Acetylsalicylsäure (ASS) ist ein weit verbreitetes Medikament, das sowohl als Schmerzmittel als auch zur Vorbeugung von Herzinfarkt und Schlaganfall eingesetzt wird. Die Anwendung von ASS zur Prophylaxe des Hirninfarkts ist jedoch ein komplexes Thema, das von verschiedenen Faktoren wie Dosierung, Körpergewicht, Alter und individuellen Risikofaktoren abhängt. Dieser Artikel beleuchtet die aktuelle Studienlage, Empfehlungen und Kontroversen rund um die ASS-Prophylaxe, um eine fundierte Entscheidungsgrundlage für Ärzte und Patienten zu bieten.
Was ist Acetylsalicylsäure (ASS)?
Acetylsalicylsäure (ASS), besser bekannt unter dem Handelsnamen Aspirin, gehört zur Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). ASS wirkt analgetisch (schmerzlindernd), antipyretisch (fiebersenkend), antiphlogistisch (entzündungshemmend) und thrombozytenaggregationshemmend (blutverdünnend).
ASS hemmt die Cyclooxygenasen (COX), Enzyme, die für die Synthese von Prostaglandinen, Thromboxan A2 und Prostacyclin verantwortlich sind. Thromboxan A2 fördert die Zusammenlagerung von Blutplättchen (Thrombozytenaggregation) und trägt so zur Entstehung von Blutgerinnseln bei. Durch die Hemmung der Thromboxan-A2-Produktion reduziert ASS die Verklumpungsneigung des Blutes.
Anwendungsgebiete und Dosierung von ASS
ASS ist in verschiedenen Dosierungen erhältlich und wird für unterschiedliche Anwendungsgebiete eingesetzt.
Behandlung von Schmerzen und Fieber:
- Erwachsene: 500-1000 mg ASS als Einzeldosis; 1500-3000 mg ASS als Tagesgesamtdosis.
- Kinder 6 bis 14 Jahre: 250-500 mg ASS als Einzeldosis; 750-1500 mg ASS als Tagesgesamtdosis.
- Jugendliche: 500-1000 mg ASS als Einzeldosis; 1500-3000 mg ASS als Tagesgesamtdosis.
Thromboseprophylaxe (Sekundärprävention):
In einer Dosierung von 100 mg pro Tag ist ASS zugelassen:
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- Zur Sekundärprävention von Myokardinfarkt
- Zur Vorbeugung kardiovaskulärer Morbidität bei Patienten mit stabiler Angina pectoris
- Zur Vorbeugung einer Transplantatokklusion nach Koronararterien-Bypass-Chirurgie
- Bei instabiler Angina pectoris in der Anamnese, ausgenommen während der Akutphase
- Nach Koronarangioplastie, ausgenommen während der Akutphase
- Zur Sekundärprävention transitorischer ischämischer Attacken (TIA) und ischämischer zerebrovaskulärer Insulte (CVA).
ASS-Standardzulassungen und ihre Problematik
Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hat darauf hingewiesen, dass Arzneimittel mit 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS), die auf Basis einer Standardzulassung im Verkehr sind, nicht für die Thromboseprophylaxe verordnet werden sollten.
Was sind Standardzulassungen?
Bestimmte Fertigarzneimittel können, sofern keine Gefährdung von Mensch und Tier zu befürchten ist, aufgrund von Standardzulassungen von der Zulassungspflicht freigestellt werden (§ 36 AMG). Standardzulassungen basieren auf Monografien, die das Bundesministerium für Gesundheit in Kraft setzt. Diese Arzneimittel werden nach einer allgemein gültigen Herstellungsanweisung produziert, die in der Monografie festgelegt wurde, weswegen eine reguläre Zulassung nach AMG nicht erforderlich ist.
Die Problematik:
Die Standardzulassungen mit ASS in der Stärke 100 mg weisen als alleinige Indikation „Schmerzen und Fieber“ auf, im Gegensatz zu den regulär zugelassenen ASS-Präparaten in dieser Stärke, die ausschließlich zur Thromboseprophylaxe eingesetzt werden. Wenn entsprechende ASS-Standardzulassungen zur Thromboseprophylaxe eingesetzt werden, stehen den betroffenen Patienten keine adäquaten, d. h. auf die Thromboseprophylaxe bezogenen Dosierungshinweise in der Gebrauchsinformation zur Verfügung. Dies birgt die Gefahr der potenziellen Fehldosierung (Überdosierung) durch die Patienten, da der Text der Gebrauchsinformationen nur die übliche Dosierung als Analgetikum für Kinder ausweist (ab 50 mg bis 600 mg täglich).
