Die Diagnose von atypischen Parkinson-Syndromen (APS) erfordert eine sorgfältige Abgrenzung von der klassischen Parkinson-Krankheit (Morbus Parkinson). Atypische Parkinson-Syndrome sind seltene neurodegenerative Erkrankungen, die sich in Symptomatik, Verlauf, Pathogenese und therapeutischem Ansprechen auf Levodopa vom idiopathischen Parkinson-Syndrom (Morbus Parkinson) unterscheiden. Zu diesen Syndromen zählen die Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB), die Multisystematrophie (MSA), die progressive supranukleäre Blickparese (PSP) und die kortikobasale Degeneration (CBD).
Klinische Differenzierung und Diagnose
Die Diagnose wird vor allem klinisch gestellt, basierend auf den typischen Symptomen. Die Progressive supranukleäre Blickparese (PSP) verursacht früh Stürze, Augenbewegungsstörungen und zunehmende Steifheit. Atypische Parkinsonsyndrome sind selten und schwer von der klassischen Parkinson-Krankheit zu unterscheiden. Nachdem die klinische Untersuchung ein Parkinson-Syndrom (Bradykinese plus mindestens ein Merkmal aus Rigor und Tremor) gesichert hat, zielen die folgenden Schritte auf die Abgrenzung vom idiopathischen Parkinson-Syndrom (Morbus Parkinson) und der Zuordnung zu einer der existierenden Krankheitsentitäten.
Ausschlaggebend ist das Vorliegen einer Bewegungsarmut, d.h. Nachlassen der Spontanmotorik wie Gestik, eine Bewegungsverlangsamung bzw. kleinräumiger werdende Bewegungen, in der Fachsprache Brady-, Hypo- oder Akinese und zumindest eines folgender zwei weiterer Leitsymptome: Zittern (Tremor) und/oder erhöhte Muskelspannung (Rigor/Rigidität). Symptome wie Kreislaufschwindel, Stürze, Gleichgewichtsstörungen, abnorme Augenbewegungen, Muskelzuckungen und kognitive Beeinträchtigungen bei Beginn eines Parkinson-Syndroms gelten als Ausschlusskriterien für die Parkinson-Krankheit und sind damit diagnostisch richtungsweisend für ein atypisches Parkinson-Syndrom.
Die DLB lässt sich auf der Basis der Verteilung der Lewy-Körperchen autoptisch unterteilen in einen neokortikalen und einen limbischen Typ, es werden zusätzlich auch Typen mit vorwiegendem Befall des Hirnstamms, der Amygdala und des Bulbus olfactorius unterschieden. Bei der MSA unterscheidet man eine Parkinson-Variante (MSA-P) von einem zerebellären Subtyp (MSA-C), je nachdem, welche Symptome anfangs führend sind. Die klassische Form der PSP ist das Richardson-Syndrom (PSP-RS). Daneben existieren verschiedene andere Varianten. Die Variante PSP-Parkinsonismus (PSP-P) lässt sich klinisch anfangs nicht von einem idiopathischen Parkinson-Syndrom unterscheiden. Hinsichtlich der Varianten naPPS und PSPS ergeben sich phänotypische Überlappungen mit der PSP. Ein Parkinson-Syndrom ist für die Diagnose nicht obligat.
Bildgebende Verfahren zur Diagnosestellung
Um den Verdacht auf ein Parkinson-Syndrom zu erhärten, sollte jedoch zunächst eine I-123-Ioflupan-SPECT/CT durchgeführt werden. Geeignete Methoden sind die DaT-SPECT/CT mit Jod-123-Ioflupan, auch DatScan genannt, und die FDG-PET/CT unter Einsatz des radioaktiven Zuckers F-18-Fluorodesoxyglukose (FDG).
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DaT-SPECT/CT (DatScan)
Die DAT-SPECT (Dopamintransporter-Single-Photon-Emissionscomputertomographie) ist ein nuklearmedizinisches Bildgebungsverfahren zur Darstellung der Dopamintransporter im Striatum (Teil der Großhirnbasalganglien).
