Erregerbedingte Entzündungen des Gehirns, der Hirnhäute und der Nervenwurzeln können eine Vielzahl von neurologischen Symptomen verursachen, die von Kopfschmerzen bis hin zum Koma mit tödlichem Ausgang reichen können. Je nach Erreger und dessen Virulenz können die Beschwerden sehr schnell innerhalb von Stunden auftreten oder sich über Wochen bis Monate zu einer chronischen Symptomatik entwickeln. Neben bildgebenden Verfahren wie der Kernspintomographie werden in der Diagnostik vor allem serologische Untersuchungen und die Nervenwasseruntersuchung (Liquor) eingesetzt.
Einführung
Infektionen des zentralen Nervensystems (ZNS) sind zwar selten, aber schwerwiegend und potenziell lebensbedrohlich. Bei überlebenden Patienten sind sie häufig mit erheblichen, dauerhaften gesundheitlichen Einschränkungen verbunden. Diese Infektionen können durch verschiedene Erreger verursacht werden, darunter Bakterien, Viren, Pilze und Parasiten. Die vorliegende Übersicht bietet einen umfassenden Einblick in die wichtigsten bakteriellen Erreger, ihre klinischen Manifestationen, Diagnoseverfahren und Therapieansätze bei Infektionen des Gehirns.
Bakterielle Meningitis
Symptome, Diagnose und Therapie
Die bakterielle Meningitis ist eine akute Entzündung der Hirnhäute, die sich innerhalb weniger Stunden entwickelt. Typische Symptome sind Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit und hohes Fieber. Begleitend können Lärm- und Lichtempfindlichkeit auftreten. Bei Ausbreitung der Entzündung auf das Gehirn (Meningoenzephalitis) können Bewusstseinstrübungen, epileptische Anfälle und fokal-neurologische Ausfälle hinzukommen. Eine sofortige Klinikeinweisung zur raschen Diagnosestellung und Behandlung ist unerlässlich, um eine hohe Sterblichkeit zu vermeiden.
Typische Erreger der bakteriellen Meningitis sind Pneumokokken, Meningokokken, Listerien, Staphylokokken, Enterobakterien oder Hämophilus influenzae. Die Therapie besteht aus der Gabe von Antibiotika, Kortison und gegebenenfalls der Sanierung des Infektherdes. Es ist wichtig, dass die Antibiotikatherapie so schnell wie möglich begonnen wird, noch vor weiteren diagnostischen Maßnahmen wie Bildgebung des Schädels, Nervenwasserdiagnostik oder EEG.
Ursachen und Pathogenese
Bei einer bakteriellen Meningitis dringen Bakterien in den Liquor ein und infizieren die Pia mater, Arachnoidea und Dura mater. In der Regel sind alle drei Schichten der Hirnhaut entzündet. Die Bakterien können die Hirnhäute auf drei Wegen erreichen:
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- Hämatogene Streuung: Über den Blutweg, insbesondere über den Plexus choroideus. Bei Neugeborenen wird ein Viertel der Fälle durch hämatogene Streuung von Streptokokken der Gruppe B verursacht.
- Per continuitatem: Von Entzündungen im Nasen- und Rachenraum (z. B. Otitis und Sinusitis) oder nach offenen Verletzungen wie Schädel-Hirntrauma und Wirbelsäulenverletzungen, Cerebral-Shunt und Cochlea-Implantat oder nach verabreichten Medikamenten in den Liquorraum.
- Direkte Übertragung: Durch Tröpfcheninfektion (etwa 10 % der europäischen Bevölkerung sind Träger von Meningokokken im Nasen-Rachenraum).
Symptome bei verschiedenen Altersgruppen
Die Symptome einer Meningitis können je nach Alter variieren. Bei Kindern sind die Beschwerden in der Regel nicht so stark ausgeprägt und können unspezifisch sein, wie Reizbarkeit, Lethargie und Weinerlichkeit. Säuglinge und Kleinkinder zeigen oft ein spitzes, schrilles Schreien oder anhaltendes Wimmern sowie eine ausgeprägte Trinkschwäche. Weitere Symptome sind eine vorgewölbte Fontanelle, kalte Extremitäten, blasse Hautfarbe, Berührungsempfindlichkeit, Schlaffheit oder Opisthotonus, Atemprobleme, Hyperexzitabilität, Ödeme, aufgeblähtes Abdomen, Hypothermie, Ikterus und Hauterscheinungen wie Petechien.
Spezifische bakterielle Meningitiden
- Meningokokken-Meningitis: Verursacht durch Neisseria meningitidis. Häufig treten makulopapulöse Exantheme an Rumpf, unteren Extremitäten, Schleimhäuten und Konjunktiven auf. Typisch sind massenhaft rote oder lilafarbene Flecken (Purpura). In etwa einem Drittel der Fälle kommt es zu einer Sepsis.
