EinleitungNach einer Transitorischen Ischämischen Attacke (TIA) oder einem ischämischen Schlaganfall ist das Risiko für einen erneuten Schlaganfall deutlich erhöht. Daher ist die Sekundärprophylaxe, also die Vorbeugung eines erneuten Schlaganfalls, das wichtigste Therapieziel. Die medikamentöse Therapie richtet sich dabei nach den individuellen Risikofaktoren des Patienten.
Grundlagen der Schlaganfallprävention
Primär- und Sekundärprophylaxe
Die Primärprävention zielt darauf ab, die Entstehung von Erkrankungen wie Schlaganfall von vornherein zu verhindern. Die Sekundärprophylaxe hingegen setzt ein, nachdem bereits ein Ereignis wie eine TIA oder ein Schlaganfall aufgetreten ist. Sie basiert auf der Kenntnis der Ursachen und soll das Fortschreiten der Erkrankung oder das erneute Auftreten von Symptomen verhindern.
Medikamentöse Therapie: Ziele und Wirkstoffgruppen
Ziel der medikamentösen Therapie ist die Verhinderung der Entstehung von Blutgerinnseln, insbesondere im Rahmen von arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen oder bei Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern. Hierbei kommen verschiedene Medikamentengruppen zum Einsatz:
Thrombozytenaggregationshemmer: Diese Medikamente verhindern oder erschweren die Bildung von Blutgerinnseln, indem sie die Verklumpung der Blutplättchen (Thrombozyten) hemmen. Gängige Wirkstoffe sind Acetylsalicylsäure (ASS), Clopidogrel und Ticagrelor. In bestimmten Fällen kann eine zeitlich begrenzte Kombination von zwei Thrombozytenfunktionshemmern notwendig sein.
Antikoagulantien (Blutgerinnungshemmer): Antikoagulantien, umgangssprachlich auch "Blutverdünner" genannt, hemmen die Blutgerinnung und erschweren so die Bildung von Blutgerinnseln. Sie beeinflussen die Gerinnungsfaktoren im Blut und können für einen begrenzten Zeitraum oder als Dauertherapie verordnet werden. Zu den Wirkstoffen gehören Heparine, Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Marcumar) und die direkten oralen Antikoagulantien (DOAK), die heutzutage bevorzugt eingesetzt werden.
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Statine: Statine werden bei erhöhten Blutfettwerten verschrieben, um diese zu senken. Bei Patienten mit Schlaganfall und Hinweisen auf Atherosklerose ist eine intensive LDL-C-Senkung auf Werte <70 mg/dl einer moderaten Senkung unter 100 mg/dl überlegen.
Fibrate: Fibrate werden seltener als Statine eingesetzt, gelegentlich in Kombination mit einem Statin, um die Blutfettwerte zu verbessern. Vertreter sind Bezafibrat, Fenofibrat und Gemfibrozil.
Ezetimib: Ezetimib behindert die Aufnahme von Cholesterin im Dünndarm und wird als Einzelsubstanz oder in Kombination mit einem niedrig dosierten Statin eingesetzt, um erhöhte Cholesterinwerte im Blut zu senken.
Aktuelle Leitlinien zur medikamentösen Sekundärprophylaxe
Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) haben eine neue S2k-Leitlinie zur Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorischer ischämischer Attacke herausgegeben, die die bisherige S3-Leitlinie ablöst. Diese Leitlinie besteht aus zwei Teilen:
Teil 1: Plättchenhemmung und Antikoagulation sowie die Therapie von Hypercholesterinämie und Hypertonie zur Vermeidung von Folgeschlaganfällen.
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Teil 2: Weitere Risikofaktoren, darunter Lebensstil, Diabetes mellitus, Hormonersatztherapie und Schlafapnoe.
Empfehlungen der Leitlinie
Blutdrucksenkung: Der Blutdruck sollte nach einem Schlaganfall oder einer TIA langfristig unter 140/90 mm Hg gesenkt werden. Je nach Alter, Verträglichkeit der Medikamente und Vorerkrankungen kann eine Senkung auf systolisch 120 bis 130 mm Hg erwogen werden. Das Erreichen der Zielblutdruckwerte hat Priorität.
Cholesterinsenkung: Als Zielwert der cholesterinsenkenden Therapie gilt ein LDL-C-Wert von unter 70 mg/dl. Alternativ kann eine Reduktion um > 50 Prozent des Ausgangswerts erfolgen.
Thrombozytenaggregationshemmung: Zur Thrombozytenaggregationshemmung werden Acetylsalicylsäure (ASS), Clopidogrel und Ticagrelor empfohlen. Bei vertretbarem Blutungsrisiko ist eine frühe (innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn) und kurzzeitige doppelte Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Clopidogrel für 21 Tage oder alternativ ASS und Ticagrelor für 30 Tage möglich.
Orale Antikoagulation: Bei Patienten mit Vorhofflimmern sollte eine orale Antikoagulation mit DOAK oder Vitamin-K-Antagonisten erfolgen. NOAKs sollen zur Sekundärprävention eines ESUS (embolic stroke of undetermined source) nicht eingesetzt werden, es sei denn, es liegt eine ESUS-unabhängige Indikation zur oralen Antikoagulation vor.
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Bedeutung des Lebensstils
Die Leitlinie betont die Bedeutung des Lebensstils für die Schlaganfallprävention. Empfehlungen umfassen:
- Regelmäßige körperliche Aktivität
- Gesunde Ernährung: Regelmäßiger Verzehr von Obst und Gemüse oder eine mediterrane Diät. Reduktion des Salzkonsums.
- Verzicht auf Rauchen
- Reduktion des Alkoholkonsums
- Gute Blutzuckereinstellung bei Diabetes mellitus
- Behandlung einer Schlafapnoe
Adhärenz und Nutzen-Risiko-Abwägung
Die Medikamenten-Adhärenz, also die Therapietreue des Patienten, spielt eine entscheidende Rolle für den Erfolg der Behandlung. Studien zeigen, dass nur etwa 50 Prozent der verschriebenen Medikamente wie vorgeschrieben eingenommen werden. Eine Nutzen-Risiko-Abwägung sollte immer mit einem Arzt erfolgen, um die individuellen Vor- und Nachteile der Medikamenteneinnahme zu berücksichtigen.
Schlaganfallrezidive und deren Häufigkeit
Schlaganfallrezidive sind relativ häufig. Eine Analyse von Abrechnungsdaten ergab, dass das Risiko eines Folgeschlaganfalls nach einem ersten Schlaganfall bei 1,2 Prozent nach 30 Tagen, 3,4 Prozent nach 90 Tagen, 7,4 Prozent nach einem Jahr und 19,4 Prozent nach fünf Jahren liegt. Nach einer TIA ist das Schlaganfallrisiko vor allem in den Tagen unmittelbar nach der Attacke deutlich erhöht.
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