Für Parkinson-Syndrome ist es charakteristisch, dass die Oberfläche von Nervenzellen in bestimmten Hirnregionen weniger Dopamintransporte (DaT) aufweist. Dazu wird ein schwach radioaktives Medikament, I-123-Ioflupan (auch unter dem Handelsnamen DaTSCAN bekannt) in eine Armvene eingespritzt. Wir treffen alle Vorkehrungen, um die Strahlenbelastung dieser Untersuchung so gering wie möglich zu halten. Deswegen wird vorab ein Medikament (Irenat) gegeben, das die Jodaufnahme in die Schilddrüse vorübergehend blockiert. Die I-123-Ioflupan-SPECT/CT-Untersuchung wird von den meisten Medikamenten nicht beeinträchtigt, die typischerweise bei Parkinson-Erkrankungen eingenommen werden. Das teure Medikament I-123-Ioflupan wird eigens für die Untersuchung angefertigt und extra am Morgen des Untersuchungstags angeliefert Die Produktion benötigt einige Tage Vorlauf. Die Untersuchung ist eine reguläre Kassenleistung. Bitte planen Sie mindestens fünf Stunden (davon etwa 2,5 Stunden zum Abwarten der Verteilung des radioaktiven Medikamentes im Körper) für die I-123-Ioflupan-SPECT/CT-Untersuchung ein. Man nutzt die Untersuchung, um verschiedene Formen einer Parkinson-Erkrankung zu unterscheiden. Ein DatScan wird in der Diagnostik des krankhaften Tremors (Zittern) eingesetzt, z.B. zur Abgrenzung von organischen Störungen bei bestimmten Parkinsonsyndromen (z.B. Morbus Parkinson - im Volksmund auch Schüttellähmung genannt - oder MSA ) vom essentiellen Tremor. Bei einem normalen Ausfall der Untersuchung kann ein Parkinsonsyndrom zu etwa 97% ausgeschlossen werden. Bei einem krankhaften Ergebnis kann ggf. eine Szintigraphie mit IBZM angeschlossen werden zur Differenzierung eines M.
Während der Untersuchung von ca. 45 Minuten muß der Patient möglichst ruhig auf einer besonderen Untersuchungsliege verbringen. Darüber hinaus sollte am Untersuchungstag kein Kaffee oder schwarzer Tee getrunjen werden, ferner sollte jeglicher Tabakkonsum eingeschränkt werden. Einige Medikamente beeinflussen die Funktionen der untersuchten Nervenverbindungen. Fragen Sie daher vor der Untersuchung ihren Neurologen oder Nuklearmediziner, ob und welche Medikamente eventuell abgesetzt werden müssen. Eine strikte Kontraindikation stellt lediglich eine Schwangerschaft dar. Bei stillenden Müttern kann die Untersuchung grundsätzlich durchgeführt werden, sofern eine Stillpause von mindesten 4 Tagen eingehalten wird.
Bei dieser nuklearmedizinischen Untersuchung wird die Dichte von Dopamintransportern im Gehirn bestimmt. Diese sind bei allen neurodegenerativen Formen des Parkinson-Syndroms (z.B. Parkinson-Erkrankung, atypische Parkinson-Syndrome) vermindert.
FDG-PET/CT
Bei der PET/CT handelt es sich um eine hochmoderne Hybrid-Bildgebung, die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und Computertomographie (CT) in einer Untersuchung kombiniert. Das erlaubt die gleichzeitige Darstellung der Funktion und Struktur von Organen und Geweben.
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Wie läuft die Untersuchung ab? Bitte kommen Sie nüchtern zum vereinbarten Untersuchungstermin. Wir führen zunächst ein Aufklärungsgespräch mit Ihnen, bei dem Fragestellung, Ablauf und etwaige Risiken der Untersuchung erklärt werden. Der Untersuchung geht eine ca. 30-minütige Ruhezeit voraus. Danach wird das F-18-FDG über eine Vene eingespritzt. Es dauert erneut etwa 30 Minuten, bis sich der Traubenzucker verteilt hat. Allergische Reaktionen auf diese schwach radioaktive Substanz sind extrem selten. Um die mit der Untersuchung verbundene Strahlenbelastung zu vermindern, erfolgt bei der PET/CT-Untersuchung möglichst eine zusätzliche Flüssigkeitsgabe. Sollten Sie Probleme haben, den Urin zu halten, weisen Sie uns bitte vor der Untersuchung darauf hin. Die eigentliche Aufnahme der Bilder des Gehirns erfolgt liegend im PET/CT-Scanner und dauert etwa 20 Minuten. Im Gerät entsteht kein nennenswerter, unangenehmer Lärm. Das eingesetzte Radionuklid F-18 zerfällt mit einer Halbwertszeit von weniger als zwei Stunden. Dadurch baut sich die Radioaktivität schnell ab und Ihre Strahlenbelastung ist dadurch vergleichsweise gering. Unsere Abläufe sind auf den schnellen Zerfall der radioaktiven Arzneimittel abgestimmt. Um alle Patienten bedarfsgerecht versorgen zu können, muss unser Personal daher sehr zügig arbeiten. Das für die PET/CT-Untersuchung benötigte Medikament wird eigens für Ihre Untersuchung hergestellt. Dies bedarf einer gewissen Vorbereitungszeit.