Empfehlung des BfArM:
Das BfArM bittet darum, dass bei der ärztlichen Verordnung keine Arzneimittel, die sich auf der Grundlage einer Standardzulassung in Verkehr befinden, für die Thromboseprophylaxe verordnet und/oder durch Apotheken abgegeben werden. Standardzulassungen für ASS verfügen über die gemeinsame Zulassungsnummer 1899.98.99. Diese Information findet man in der Fachinformation unter Punkt 8 Zulassungsnummer. Zudem ist unter Punkt 9 Datum der Erteilung der Zulassung/Verlängerung der Zulassung die Angabe: Standardzulassung.
ASS und das Körpergewicht: Eine Dosis für alle?
Eine Studie von Peter Rothwell von der Universität Oxford hat gezeigt, dass die Schutzwirkung niedriger ASS-Dosen bei Menschen unterschiedlichen Körpergewichts variiert. Die tägliche ASS-Tablette mit 75 bis 100 mg Wirkstoff entfaltete nur bei jenen Teilnehmern die erhoffte Wirkung, die weniger als 70 kg wogen. Ihr Risiko für einen vorzeitigen Tod durch Herzinfarkt oder Schlaganfall sank um 25 Prozent, wenn sie täglich niedrigdosiertes ASS schluckten.
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Für schwerere Personen wirkte erst eine höhere Dosis von 325 mg ASS täglich oder mehr zuverlässig. Allerdings ist eine so hohe Dosis mit einem größeren Blutungsrisiko verbunden. Für sehr leichte Personen, die weniger als 50 Kilo wiegen, könnte wiederum auch die niedrige Dosis bereits zu hoch sein.
Die Schlussfolgerung der Forscher:
Es scheint ein therapeutisches Fenster zu geben, in dem eine bestimmte Dosis abhängig vom Gewicht die optimale Wirkung entfaltet. Die „Eine-Dosis-für-alle“-Anwendung von ASS sei daher nicht optimal. Stattdessen benötige man eine Strategie, die besser auf die einzelnen Personen zugeschnitten ist.
ASS und das Alter: Nutzen und Risiken bei älteren Menschen
Eine australische Studie aus den Jahren 2010 bis 2014 untersuchte das Nutzen-Risiko-Verhältnis von niedrig dosierter ASS bei Menschen über 70 Jahren. Die Studie ergab, dass die tägliche Einnahme von 100 mg ASS die Zahl der ischämischen Schlaganfälle im Vergleich zu Placebo nicht signifikant reduzieren konnte. Allerdings wurde ein Anstieg von Gehirnblutungen um 38 Prozent in der ASS-Gruppe beobachtet.
Die Schlussfolgerung der Forscher:
Bei älteren Menschen ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen überwiegen die Risiken niedrig dosierter ASS den potenziellen Nutzen. Ältere Menschen haben aufgrund brüchig werdender Gefäße per se ein höheres Blutungsrisiko. Zudem ist bei ihnen die Gefahr von Stürzen mit Kopfverletzungen erhöht.
Empfehlung:
Ältere Menschen, die Angst vor einem Schlaganfall haben, sollten nicht ohne ärztlichen Rat ASS einnehmen, sondern sich auf einen gesunden Lebensstil und Blutdruckkontrolle konzentrieren. Diese Erkenntnisse betreffen jedoch nicht jene Patienten, die ASS nach einem Herzinfarkt oder ischämischen Schlaganfall verordnet bekommen.
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ASS zur Sekundärprävention nach TIA und Schlaganfall
Eine nach TIA oder leichtem Schlaganfall sofort begonnene Sekundärprävention mit Acetylsalicylsäure (ASS) scheint klinisch besonders effektiv zu sein. Demnach lässt sich durch die frühe Einnahme von ASS das Risiko für Schlaganfallrezidive in den ersten Wochen nach dem Ereignis mehr als halbieren. Zudem war der Schweregrad neurologischer Schädigungen im Fall wiederholt auftretender ischämischer Insulte deutlich niedriger.
Eine Arbeitsgruppe um Professor Peter Rothwell aus Oxford wertete Datensätze aus zwölf randomisierten Studien mit insgesamt knapp 16.000 Teilnehmern zur längerfristigen Sekundärprävention mit ASS aus.
Ergebnis:
In den ersten sechs Wochen reduzierte ASS das relative Risiko für einen erneuten ischämischen Schlaganfall signifikant um 58% im Vergleich zu Placebo oder Kontrollen. Die Inzidenz von schweren oder tödlichen Hirninsulten wurde in dieser Zeit um 71% verringert. Am größten war der Benefit in den ersten zwei Wochen.
