Hirninfarkt: Ursachen, Arten, Diagnose und Behandlung

Der Schlaganfall ist eine plötzliche, lebensbedrohliche medizinische Situation, die durch eine Störung der Blutversorgung im Gehirn verursacht wird. Jede Minute zählt, da "Zeit Hirn ist". In Deutschland erleiden jährlich etwa 270.000 Menschen einen Schlaganfall. Es wird geschätzt, dass etwa 70.000 von diesen Rezidive sind, also Folge-Schlaganfälle nach bereits stattgehabtem Ereignis. Die Sterblichkeit bei Schlaganfällen hat sich in den letzten 25 Jahren in Deutschland zwar fast halbiert, doch sie bleiben eine häufige Todesursache und sind Hauptursache für dauerhafte körperliche, seelische und geistige Behinderungen. Eine schnelle und hochwertige medizinische Versorgung ist daher maßgeblich!

Was ist ein Schlaganfall?

Ein Schlaganfall tritt auf, wenn die Blutzufuhr zu einem Teil des Gehirns plötzlich unterbrochen wird oder wenn ein Blutgefäß im Gehirn platzt. In beiden Fällen erhalten die betroffenen Gehirnzellen nicht mehr genügend Sauerstoff und Nährstoffe, was zu schweren Schäden führt. Dies führt zum Verlust von Funktionen, die von diesem Hirnareal gesteuert werden.

Haupttypen des Schlaganfalls

Man unterscheidet zwei grundlegende Arten von Schlaganfällen:

• Ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt): Dies ist die häufigste Form (ca. 80-85% aller Schlaganfälle). Er entsteht durch den Verschluss eines hirnversorgenden Blutgefäßes. Der Verschluss entsteht meist durch:

  • Thrombose: Ein Blutgerinnsel bildet sich direkt vor Ort in einer Arterie des Gehirns oder einer Halsschlagader, oft auf dem Boden einer Arteriosklerose (Gefäßverkalkung).

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  • Embolie: Ein Blutgerinnsel oder anderes Material (z.B. Kalkablagerungen) wird aus einer anderen Körperregion (häufig aus dem Herzen, z.B. bei Vorhofflimmern (Herzrhythmusstörungen), oder aus den Halsschlagadern) mit dem Blutstrom ins Gehirn gespült und blockiert dort ein Gefäß. Die Folge ist eine Mangeldurchblutung (Ischämie) des nachgeschalteten Hirngewebes, die zum Zelltod führt, wenn die Blockade nicht schnell behoben wird.

• Hämorrhagischer Schlaganfall (Hirnblutung): Diese Form macht etwa 15-20% der Schlaganfälle aus. Man unterscheidet:

  • Intrazerebrale Blutung (ICB): Ein Gefäß reißt innerhalb des Gehirngewebes. Das austretende Blut schädigt das Gewebe direkt durch Druck und chemische Reaktionen. Häufigste Ursache ist chronischer Bluthochdruck.

  • Subarachnoidalblutung (SAB): Eine Blutung in den Raum zwischen Gehirn und Hirnhaut, oft durch das Platzen einer Gefäßaussackung (Aneurysma). Sie äußert sich typischerweise durch einen plötzlich einsetzenden, extrem starken ("Vernichtungs"-) Kopfschmerz.

Transitorisch Ischämische Attacke (TIA)

Es gibt auch den "kleinen Schlaganfall", die sogenannte Transitorisch Ischämische Attacke (TIA), bei der die Mangeldurchblutung kurzzeitig oder unvollständig ist. Auch diese ist ein Notfall! Dank moderner MRT-Bildgebung weiß man heute jedoch, dass bei den meisten dieser Ereignisse trotzdem Hirnareale Schaden nehmen. Es handelt sich also um kleine ischämische Schlaganfälle, deren Symptome sich rasch zurückbilden, weil das betroffene Gebiet sehr klein ist oder die Durchblutung rasch wiederhergestellt wird. Für die Behandlung spielt das Verschwinden der Symptome keine Rolle: Auch diese kleinen Schlaganfälle sind ein akutes Warnsignal für schwerere Hirninfarkte in nächster Zeit und müssen deshalb wie jeder andere ischämische Schlaganfall sofort notfallmedizinisch abgeklärt und therapiert werden!