Vor einer FDG-PET/CT-Untersuchung ist eine mindestens vierstündige Nüchternheit erforderlich. Idealerweise essen Sie nichts mehr ab dem Vorabend. Bitte verzichten Sie unbedingt auf Kaugummis, Bonbons und andere Süßigkeiten sowie kalorienhaltige Getränke. Wasser ohne Zusatzstoffe können Sie gerne zu sich nehmen, ebenso Ihre Medikamente. Bei Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) mit Insulinpflicht bitten wir vorab um Rücksprache, auch bei bekannten morgendlichen Nüchtern-Blutzuckerwerten über 150 mg/dl. Wir empfehlen, metallischen Schmuck und Piercings ebenso wie Wertgegenstände zuhause zu lassen. Bitte tragen Sie bequeme Kleidung mit möglichst wenig metallischen Applikationen wie Knöpfe, Nieten, Reißverschlüsse oder massive Gürtelschnallen, da sie die Qualität der Aufnahmen beeinträchtigen. Metallimplantate und Schrittmachersysteme sprechen nicht gegen eine PET/CT-Untersuchung. Vermeiden Sie ab dem Vortag der Untersuchung starke körperliche Anstrengungen wie den Besuch eines Fitness-Studios. Bitte planen Sie etwa 2 Stunden für die FDG-PET/CT-Untersuchung ein.
Bei dieser Form der Positronenemissionstomographie (PET) wird schwach radioaktiv markierter Traubenzucker (18F FDG) eingesetzt, um den Gehirnstoffwechsel darzustellen. In Bereichen, die von einem neurodegenerativen Prozess betroffen sind, ist oft schon früh der Zuckerstoffwechsel reduziert. Verschiedene Formen neurodegenerativer Erkrankungen können so voneinander abgegrenzt werden. Mittels spezieller MRT-Sequenzen (T2-gewichtet, T2*-gewichtetes Gradientenecho, suszeptibilitätsgewichtete Sequenzen) lassen sich Eisenablagerungen im Gehirn nachweisen. Im FDG-PET findet sich bei MSA im Vergleich zum M. Parkinson eine relativ niedrigere Anreicherung im Zerebellum, medialen Thalamus, posterioren Putamen, Nucleus caudatus, Hypothalamus, in limbischen Regionen und kaudalen sowie lateralen Anteilen des Frontallappens. Das 18FDG-PET zeigt einen Hypometabolismus im frontalen Kortex, im Kaudatus, im Mittelhirn und im Thalamus.
Weitere Diagnoseverfahren
- Kraniale Schnittbilddiagnostik: Dient dem Ausschluss von Differenzialdiagnosen (z.B. Normaldruckhydrozephalus, subkortikale Enzephalopathie, Morbus Wilson) und der Identifizierung typischer Atrophiemuster. Beim PSP-RS ist die Atrophie am stärksten im Mittelhirn, in Höhe des Tegmentums und den Pedunculi cerebellares superiores ausgeprägt.
- Neuropsychologische Testung: Bei DLB zur Abdeckung des vollen Spektrums möglicherweise betroffener kognitiver Domänen. Typisch sind eine besonders starke Beeinträchtigung von Funktionen der Aufmerksamkeit und Exekution und der Prozessierung visueller Reize im Vergleich zu Gedächtnis und sprachlichen Leistungen.