Empfehlung:
Schon bei Verdacht auf TIA oder leichten Schlaganfall sollte sofort eine Behandlung mit ASS eingeleitet werden. Werde damit bis zur Abklärung durch einen Spezialisten gewartet, verstreiche wertvolle Zeit.
Therapie-Leitlinien zur Sekundärprophylaxe des ischämischen Insults
Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) haben im Jahr 2012 neue S3-Leitlinien zur Sekundärprophylaxe des ischämischen Insults erstellt und publiziert. Diese Leitlinien folgen den Prinzipien der Arbeitsgemeinschaft für wissenschaftlich-medizinische Fachgesellschaften (AWMF).
Wichtige Therapie-Empfehlungen:
- Thrombozytenfunktionshemmer: Acetylsalicylsäure (ASS) soll in der Sekundärprävention nach TIA oder ischämischem Insult zur Prävention vaskulärer Ereignisse gegeben werden.
- Patienten nach einem ischämischen Insult sollen ASS zur Sekundärprävention erhalten. Alternativ sollte die Kombination aus ASS und retardiertem Dipyridamol oder Clopidogrel zur Sekundärprävention verabreicht werden.
- Die Kombination von ASS mit Clopidogrel soll bei Patienten nach ischämischem Insult nicht zur langfristigen Sekundärprävention eingesetzt werden. Dies betrifft nicht Patienten nach ischämischem Insult, die eine zusätzliche Indikation wie akutes Koronarsyndrom oder koronare Stent-Implantationen haben.
- Die Sekundärprophylaxe mit ASS sollte innerhalb der ersten 48 Stunden nach klinischem Verdacht auf ischämischen Schlaganfall und nach Ausschluss eines hämorrhagischen Schlaganfalls begonnen werden.
- Es liegen keine ausreichenden Daten vor, welche die Durchführung eines Thrombozytenfunktionstests rechtfertigen.
- Eine Empfehlung zur Therapieeskalation bei wiederholtem Schlaganfall und TIA kann mangels Daten nicht gegeben werden. Die Ätiologie sollte erneut evaluiert werden.
- Patienten nach ischämischem Hirninfarkt sollten mit ASS (allein oder in Kombination mit verzögert frei gesetztem Dipyridamol oder Clopidogrel) behandelt werden. Keine der beiden letztgenannten Substanzen ist der jeweils anderen sicher überlegen.
- Patienten mit einer TIA oder einem ischämischen Hirninfarkt sollten mit einem Thrombozytenfunktionshemmer im Rahmen der Sekundärprävention behandelt werden, sofern keine Indikation zur Antikoagulation vorliegt.
- Aufgrund der hohen Komorbidität von Patienten mit Schlaganfällen und anderen kardiovaskulären Erkrankungen soll ein Absetzen der zur Sekundärprophylaxe verordneten Thrombozytenfunktionshemmer allenfalls nur in akuten und dringenden Ausnahmefällen erfolgen.
Weitere Aspekte der ASS-Prophylaxe
- Primärprävention: Eine langfristige, regelmäßige ASS-Einnahme profitieren Menschen, die bereits einen Herzinfarkt oder ischämischen (durch Durchblutungsstörungen) ausgelösten Schlaganfall in der Vergangenheit erlitten haben. Auch bei der koronaren Herzkrankheit mit fortschreitender Brustenge (instabiler Angina pectoris) verordnen Kardiologinnen und Kardiologen ASS - in der Regel in einer Dosierung von 100 mg einmal täglich.
- Risikoabschätzung: Personen ohne Herzinfarkt oder koronarer Herzerkrankung profitieren vermutlich von einer prophylaktischen ASS-Einnahme. Das gilt aber nur wenn ihr Risiko, in den nächsten zehn Jahren einen Herzinfarkt zu erleiden, über 20 Prozent liegt. Das Herzrisiko lässt sich anhand von speziellen Programmen zur Risikoabschätzung, dem PROCAM- oder CARRISMA-Score, ermitteln.
- Nebenwirkungen: Jedes Arzneimittel hat auch Nebenwirkungen - hier vor allem Blutungsrisiken. Wer keine Vorerkrankungen und kein erhöhtes Risiko hat, Blutgerinnsel zu entwickeln, sollte nicht vorbeugend zu ASS greifen. Denn damit erhöht sich die Gefahr eventueller Nebenwirkungen, die unter ASS auftreten können, bei einem vergleichsweise geringen Nutzen.
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