- Tuberkulöse Meningitis: Verursacht durch Mycobacterium tuberculosis im Sekundärstadium einer Tuberkulose. Betrifft vor allem Jugendliche, Erwachsene und immungeschwächte Personen. Typisch sind Augenmuskellähmungen oder Lähmungen der Gesichtsmuskulatur.
- Eitrige Meningitis: Verursacht durch Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae. Die Symptomatik setzt akut ein mit hohem Fieber, schwerem Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen sowie Purpura und Petechien.
Diagnose
Die Diagnose der Meningitis basiert auf der Anamnese, dem klinischen Bild und den Ergebnissen von Blut- und Liquoranalysen. Im Blut finden sich entzündungstypische Veränderungen wie erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, Leukozytenzahl, C-reaktives Protein und Procalcitonin. Der Liquor wird mittels Lumbalpunktion untersucht. Beurteilt werden Zellzahl und Zelldifferenzierung, Proteingehalt, Grampräparat, Glucose und Laktat. Zudem wird eine Liquorkultur angelegt.
Liquorbefunde
Die Liquorbefunde variieren je nach Ursache der Meningitis. Bei bakterieller Meningitis ist die Flüssigkeit trüb bis eitrig, der Glucosegehalt erniedrigt, der Proteingehalt erhöht, der Laktatwert deutlich erhöht (> 3,5 mmol/l) und die Zellzahl erhöht (1.000 bis 6.000) mit massiver Granulozytose (Neutrophilie). Bei viraler Meningitis ist die Flüssigkeit klar, der Glucosegehalt normal, der Proteingehalt normal (evtl. leicht erhöht), der Laktatwert normal, die Zellzahl erhöht (10 bis 500) mit Lymphozytose.
Therapie
Die Therapie der bakteriellen Meningitis umfasst die intravenöse Gabe von Antibiotika und gegebenenfalls Kortison. Bei viral bedingten Gehirnhautentzündungen ist der Spontanverlauf häufig gutartig. In schwereren Fällen können auch antivirale Medikamente eingesetzt werden.
Antibiotikatherapie
Entscheidend ist der frühzeitige Beginn einer Antibiotikatherapie. Das Antibiotikum sollte gut die Blut-Liquor-Schranke überwinden können. Bei unbekanntem Erreger wird eine empirische Antibiotikatherapie in Abhängigkeit von Alter und prädisponierenden Faktoren schnellstmöglich begonnen. Diese besteht aus einem Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Cefotaxim oder Ceftriaxon) und dem gegen Listerien wirksamen Ampicillin. Nach erfolgter Erregerbestimmung kann eine spezifische Antibiotikatherapie erfolgen.
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Eine zusätzliche Behandlung mit Dexamethason ist bei erwachsenen Patienten mit klinischem Verdacht auf eine ambulant erworbene bakterielle Meningitis zu empfehlen.
Komplikationen und Prognose
Insbesondere bei bakteriellen Meningitiden kann es im Verlauf zu schweren Komplikationen kommen. Dazu gehören vaskulitisch bedingte Infarkte oder Blutungen, Hydrozephali und Hirnödem durch Liquorresorptionstörungen, venöse zerebrale Thrombosen oder entzündungsbedingte Schwellungen des Hirnparenchyms sowie bei Meningokokken das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom mit Verbrauchskoagulopathie und Nebennierenversagen.
Bleibt eine klinische Besserung innerhalb der ersten 2 Tage nach Beginn der Antibiotikatherapie aus, muss nach intrakraniellen Komplikationen oder einem persistierenden infektiösen Fokus gesucht werden.
Prävention
Gegen Meningokokken existiert eine Impfung, die nach den Empfehlungen des RKIs für die passenden Zielgruppen als Prophylaxe angeboten werden kann.
Enzephalitis
Symptome, Diagnose und Therapie
Bei einer Enzephalitis handelt es sich um eine Entzündung des Gehirngewebes. Sie wird in den meisten Fällen von Viren ausgelöst, aber auch Bakterien oder Pilze können dafür verantwortlich sein. Personen mit einem geschwächten Immunsystem sind tendenziell anfälliger für eine Infektion.
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Ursachen
Die häufigsten viralen Auslöser einer Enzephalitis sind:
- Epstein-Barr-Virus
- FSME-Virus
- Herpes-simplex-Virus
- West-Nil-Virus
- Varizella-Zoster-Virus
- SARS-CoV-2-Virus
- Influenzaviren
- Japanisches-Enzephalitis-Virus
In etwa 70 % der Fälle sind Viren die Ursache für eine Enzephalitis. Eine autoimmune Enzephalitis wird durch eine fehlerhafte Antwort des Immunsystems ausgelöst, bei der Autoantikörper gegen Nervenzellen gebildet werden.