- Liquordiagnostik: Es existieren aktuell keine etablierten gesicherten Liquor- oder Serumbiomarker, mit der die Diagnose eines bestimmten atypischen Parkinson-Syndroms positiv zu stellen wäre. Das NfL-Protein (NfL: „neurofilament light chain“) ist bei allen atypischen Parkinsonsyndromen im Vergleich zu Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom erhöht, differenziert aber nicht zwischen den einzelnen atypischen Parkinsonsyndromen. Leichtketten-Neurofilament ist 2-5-fach erhöht im Vergleich zu Gesunden, Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom oder Demenz mit Lewy-Körperchen, können aber nicht zur Abgrenzung gegenüber einer MSA oder einer CBD verwendet werden.
- Apparative Quantifizierung von Augenbewegungen: Bei PSP zur Erfassung der Verlangsamung von Sakkadengeschwindigkeit oder Amplitude.
- MIBG-Szintigraphie: Bei dieser nuklearmedizinischen Untersuchung werden die Aufnahme und Speicherung von Katecholaminen in postganglionären kardialen Neuronen visualisiert. Diese Untersuchung kann durchgeführt werden, um differentialdiagnostisch insbesondere die MSA vom M. Parkinson abzugrenzen. Während die Szintigraphie bei Patienten mit einer MSA meistens einen normalen Befund zeigt, kann bei Patienten mit M.
- Kardiovaskuläre Funktionstests: Die Durchführung einer Kipptischuntersuchung hilft, bei Patienten mit Hinweisen auf eine autonome Dysregulation Art und Ausmaß der orthostatischen Hypotonie festzustellen.
Genetische Aspekte
Bei der DLB sind keine monogenetisch vererbten Formen bekannt. Bei einer sehr kleinen Gruppe von Familien mit DLB haben sich Assoziationen mit Risikoallelen einzelner Gene, z.B. dem Gen für die Glukozerebrosidase gefunden. Monogenetische Formen der atypischen Parkinson-Syndrome MSA und PSP sind extrem selten. Taumutationen können bei der wahrscheinlichen Form einer CBD vorliegen.
Differenzialdiagnosen
Es ist wichtig, die atypischen Parkinson-Syndrome von anderen Erkrankungen abzugrenzen, die ähnliche Symptome verursachen können. Dazu gehören:
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- Vaskuläres Parkinson-Syndrom
- Normaldruckhydrozephalus
- Essentieller Tremor
- Dopa-responsive Dystonie
Therapieansätze
Eine kausale pharmakologische Therapie existiert für keines der atypischen Parkinsonsyndrome. Bisher existieren zu keinem der atypischen Parkinsonsyndrome pharmakologische oder nicht pharmakologische kausale, d.h. verlaufsmodifizierende Therapieverfahren. Gegenwärtig werden in mehreren Studien biologische Therapien überprüft, die auf der molekularen Pathologie der Erkrankungen beruhen und auf die Elimination pathogener Proteinaggregate oder die Verhinderung von Aggregaten gerichtet sind. Nachdem die Diagnose eines der atypischen Parkinsonsyndrome gestellt ist, steht im Mittelpunkt der weiteren Therapie die bestmögliche Kontrolle der vielfä.
Es gibt sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Therapieoptionen für atypische Parkinson-Syndrome, welche das Ziel haben, Symptome zu lindern, den funktionellen Status zu halten und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Da diese Syndrome in der Regel kaum auf dopaminerge Therapien wie die klassische Parkinson-Krankheit ansprechen, erfordert die Behandlung einen individuelleren Ansatz als bei der Parkinson-Erkrankung, der speziell auf die einzelnen Symptome angepasst und ganzheitlich angelegt ist.