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Risikofaktoren

Viele Schlaganfälle können durch die Kontrolle von Risikofaktoren verhindert werden. Die wichtigsten beeinflussbaren Risikofaktoren sind:

• Bluthochdruck (Arterielle Hypertonie): Der mit Abstand bedeutendste Risikofaktor für beide Schlaganfalltypen.
• Vorhofflimmern: Eine häufige Herzrhythmusstörung, bei der sich Gerinnsel im Herzen bilden können, die ins Gehirn gespült werden können (Embolie).
• Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit): Schädigt die Blutgefäße und erhöht das Arteriosklerose-Risiko.
• Rauchen: Schädigt die Gefäßwände und fördert Arteriosklerose und Gerinnselbildung.
• Fettstoffwechselstörungen (Dyslipidämie): Erhöhte Cholesterinwerte (insbesondere LDL-Cholesterin) fördern die Arteriosklerose.
• Bewegungsmangel und Übergewicht/Adipositas: Tragen zu Bluthochdruck, Diabetes und Fettstoffwechselstörungen bei.
• Ungesunde Ernährung: Zu viel Salz, gesättigte Fette, Zucker; zu wenig Obst, Gemüse, Ballaststoffe.
• Übermäßiger Alkoholkonsum.

Nicht beeinflussbare Risikofaktoren sind höheres Lebensalter, Geschlecht und eine familiäre Veranlagung. Die Kenntnis und konsequente Behandlung dieser Risikofaktoren ist entscheidend für die Prävention eines ersten oder eines erneuten Schlaganfalls (Sekundärprävention).

Symptome und Diagnose: Den Notfall erkennen

Das entscheidende Merkmal eines Schlaganfalls ist das plötzliche (schlagartige) Auftreten von neurologischen Ausfallerscheinungen. Die Symptome können vielfältig sein, je nachdem, welcher Teil des Gehirns betroffen ist. Es ist lebenswichtig, diese Symptome schnell zu erkennen und sofort den Notruf 112 zu wählen. Zögern Sie nicht - jede Minute zählt!

Mögliche Schlaganfallsymptome

• Plötzliche Schwäche oder Lähmung auf einer Körperseite (Gesicht, Arm, Bein - Hemiparese/Hemiplegie).
• Plötzliche Gefühlsstörungen oder Taubheit auf einer Körperseite.
• Plötzliche Sehstörungen: Verschwommenes Sehen, Doppeltsehen, Gesichtsfeldausfall (Teile des Sichtfeldes fehlen), Erblindung auf einem Auge.
• Plötzliche Sprachstörungen (Aphasie): Probleme beim Sprechen, Verstehen, Lesen oder Schreiben.
• Plötzliche Sprechstörungen (Dysarthrie): Undeutliche, verwaschene Aussprache bei intaktem Sprachverständnis.
• Plötzlicher Schwindel: Oft Drehschwindel, verbunden mit Gangunsicherheit, Gleichgewichtsstörungen, Koordinationsproblemen.
• Plötzlich auftretende, ungewöhnlich heftige Kopfschmerzen: Insbesondere bei Hirnblutungen, oft beschrieben als "Vernichtungskopfschmerz".
• Plötzliche Verwirrtheit, Orientierungsstörungen.

Der FAST-Test zur schnellen Erkennung

Ein einfacher Test hilft, die häufigsten Schlaganfallsymptome zu überprüfen:

• F - Face (Gesicht): Bitten Sie die Person zu lächeln. Hängt ein Mundwinkel herab? Ist das Gesicht einseitig verzogen?
• A - Arms (Arme): Bitten Sie die Person, beide Arme gleichzeitig nach vorne auszustrecken und die Handflächen nach oben zu drehen. Sinkt ein Arm ab oder dreht sich einwärts? Kann ein Arm gar nicht gehoben werden?
• S - Speech (Sprache): Bitten Sie die Person, einen einfachen Satz nachzusprechen. Ist die Sprache verwaschen, undeutlich, abgehackt oder findet die Person die Worte nicht? Versteht die Person Sie nicht?
• T - Time (Zeit): Wenn eines oder mehrere dieser Anzeichen auftreten: Sofort den Notruf 112 wählen! Geben Sie den Verdacht auf Schlaganfall an und nennen Sie den Zeitpunkt, wann die Symptome begonnen haben (oder wann die Person zuletzt ohne Symptome gesehen wurde).

Wichtig: Auch wenn die Symptome nur kurz anhalten und sich wieder zurückbilden, muss sofort der Notruf 112 gewählt werden!