Symptome
Die Beschwerden bei einer Enzephalitis hängen von den Ursachen, dem Schweregrad, der betroffenen Gehirnregion und der allgemeinen gesundheitlichen Verfassung ab. Folgende Symptome können auftreten:
- Kopfschmerzen
- Fieber
- Grippeähnliche Symptome
- Verwirrtheit
- Epileptische Anfälle
- Bewusstseinsstörungen
- Neurologische Symptome wie Lähmungen oder Sprachstörungen
- Denkstörungen
- Verhaltensänderungen
- Halluzinationen
Diagnose
Die Diagnose einer Enzephalitis umfasst ein ausführliches Anamnesegespräch, eine körperliche Untersuchung, eine Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) des Gehirns, eine Lumbalpunktion zur Untersuchung des Liquors, eine Blutprobe zur Bestimmung von bakteriellen Erregern und Entzündungsmarkern sowie ein EEG bei epileptischen Anfällen.
Therapie
Die Therapie der Enzephalitis richtet sich nach der Ursache. Bei bakteriellen Enzephalitiden werden Antibiotika eingesetzt, bei viralen Enzephalitiden antivirale Medikamente wie Aciclovir. Zusätzlich können supportive Maßnahmen wie die Behandlung von Fieber und Krampfanfällen erforderlich sein.
Neuroborreliose
Symptome, Diagnose und Therapie
Die Neuroborreliose ist eine Entzündung der Nervenwurzeln, der Hirnhäute, des Gehirns oder der Hirnnerven, die durch Borrelien verursacht wird. Diese Bakterien werden durch Zeckenstiche übertragen. Im Gegensatz zur FSME gibt es keine wirksame Impfung gegen Borreliose.
Symptome
Die akute Neuroborreliose äußert sich durch typische Symptome wie Nervenwurzelentzündung (Radikulitis, Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom) mit starken Schmerzen, Lähmungen und Sensibilitätsstörungen. Häufig ist der VII. Hirnnerv (N. facialis) betroffen, was zu einer akuten Gesichtslähmung führt. Seltener kommt es zu einer isolierten Entzündung der Hirnhäute oder des Gehirns.
Eine chronische Neuroborreliose ist selten und äußert sich typischerweise durch eine langsam zunehmende spastisch-ataktische Gangstörung in Verbindung mit Blasenstörungen.
Diagnose
Die Diagnose der Neuroborreliose wird anhand klinischer Befunde und einer Nervenwasseruntersuchung gestellt. Ein unauffälliger Liquorbefund schließt eine Neuroborreliose mit hoher Wahrscheinlichkeit aus. Bei der Interpretation von Borrelien-spezifischen Befunden in der Blutuntersuchung ist Vorsicht geboten, da ein positiver Borrelien-Titer ohne klinische Symptomatik lediglich den Kontakt des Immunsystems mit dem Erreger belegt, aber keine behandlungsbedürftige Erkrankung.
Therapie
Borrelien sind sensibel gegenüber Cephalosporinen, Penizillinen und Tetrazyklinen. Das gängigste Antibiotikum zur Therapie der Neuroborreliose ist Ceftriaxon (2 g/Tag i.v.).
Neuroinfektiologische Erkrankungen bei Immunschwäche
Diagnose und Therapie
Bei Patienten mit einer Immunschwäche ist das mögliche Erregerspektrum bei entzündlich-infektiösen neurologischen Erkrankungen deutlich breiter als bei sonst gesunden Personen. Zu dieser Gruppe gehören Patienten mit Krebserkrankungen, Chemotherapie, monoklonalen Antikörpern, angeborenen Immundefekten und HIV-positive Patienten.
Folgende Erreger werden bei dieser Patientengruppe zusätzlich zu den gängigen Erregern als Ursache einer Infektion des Nervensystems in Betracht gezogen: Pilze (z.B. Candida, Kryptokokken, Aspergillus), Protozoen (Toxoplasmose), Bakterien (Neurotuberkulose, Listerien, Strepto- und Staphylokokken) und Viren (HIV, JCV, humanes Herpesvirus 6, CMV, EBV).
Die initiale antibiotische Therapie erfolgt breit, orientiert sich an der Grunderkrankung des Patienten und wird schließlich resistenzgerecht an den detektierten Erreger angepasst.
Wurmerkrankungen des Gehirns
Symptome, Diagnose und Therapie
Selten kommt es zu einem Befall des Nervensystems durch Finnen (Wurmlarven) des Schweinebandwurmes (Taenia solium), des Hundebandwurmes (Echinococcus granulosus) oder des Fuchsbandwurmes (Echinococcus multilocularis). Die Symptome sind abhängig von der Lage der Zysten im Nervensystem. Die Diagnosestellung erfolgt mittels Kernspintomographie und dem direkten oder indirekten Nachweis des Erregers im Nervenwasser und Blut.
Autoimmunologische Prozesse
Autoimmunologische Prozesse können am Nervensystem Entzündungen hervorrufen, wenn der Organismus nicht in der Lage ist, bestimmte Strukturen als körpereigene zu erkennen. Das Immunsystem produziert dann Antikörper gegen Gewebestrukturen des eigenen Körpers, zum Beispiel gegen bestimmte Teile des Nervensystems. Häufige Krankheitsbilder durch erregerbedingte Infektionen des Gehirns sind die Neuborreliose und die Gürtelrose.