeit akuter Schübe reduzieren und das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen. Dimethylfumarat wird zweimal täglich als Kapsel mit dem Essen geschluckt. Häufige Nebenwirkungen sind ein Flush (anfallsweise auftretende Gesichtsrötung) und Verdauungsstörungen. Unter Dimethylfumarat-Therapie verringert sich häufig die Lymphozytenzahl im Blut. Dadurch steigt das Risiko für eine PML (progressive multifokale Leukenzephalopathie), einer lebensbedrohlichen Krankheit des Zentralnervensystems. Um auf eine PML frühzeitig aufmerksam zu werden, muss vor Therapiebeginn und in dreimonatigen Abständen während der Therapie das Blutbild regelmäßig kontrolliert werden.
- Teriflunomid (Aubagio®): Zählt zu den Immunmodulatoren und ist für die Behandlung der schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose mit moderater Verlaufsform zugelassen. Es soll die Häufigkeit akuter Schübe reduzieren und das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen. Das Arzneimittel wird einmal täglich unabhängig von den Mahlzeiten geschluckt. Häufige Nebenwirkungen sind Durchfall, Übelkeit und Haarwachstumsstörungen. Eine regelmäßige Kontrolle der Leberwerte sollte erfolgen.
- Fingolimod (Gilenya®): Die Anwendung von Fingolimod kann bei Therapieversagen oder hochaktiver schubförmiger MS erwogen werden. Nebenwirkungen umfassen die Reduktion der Herzfrequenz, Störungen der Herzerregungsleitung sowie seltene, aber schwere Störungen der Funktion der weißen Blutkörperchen. Beobachtet wurden ferner Fälle von progressiver multifokaler Leukenzephalopathie (PML, eine Krankheit des Zentralnervensystems) sowie von Basalzellkarzinomen.
Neue Therapieansätze: Hoffnung auf eine kausale Behandlung
Wirft man einen Blick auf die aktuelle Pipeline neuer Medikamente, fällt auf, dass es sich meist um Arzneistoffe handelt, die bereits bekannte Targets ansprechen; gänzlich neue Ansätze stecken meist noch in den Kinderschuhen.
Ein neues Target konnte das Forschungsteam von Prof. Dr. Lucas Schirmer vorstellen: Entlang eines Axons gibt es winzige Unterbrechungen der Myelinscheide, die als Ranvier-Schnürringe bezeichnet werden. An diesen Strukturen werden Aktionspotenziale vor allem durch die Kaliumkanäle Kv7 und Kir4.1 reguliert. Bei Multipler Sklerose ist die Regulation dieser Kaliumkanäle gestört, sodass es zu einer chronischen Übererregbarkeit einzelner Neuronen kommt, wodurch diese sukzessive aufgrund der metabolischen Erschöpfung absterben.
Im Human- und Tiermodell konnte Retigabin durch Agonismus am Kv7-Kanal die Erregbarkeit der Neuronen reduzieren und so im Tiermodell bereits die klinische MS-Symptomatik verbessern. Eine Entwicklung hin zum Medikament würde die erste kausale Therapie darstellen, die direkt auf die neuronale Dysregulation abzielt.
Die Rolle der Apotheke bei der MS-Therapie
Als spezialisierte Fachapotheke stehen wir Ihnen gerne bei allen pharmazeutischen Belangen unterstützend zur Seite.
Als Apotheke können wir für MS-Patienten sehr viel tun. Das beginnt mit der Demonstration der korrekten Handhabung der Spritzen oder Fertigpens. Darüber hinaus sind wir in der Lage, uns alle Medikamente eines Patienten anzusehen und zu prüfen, ob es untereinander zu Wechselwirkungen kommen kann (Medikationsanalyse). Sollte das der Fall sein, können wir Patienten und behandelnden Ärzten entsprechende Hinweise geben, was getan werden kann. Über die Behandlung von Nebenwirkungen haben wir schon gesprochen. Nicht zuletzt halten wir die Medikamente unserer Patienten dauerhaft bereit; sie sind also schnell verfügbar.
Falls Patienten nicht selbst zu uns kommen können, liefern wir ihnen ihre Medikamente gerne nach Hause.
Als MS-Patient:in profitieren Sie von unseren vielfältigen Services als Fachapotheke. Dann vereinbaren Sie gleich Ihren persönlichen Termin zur MS-Fachberatung.