Medikamentös wird man beim Vorliegen der motorischen Zielsymptome immer Levodopa und zwar wenn möglich hochdosiert versuchen. Bei einigen wenigen Patienten kann das eine Besserung der motorischen Symptome bewirken. Bei sehr gutem Ansprechen sollte allerdings infrage gestellt werden, ob es sich wirklich um ein atypisches Parkinsonsyndrom oder nicht doch um eine klassische Parkinsonkrankheit handelt. Leider lässt die Wirkung selbst bei initialem Ansprechen häufig im Verlauf nach und die Dosis muss dann angepasst werden. Hohe Dosen verursachen bei einigen Patienten atypische Verkrampfungen im Gesicht- und Schlundbereich. Auch psychotische Symptome wie Verwirrtheit und Trugbilder können auftreten. Bei Absetzen von Levodopa ist zu beachten, dass die positive Wirkung erst nach drei Wochen des Absetzens nachlassen kann und genauso lange braucht, um sich aufzubauen. Bei Patienten mit Multisystematrophie (MSA) können Medikamente zur Behandlung der Kreislaufprobleme wie z.B. Midodrin helfen, den Blutdruck aufrechtzuerhalten. Harninkontinenz und Blasenprobleme lassen sich mit Medikamenten zur Kontrolle der Blasenfunktion behandeln. Da viele Patienten mit atypischen Parkinson-Syndromen depressive Verstimmungen oder Angstzustände entwickeln, können Antidepressiva hilfreich sein. Bei Lewy-Körper-Demenz (DLB) können Acetylcholinesterase-Hemmer wie Rivastigmin zur Behandlung von kognitiven Symptomen und Halluzinationen eingesetzt werden und sind dort gerade im Frühstadium oft sinnvoller als Levodopa. Es ist unbedingt zu berücksichtigen, dass Patienten mit Lewy-Körper-Krankheit auf Psychopharmaka wie Neuroleptika, aber auch Antidepressiva zur Behandlung von wahnhaften oder depressiven Symptomen höchst sensibel reagieren können. Bei ihnen muss eine sehr sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung solcher Medikamente vorgenommen werden. Für Dystonien („Muskelverkrampfungen“) z.B. bei kortikobasalen Syndromen kann die Injektion von Botulinumtoxin helfen. Das gilt auch für die Schwierigkeiten, die Augenlider offen zu halten, ein Problem, das bei MSA und PSP häufig auftritt.
Nicht-medikamentöse Therapien wie die Physiotherapie sollen Mobilität, Gleichgewicht und Kraft verbessern und das Risiko von Stürzen reduzieren. Die Ergotherapie unterstützt Patienten dabei, alltägliche Aktivitäten besser zu bewältigen und gibt Hilfsmittel oder Anpassungen für das häusliche Umfeld, um die Selbstständigkeit möglichst lange aufrechtzuerhalten. Die Logopädie (Sprachtherapie) kann helfen, die Sprachverständlichkeit zu verbessern und Schlucktechniken zu trainieren. Eine gesunde Ernährung kann helfen, bestimmte Symptome zu lindern (z.B. Verstopfung) und das allgemeine Wohlbefinden zu verbessern. Bei Schluckstörungen kann eine spezielle Kostanpassung erforderlich sein. Eine Urotherapie und Kontinenzberatung kann sehr wertvoll sein. Manche Patienten mit MSA erlernen erfolgreich mit Selbstkatheterismus die Blasenentleerungsstörung anzugehen.
Bedeutung der Früherkennung und spezialisierte Zentren
Gerade in der Frühphase der jeweiligen Erkrankungen kann es schwierig sein, die richtige Diagnose zu stellen, sowohl innerhalb der Gruppe der APS als auch in Abgrenzung zum M. Parkinson. Durch Unterstützung in der Diagnosestellung wollen wir dazu beitragen, Betroffene mit APS möglichst frühzeitig zu identifizieren und ihnen dadurch eine zielgerichtete Behandlung zu ermöglichen.
Parkinson-Fachkliniken, die die multimodale Komplexbehandlung Parkinson vollstationär oder tagesklinisch anbieten, haben eine besondere Bedeutung in der Versorgung. Sie sind spezialisiert auf eine ganzheitliche und multidisziplinäre Betreuung, die bei atypischen Parkinson-Syndromen besonders gefragt ist, durch Mitarbeitende der Neurologie und Innere Medizin, Physiotherapie, Logopädie, Ergo-, Urotherapie und Sozialdienst.
Selbsthilfe und Unterstützung
Selbsthilfegruppen für Parkinson und atypische Parkinson-Syndrome bieten die Möglichkeit zum Austausch mit anderen Betroffenen und Angehörigen, um Erfahrungen, Ratschläge und emotionale Unterstützung zu teilen. Im Web oder analog in vielen Regionen gibt es lokale Gruppen oder überregionale Initiativen, die regelmäßig Treffen und Veranstaltungen organisieren. Der Parkinson-Verbund, Deutsche Parkinson Vereinigung (dPV) und die Deutsche PSP-Gesellschaft e. V. sind Beispiele für Organisationen, die über die klassische Parkinson-Krankheit hinaus auch offen sind für Betroffene mit atypischen Parkinson-Syndromen.