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Diagnose im Krankenhaus

Die schnelle und genaue Diagnose ist entscheidend für die Wahl der richtigen Akuttherapie. Patienten mit Schlaganfallverdacht sollten schnellstmöglich in ein Krankenhaus mit einer spezialisierten Stroke Unit (Schlaganfall-Spezialstation) gebracht werden. Dort erfolgen umgehend:

• Anamnese und Neurologische Untersuchung: Erfassung der Symptome, des Zeitpunkts des Beginns, der Risikofaktoren. Prüfung von Bewusstsein, Sprache, Hirnnervenfunktion, Motorik, Sensorik, Koordination. Verwendung standardisierter Skalen (z.B. NIH Stroke Scale, NIHSS) zur Beurteilung der Schwere.

• Bildgebung des Gehirns: Dies ist der wichtigste Schritt zur Unterscheidung zwischen ischämischem Schlaganfall und Hirnblutung und zur Therapieentscheidung.

  • Computertomographie (CT): Schnell verfügbar, kann eine Blutung sofort sicher ausschließen oder nachweisen. Ein frischer Hirninfarkt ist im CT oft erst nach Stunden sichtbar. Ggf. CT-Angiographie (CTA) zur Darstellung der Blutgefäße.
  • Magnetresonanztomographie (MRT): Zeigt einen Hirninfarkt schon sehr früh und detaillierter als das CT. Dauert aber länger und ist nicht immer sofort verfügbar. Ggf. MR-Angiographie (MRA).

• Weitere Untersuchungen:

  • Blutuntersuchungen: Blutbild, Gerinnungswerte, Blutzucker, Elektrolyte etc.
  • Elektrokardiogramm (EKG): Suche nach Herzrhythmusstörungen, insbesondere Vorhofflimmern.
  • Ultraschall der hirnversorgenden Arterien (Doppler-/Duplexsonographie): Untersuchung der Hals- und Hirnarterien auf Verengungen (Stenosen) oder Verschlüsse.
  • Ggf. Echokardiographie (Herzultraschall): Suche nach Blutgerinnseln im Herzen oder anderen kardialen Emboliequellen.
  • Ggf. Langzeit-EKG oder Ereignisrekorder: Zum Nachweis von nur zeitweise auftretendem Vorhofflimmern.

Die schnelle und präzise Diagnostik auf der Stroke Unit legt den Grundstein für die Akuttherapie und die weitere Behandlung.

Behandlungswege: Akuttherapie und Sekundärprävention

Bei einem Schlaganfall ist schnelles Handeln entscheidend, um das betroffene Hirngewebe zu retten und die Folgen zu minimieren ("Time is Brain"). Die Akuttherapie unterscheidet sich grundlegend je nachdem, ob ein ischämischer Schlaganfall (Gefäßverschluss) oder eine Hirnblutung vorliegt. Die Behandlung erfolgt idealerweise auf einer spezialisierten Stroke Unit.

Akuttherapie des Ischämischen Schlaganfalls

Ziel ist es, das verschlossene Blutgefäß so schnell wie möglich wieder zu eröffnen (Rekanalisation), um die Blutversorgung des Gehirns wiederherzustellen und das Ausmaß des Hirnschadens zu begrenzen.

• Systemische Thrombolyse ("Lyse-Therapie"): Hierbei wird ein Medikament über die Vene verabreicht, das das Blut sehr stark verdünnt und damit versucht das Blutgerinnsel aufzulösen. Diese Therapie ist nur wirksam, wenn sie innerhalb eines engen Zeitfensters nach Symptombeginn gestartet wird - idealerweise so früh wie möglich, meist spätestens aber bis zu 4,5 Stunden. Voraussetzung ist der sichere Ausschluss einer Hirnblutung im CT oder MRT. Es gibt bestimmte Umstände, in denen die starke Blutverdünnen nicht gegeben werden können, da das Blutungsrisiko dann zu hoch ist (z.B. kürzliche Operationen, Gerinnungsstörungen, vorbestehende Einnahme von stark blutverdünnenden Medikamenten).
• Mechanische Thrombektomie: Bei einem Verschluss einer der großen hirnversorgenden Arterien kann versucht werden, das Gerinnsel mechanisch zu entfernen. Dabei wird ein dünner Katheter über eine Arterie (meist in der Leiste) bis zum verschlossenen Gefäß im Gehirn vorgeschoben. Mit einem speziellen Instrument (Stent-Retriever oder Aspirationskatheter) wird das Gerinnsel dann geborgen und herausgezogen bzw. abgesaugt. Dieses Verfahren kann bis zu 6 Stunden nach Symptombeginn durchgeführt werden, in ausgewählten Fällen (Nachweis von rettbarem Hirngewebe in spezieller Bildgebung) sogar bis zu 24 Stunden. Die Thrombektomie wird oft zusätzlich zur oder anstelle der Lyse eingesetzt, wenn diese nicht möglich ist oder das Gerinnsel sehr groß ist. Sie erfordert spezialisierte Zentren. Im Bereich der Thrombektomie gibt es tatsächlich Heilungserfolge, die an Wunderheilung grenzen kann: Es gibt Fälle, in denen der Patient mit einer schwerstgradigen Lähmung in die Klinik kommt und bei Entlassung eine Woche später keinerlei Einschränkungen mehr hat - sofern er nach dem Schlaganfall schnell in die Klinik gebracht wurde. Das ist gar nicht mal so selten und natürlich ein riesiger Erfolg der medizinischen Therapie.

Akuttherapie der Hirnblutung (Hämorrhagischer Schlaganfall)

Hier steht die Begrenzung der Blutung und die Vermeidung von Komplikationen im Vordergrund. Eine Lyse-Therapie ist hier nicht sinnvoll, da sie die Blutung verschlimmern würde.

• Blutdruckkontrolle: Ein stark erhöhter Blutdruck muss vorsichtig gesenkt werden, um ein Nachbluten zu verhindern, aber nicht zu stark, um die Hirndurchblutung nicht zu gefährden.
• Gerinnungsmanagement: Falls Patienten gerinnungshemmende Medikamente einnehmen, müssen diese ggf. antagonisiert (neutralisiert) werden.
• Überwachung auf der Stroke Unit oder Intensivstation: Kontrolle von Bewusstsein, neurologischem Zustand und Hirndruck.
• Operative Maßnahmen (in bestimmten Fällen): Bei großen, oberflächennahen Blutungen kann eine neurochirurgische Ausräumung des Hämatoms erwogen werden, um den Druck auf das Gehirn zu mindern. Bei Blutungen durch ein geplatztes Aneurysma muss die Blutungsquelle schnellstmöglich verschlossen werden, entweder durch neurochirurgisches "Clipping" (Abklemmen des Aneurysmas mit einem Metallclip) oder durch endovaskuläres "Coiling" (Auffüllen des Aneurysmas mit feinen Platinspiralen über einen Katheter).

Behandlung auf der Stroke Unit

Unabhängig vom Schlaganfalltyp ist die Behandlung auf einer Stroke Unit Standard. Hier erfolgt:

• Kontinuierliche Überwachung: Von Herzfrequenz, Blutdruck, Atmung, Sauerstoffsättigung, Blutzucker, Temperatur.
• Komplikationsmanagement: Vorbeugung und Behandlung von Lungenentzündung, Harnwegsinfekten, Thrombosen in den Beinen, Druckgeschwüren.
• Frührehabilitation: Frühestmögliche Mobilisierung und Beginn von Physio-, Ergo- und Logopädie, sobald es der Zustand erlaubt.
• Schluckdiagnostik: Prüfung auf Schluckstörungen (Dysphagie) zur Vermeidung von Aspiration (Verschlucken).

Sekundärprävention

Bereits während des Akutaufenthalts wird mit Maßnahmen begonnen, um das Risiko eines erneuten Schlaganfalls zu senken:

• Medikamentöse Therapie: Je nach Ursache des Schlaganfalls werden Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. ASS, Clopidogrel) oder orale Antikoagulanzien ("Blutverdünner", z.B. NOAKs bei Vorhofflimmern) eingesetzt. Behandlung von Bluthochdruck, Diabetes und Fettstoffwechselstörungen wird optimiert (Blutdrucksenker, Statine etc.).
• Management der Risikofaktoren: Beratung und Einleitung von Maßnahmen zur Lebensstiländerung (Rauchstopp, Ernährung, Bewegung). Dabei gelten die selben Präventionsmaßnahmen wie vor Erstschlaganfällen. Die entscheidenden Faktoren sind einfach eine gesunde Ernährung, ausreichend Bewegung, kein Diabetes, kein Bluthochdruck usw.

Die Akuttherapie legt den Grundstein, doch die eigentliche Erholung und Anpassung beginnt erst danach in der Rehabilitation.

Rehabilitation und Alltagsmanagement

Nach der lebensrettenden Akutbehandlung beginnt für Schlaganfall-Patienten die oft lange und anspruchsvolle Phase der Rehabilitation. Ziel ist es, verlorengegangene Fähigkeiten bestmöglich wiederzuerlangen, die Selbstständigkeit im Alltag zu fördern, Komplikationen zu vermeiden und die Teilhabe am sozialen und beruflichen Leben wieder zu ermöglichen. Parallel dazu ist ein konsequentes Alltagsmanagement zur Sekundärprävention entscheidend.

Seltene Schlaganfallursachen

Seltene Schlaganfallursachen liegen bei mindesten fünf Prozent der betroffenen Schlaganfallpatienten vor. Bei jungen Patienten unter 45 Jahren ist der Anteil deutlich höher. Hier sind es eigentlich schon häufige Ursachen. Bei seltenen Schlaganfallursachen kann es sich um Dissektionen, Vaskulitiden, nicht-vaskulitische Vaskulopathien, Infektionskrankheiten, Stoffwechselerkrankungen oder Malignome handeln.

Die häufigste Gruppe, gerade bei jüngeren Patienten unter 45 Jahren, ist die Dissektion hirnversorgender Arterien. Sie ist vielfach mit einer fibromuskulären Dysplasie (FMD) assoziiert (15 Prozent). Radiologen sollten also genau auf die Beteiligung der Nierenarterien schauen. Genetische Vorbelastungen wie das Ehlers-Danlos- oder Mahlers-Syndrom oder die osteogeneis imperfecta sind ebenfalls Risikofaktoren für eine Dissektion. Exogen kann es durch Trauma, Husten oder Infektionen auftreten.

CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) ist eine erbliche zerebrovaskuläre Erkrankung. Sie beginnt im mittleren Erwachsenenalter mit rezidivierenden subkortikalen ischämischen Schlaganfällen und kognitiven Defiziten. CADASIL ist eine hereditäre Mikroangiopathie, also Ablagerung von osmiophilem Material an glatter Muskulatur (Mutation im NOTCH3-Gen auf dem kurzen Arm des Chromosom 19). Die Folge der Erbkrankheit sind Kleingefäßverschlüsse oder hochgradige Stenosen und familiär gehäufte Schlaganfälle in jungen Jahren.

Als weitere Ursache für eine nicht-entzündliche Vaskulopathien stellte Engelhorn die Moyamoya-Erkrankung (Nishimoto-Syndrom) vor. Bei Moyamoya (japanisch für „Wölkchen“) spielen die Gene eine wichtige Rolle für die Erkrankung, die in Ostasien deutlich häufiger vorkommt als in Europa vor. Dabei handelt es sich um eine seltene Erkrankung der Hirngefäße, bei der es zu einer langsam fortschreitenden Verengung oder einem Verschluss des Endabschnitts der inneren Halsschlagader im Bereich des Gehirns und der angrenzenden Hirngefäße kommt.

Stroke Mimics

Im zweiten Abschnitt seines Vortrages berichtete Engelhorn über sogenannte Stroke Mimics. Bei einem Stroke Mimic handelt es sich um eine „Symptompräsentation, die als Schlaganfall fehldiagnostiziert wird und eine andere nicht-ischämische Genese hat“, erklärte der Experte. Davon zu unterscheiden seien die Stroke-Chamäleons, unter denen man klinische Erscheinungsbilder versteht, die initial fälschlicherweise nicht als Schlaganfall identifiziert wurden.

In der Literatur schwanken die Raten der falsch positiven Schlaganfall-Diagnosen zwischen 15 und 60 Prozent. Da der Behandlungserfolg bei einem Schlaganfall zeitabhängig ist, besteht ein großer Druck zur raschen Therapieentscheidung. Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Fehldiagnose, so Engelhorn. Daher sollte das behandelnde Notfallteam auch andere Indikationen im Hinterkopf haben, die zu neurologischen Defiziten führen können. Dazu gehören epileptische Anfälle, Migräne, Gehirntumore, Demenz, Sepsis oder auch metabolische Ursachen (z. B. hepatische Wernickeenzephalopathie oder Elektrolytstörung).

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